心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

心力衰竭心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第1頁(yè)定義心臟生理功效：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)動(dòng)力。心力衰竭（heartfailure)：是指在各種致病原因作用下，心臟收縮和（或）舒張功效發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)臨床綜合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功效不全（cardiacdysfunction)心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第2頁(yè)病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第3頁(yè)誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神擔(dān)心、體力過(guò)勞補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥品治療不妥合并其它疾病：貧血、甲亢心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第4頁(yè)病理生理一、代償機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功效曲線(xiàn)心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第5頁(yè)病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）

血管加壓素緩激肽心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第6頁(yè)病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第7頁(yè)心力衰竭類(lèi)型一、按心衰部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第8頁(yè)心力衰竭分級(jí)一、NYHA分級(jí)（1928）：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)二、AHA（1994）：依據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線(xiàn)、UCG客觀評(píng)定：A、B、C、D心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第9頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功效分級(jí)NYHAⅠ：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)普通活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAⅡ：體力活動(dòng)輕度受限，平時(shí)普通活動(dòng)可引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛NYHAⅢ：體力活動(dòng)顯著受限，低于平時(shí)普通活動(dòng)可引起上述癥狀NYHAⅣ：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第10頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)年心力衰竭分期

強(qiáng)調(diào)心力衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并將之分ABCD四個(gè)期。前兩期(A和B期)不是心衰,而是要使臨床醫(yī)生早期認(rèn)識(shí)到有發(fā)生心力衰竭危險(xiǎn)病人。這兩期病人定義為有明確發(fā)生心力衰竭危險(xiǎn)原因病人

,比如有冠心病、高血壓、糖尿病而無(wú)左心室功效受損、心肌肥厚及各房室腔幾何構(gòu)型改變者稱(chēng)為A期，而無(wú)心衰癥狀但有左室肥厚功效受損證據(jù)病人稱(chēng)為B期心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第11頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)年心力衰竭分期C期:現(xiàn)在或過(guò)去曾有過(guò)心衰癥狀且有器質(zhì)性心臟疾病病人。D期:癥狀重復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心衰，可采取更主動(dòng)更特異一些治療辦法包含機(jī)械性輔助循環(huán)，易化液體排出，連續(xù)正性肌力藥品輸注，心臟移植及其它新試驗(yàn)性外科手術(shù)，或臨終關(guān)心治療。心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第12頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)年心力衰竭分期這種分期法使我們認(rèn)識(shí)到在心衰發(fā)生前即有一定危險(xiǎn)原因及結(jié)構(gòu)改變發(fā)生，在左室功效異常及癥狀出現(xiàn)之前早期認(rèn)識(shí)并處理這些原因可降低心力衰竭發(fā)病率及病死率。這種分期法是對(duì)NYHA分級(jí)法補(bǔ)充而不是要替換之。心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第13頁(yè)紐約心臟學(xué)會(huì)年心力衰竭分期NYHA分級(jí)能夠在短時(shí)間內(nèi)屢次改變。不一樣分級(jí)病人在治療上并無(wú)顯著不一樣。依照新分期方法，病人只可能由某一個(gè)分期向前進(jìn)展到下一個(gè)分期或保持在某一個(gè)分期，除非是經(jīng)過(guò)治療延緩或阻止了疾病進(jìn)程，其分期逆轉(zhuǎn)是不可能。比如，一個(gè)發(fā)生了臨床心衰癥狀C期心衰NYHA分級(jí)能夠有很大改變(因?yàn)榧膊∵M(jìn)展或?qū)χ委煼磻?yīng))，但卻絕不可能返回到B期(從未有心衰)，而對(duì)于C期心衰全部推薦治療都是適當(dāng)，既使是處于NYHAⅠ級(jí).

心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第14頁(yè)6分鐘步行距離<150m重度150——425m中度426——550m輕度心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第15頁(yè)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、心輸出量降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲憊、頭昏、心慌4、少尿及腎功效損害癥狀心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第16頁(yè)左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第17頁(yè)右心衰竭臨床表現(xiàn)以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主一、癥狀1、消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫：部位、特點(diǎn)2、頸靜脈征：搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性3、肝大4、心臟體征心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第18頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、X線(xiàn)檢驗(yàn)心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線(xiàn)肺泡水腫：肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合影心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第19頁(yè)心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第20頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功效：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