侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座

概述侵蝕性葡萄胎(invasivemole)指葡萄胎組織侵入子宮肌層引發(fā)組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后，含有惡性腫瘤行為，但惡性程度普通不高，多數(shù)僅造成局部侵犯。絨毛膜癌(choriocarcinoma)是一個繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏笞甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絨癌多數(shù)發(fā)生于生育期年紀(jì)，也有少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。其惡性程度極高。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第1頁病理侵蝕性葡萄胎大致檢驗可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也能夠沒有原發(fā)病灶。鏡下可見侵入基層水泡狀組織形態(tài)和葡萄胎相同，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并造成血管壁壞死、出血。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第2頁絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，但無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。鏡下特點為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和本身血管。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第3頁侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第4頁臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多位侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌。(1)陰道流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有連續(xù)陰道不規(guī)則流血，量多少不定，也可表現(xiàn)為一段時間正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血。(2)子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第5頁(3)卵巢黃素化囊腫：因為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分泌HCG連續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。(4)腹痛：普通無腹痛，當(dāng)子宮穿破漿膜層時可引發(fā)急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死感染也可引發(fā)腹痛及膿性白帶。(5)假孕癥狀：表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第6頁2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。(1)肺轉(zhuǎn)移：通常表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。當(dāng)肺轉(zhuǎn)移灶較小時也可無任何癥狀，僅靠胸部X線攝片或CT作出診療。(2)陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時引發(fā)不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。(3)肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)上腹部或肝區(qū)疼痛。若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第7頁侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第8頁(4)腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，為主要致死原因。腦轉(zhuǎn)移形成可分為3期，首先為瘤栓期，表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀如猝然跌倒、暫時性失語或失明等。繼而發(fā)展為腦瘤期，表現(xiàn)為頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐甚至昏迷。最終進(jìn)入腦疝期，壓迫生命中樞死亡。(5)其它轉(zhuǎn)移：包含脾、腎、膀胱、消化道等。癥狀視轉(zhuǎn)移部位而定。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第9頁侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第10頁診療1.臨床診療對于葡萄胎排空后一年以上發(fā)病者普通臨床診療為絨癌，六個月內(nèi)多診療為侵蝕性葡萄胎。臨床診療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤慣用輔助檢驗方法有：血β-HCG測定B型超聲檢驗：彩色多普勒超聲主要顯示豐富血流信號和低阻力型血流頻譜。X線胸片：診療肺轉(zhuǎn)移有價值。CT和磁共振檢驗：磁共振主要診療腦和盆腔病灶。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第11頁侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第12頁2.組織學(xué)診療：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中若見到絨毛或退化絨毛陰影，則診療為侵蝕性葡萄胎；若僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，診療為絨癌。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第13頁判別診療

葡萄胎侵蝕性絨毛膜癌胎盤部位滋胎盤部位胎盤葡萄胎養(yǎng)細(xì)胞腫瘤反應(yīng)

殘留先行妊娠無葡萄胎各種妊娠各種妊娠各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期無多在6個月內(nèi)常超出12個月多在1年內(nèi)無無絨毛有有無無無有，退化滋養(yǎng)細(xì)輕→重輕→重重，成團(tuán)中間型滋散在，不增生無胞增生養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度蛻膜層肌層肌層肌層淺肌層蛻膜層組織壞死無有有無無無轉(zhuǎn)移無有有少無無肝、腦無少較易少無無轉(zhuǎn)移HCG++++或——+或—侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第14頁臨床分期和預(yù)后評分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO，年)Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期全部其它轉(zhuǎn)移侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第15頁改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,年)評分0124年紀(jì)〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)－距前次妊娠時間＜44~＜77~＜13≥13治療前血HCG＜＜＜≥最大腫瘤直徑(cm)－3~＜5≥5－轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1~45~8＞先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第16頁治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔。制訂治療方案前，必須作出正確FIGO分期和對造血功效，肝腎功效及全身情況預(yù)計，以到達(dá)分層和個體化療。1.化療：一線化療藥有甲氨蝶呤（MTX),放線菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常選取單藥治療，II-III期選取聯(lián)合化療，IV期或耐藥者用強(qiáng)烈聯(lián)合化療。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第17頁（1）單一藥品化療藥品劑量，給藥路徑，療程療程間隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，連續(xù)5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日2周5-FU28-30mg/(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日2周VP-16200mg/(m2.d)口服，連續(xù)5日2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周CF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（二十四小時后用)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第18頁(2)聯(lián)合化療方案劑量，給藥路徑，療程日數(shù)療程間隔5-FU+KSM5-FU26-28mg/(kg.d),靜脈滴注8日3周KSM6ug/(kg.d),靜脈滴注8日ACMAct-D400ug靜脈滴注第1,4,7,10,13日4周CTX400mg靜脈滴注第2,5,8,11,14日MTX20mg靜脈滴注第3,6,9,12,15日

侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第19頁EMA-CO方案第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射MTX200mg/m2靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射四亞葉酸鈣（CF）15mg,肌肉注射（從靜脈注射MTX開始算起二十四小時給，每12小時1次，共2次）第3日四亞葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次第4日至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2,靜脈注射MTX600mg/m2,靜脈滴注侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第20頁(3)療效評判在每一療程結(jié)束后，每七天測定一次血B-HCG，結(jié)合婦檢，B超，胸片，CT等。每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血B-HCG下降最少一個對數(shù)成為有效。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第21頁（4）毒副反應(yīng)防治主要為骨髓抑制，其次為消化道反應(yīng)，肝功效損害，腎功效損害及脫發(fā)等。所