解讀醫(yī)療核心制度匯編

解讀醫(yī)療關鍵制度

解讀醫(yī)療核心制度匯編第1頁15項關鍵制度名稱首診負責制度三級醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度會診制度查對制度值班與交班制度疑難（危重）病例討論制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第2頁關鍵制度名稱術前病例討論制度死亡病例討論制度新技術、新項目準入制度手術分級制度病例書寫基本規(guī)范與管理制度分級護理制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第3頁執(zhí)行現行醫(yī)療制度現實意義深入規(guī)范診療行為不停提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人員自我保護落實關鍵制度統計是關鍵解讀醫(yī)療核心制度匯編第4頁醫(yī)療關鍵制度現行情況與關鍵點解讀解讀醫(yī)療核心制度匯編第5頁首診負責制度第一個接診患者科室為首診科室第一個接診患者醫(yī)師為首診醫(yī)師解讀醫(yī)療核心制度匯編第6頁首診醫(yī)師必須認真做好患者診療工作，并認真書寫病歷需請會診，要及時會診需住院，負責收住入院要求問詢病史、詳細查體、必要檢驗。解讀醫(yī)療核心制度匯編第7頁主動搶救急、危、重癥患者首診醫(yī)師有組織相關人員會診和決定收住科室等決定權急危重患者檢驗、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其它醫(yī)務人員要陪同，并做好隨時搶救準備急危重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接并做好交接統計解讀醫(yī)療核心制度匯編第8頁三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師依據病情改變隨時查房，每日最少兩次主治醫(yī)師查房，普通新入院病人，48小時內完成首次查房并做好統計;急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次主任（副主任）醫(yī)師查房，對新入院患者72小時內完成首次查房；日常查房每七天最少兩次解讀醫(yī)療核心制度匯編第9頁存在問題不能按要求及時查房（術后病人）查房統計缺對病情診療、判別診療分析，表達不出上級醫(yī)師技術水平一級醫(yī)師從頭到尾都是一個人書寫各項統計（沒有其它人查房統計）有即使有上級醫(yī)師查房標識但缺乏詳細內容，比如一個術后病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情改變。第2天主任查房：病情穩(wěn)定，注意嚴密觀察病情改變。主任醫(yī)師查房，住院醫(yī)師統計不及時缺乏對病史及體征補充，對診療修正、分析、治療意見統計不詳細。解讀醫(yī)療核心制度匯編第10頁危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者制訂應急預案要求各科分別定出各專業(yè)應急預案制訂急、危、重癥搶救技術規(guī)范。（各科制訂）日常一切搶救用具、藥品要處于應戰(zhàn)狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統一指揮，上級醫(yī)師要盡快抵達搶救現場解讀醫(yī)療核心制度匯編第11頁搶救中口頭醫(yī)囑，護士必須重述一遍，方可執(zhí)行。適時與患者家眷溝通，書面通知要及時簽字及時書寫搶救統計。因搶救而未能及時統計，搶救結束后6小時內如實補記，并加注明搶救結果，匯報醫(yī)務科。解讀醫(yī)療核心制度匯編第12頁存在問題搶救統計缺乏動態(tài)統計包含辦法不詳細（詳細用藥、液體不詳）解讀醫(yī)療核心制度匯編第13頁統計要求病情改變搶救起止時間詳細動態(tài)搶救辦法包含用藥計量、方法及效果參加搶救人員技術職稱及姓名由親自參加搶救人員書寫結果報醫(yī)務科解讀醫(yī)療核心制度匯編第14頁會診制度

門診會診：首診醫(yī)師認真書寫門診病例由年資較高醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診，被邀科室醫(yī)師認真填寫會診意見。急診會診：電話邀請或標有“急”字會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內抵達申請科室。解讀醫(yī)療核心制度匯編第15頁院內會診：被邀科室收到會診單二十四小時內派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間普通由值班醫(yī)師當班完成院外會診：按衛(wèi)生部相關要求執(zhí)行。醫(yī)務科要做好每次院外會診登記解讀醫(yī)療核心制度匯編第16頁查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對執(zhí)行醫(yī)囑時，要三查四對使用藥品時要查對給藥前要查對手術、輸血時要查對醫(yī)級科室要制訂本科室查對制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第17頁值班與交班制度值班醫(yī)師必須是有職業(yè)資格并在本單位注冊本專業(yè)醫(yī)師一、二線值班醫(yī)師實施坐班制不得擅離職守。要求值班醫(yī)師應處于應戰(zhàn)狀態(tài)，保持聯絡電話通暢；及時書寫接診病人病歷及處理統計；認真填寫交班統計。對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，雙簽字重大問題，及時匯報科主任或醫(yī)務科，夜間匯報總值班。解讀醫(yī)療核心制度匯編第18頁存在問題危重病人交接班統計不全（僅些詳間病歷）。ICU缺危重病人交接班統計制度）解讀醫(yī)療核心制度匯編第19頁統計要求患者普通情況病情危重主要表現包含神志，生命體征等當班所給與處置及效果交班時主要病情下班需要連續(xù)性治療解讀醫(yī)療核心制度匯編第20頁疑難（危重）病例討論制度

凡確診困難，療效不確切，病情危重患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復雜，包括多個學科，全院討論。討論統計內容：時間、地點、主持人、參加人員解讀醫(yī)療核心制度匯編第21頁經治醫(yī)師匯報病歷討論目標討論意見（每人講話統計）結論或主持人意見解讀醫(yī)療核心制度匯編第22頁術前病歷討論中等以上手術都應進行術前病例討論。尤其是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術、特殊手術均必須討論。包含一類手術但年紀大、體質差、基礎病較多、報醫(yī)務科審批也必須討論。解讀醫(yī)療核心制度匯編第23頁討論統計內容：時間、地點、主持人、參加人員明確診療手術指征（包含此次手術理由）手術準備情況（包含患者精神狀態(tài)、通知、簽字是否完善）手術方案（詳細方案）解讀醫(yī)療核心制度匯編第24頁麻醉、術中、術后可能發(fā)生問題及防范辦法。術后主要治療、護理辦法術中用血選擇圍手術期抗菌素選擇解讀醫(yī)療核心制度匯編第25頁死亡病例討論制度凡住院死亡包含入院不足二十四小時死亡和已經住院，但未來及辦好住院手續(xù)死亡者都必須要組織討論。普通在死亡后一周內討論，特殊情況二十四小時內討論。尸檢病例、待病理匯報發(fā)出后一周后討論解讀醫(yī)療核心制度匯編第26頁討論統計內容：時間、地點、主持人、參加人病歷匯報個人講話統計，重點是診療、治療及搶救過程、死亡原因、最終診療、經驗教訓。小結解讀醫(yī)療核心制度匯編第27頁新技術、新項目準入制度必須符合相關法律、、法規(guī)、倫理道德不能開展安全性、有效性未經臨床實踐技術項目要與科室專業(yè)技術水平相當不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目解讀醫(yī)療核心制度匯編第28頁審批程序：科室論證匯報與申請表——醫(yī)務科審核——院教授委員會論證并統計——院領導審簽——醫(yī)務科立案——通知科室開展解讀醫(yī)療核心制度匯編第29頁開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并作好監(jiān)管統計，及時降低風險成本科室定時總結評價及時統計新技術、新項目馬上終止情況尊重患者知情權、選擇權解讀醫(yī)療核心制度匯編第30頁手術分級管理

醫(yī)師分級：住院醫(yī)師（高年資、低年資）；主治醫(yī)師（高年資、低年資）；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師手術分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術目錄，交醫(yī)務科審批立案。手術類型要與醫(yī)師級別相符合解讀醫(yī)療核心制度匯編第31頁重大手術、特殊手術審批制度凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論——填寫（重大手術、特殊手術審批表）——醫(yī)務科審核——主管院長或院長審批——施行手術。急診搶救手術電話匯報科主任、醫(yī)務科或主管院長。手術結果匯報醫(yī)務科解讀醫(yī)療核心制度匯編第32頁分級護理制度解讀醫(yī)療核心制度匯編第33頁臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥《臨床輸血申請單》由主治醫(yī)師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報醫(yī)務科審批。推行通知手續(xù)，并在《輸血治療同意書》上簽字。急診不能簽字者報醫(yī)務科并在病歷中統計。輸血前檢驗血型、凝血系列、免疫系列。解讀醫(yī)療核心制度匯編第34頁急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴格執(zhí)行《臨床書寫技術規(guī)范》輸血四單必須入病歷一次備血量大于毫升要報批科室建立輸血登記本取回血后要交接解讀醫(yī)療核心制度匯編第35頁麻醉安全管理麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術操作規(guī)范）麻醉意外處理預案麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度訪視與隨訪統計入病歷手術病人交接制度，并做好交班統計開展麻醉討論解讀醫(yī)療核心制度匯編第36頁醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通內容（一）醫(yī)療、護理、搶救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝經過程中，醫(yī)護人員主要應向病人及家眷介紹所患疾病診療情況、主要治療伎倆、主要檢驗目標及結果，病情轉歸及其預后，一些治療可能引發(fā)嚴重后果、藥品不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范辦法，醫(yī)藥費用清單等內容。并聽取病人及其家眷意見和提議，回答其所要了解問題（二）“醫(yī)患溝通”三個層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家眷進行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包含科主任）和責任護士（包含護士長）直接與患者和家眷進行正式溝通。3.是帶有共性多發(fā)病、常見病，由護士長及相關醫(yī)生、護士一起召集病人或家眷開會，集中進行溝通。解讀醫(yī)療核心制度匯編第37頁二、醫(yī)患溝通主要形式和要求1.床旁首次溝通：普通疾病，要求主管醫(yī)師查房結束時，及時將病情、初步診療、治療方案，以及深入診治檢驗方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并撫慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理統計上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病診療情況、主要治療伎倆、主要檢驗目標及結果，一些治療可能引發(fā)嚴重后果、藥品不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范辦法及費用等內容進行經常性溝通，并將溝通內容記載在病程統計、護理統計上。3.集中溝通：對帶有共性常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家眷，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現情況等進行溝通，回答病人及家眷提問。最少每個月一次，并統計在工休座談統計本上。4.出院防視溝通：對已出院病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門造訪方式進行溝通，并作好統計在出院訪視統計中。解讀醫(yī)療核心制度匯編第38頁三、醫(yī)患溝通技巧與方法（一）基本要求

尊重、誠信、同情、耐心1.一個技巧

傾聽——請多聽病人或家眷說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家眷說幾句，2.二個掌握

掌握病情、治療情況和檢驗結果；掌握醫(yī)療費用使用情況。3.三個留心

留心對方情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通感受；留心對方對病情認知程度和對交流期望值；留心本身情緒反應，學會自我控制。4.四個防止

防止強求對方及時接收事實；防止使用易剌激對方情緒詞語和語氣；防止過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；防止刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。解讀醫(yī)療核心制度匯編第39頁（二）溝通方法1.預防為主溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)覺可能出現問題苗頭，并把這類作為重點溝通對象，針對性進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當日值班中發(fā)覺不滿意苗頭作為常規(guī)內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有放矢作好溝通工作。并統計在晨會統計本中。2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家眷溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或一些特殊檢驗、治療患者可用書面溝通。4.先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病解釋不必定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5.協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫(yī)師對家眷進行解釋，以防止各自解釋矛盾對家眷產生不信任和疑慮心理。解讀醫(yī)療核心制度匯編第40頁四、“醫(yī)患溝通制”制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質量管理體系，醫(yī)務部、護理部、質量考評辦將定時每個月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”統計情況，還將不定時進行督查，了解醫(yī)患溝通實施情況，聽取病人意見。并由考評辦通報實施效果，并加以評價，提出改進辦法或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患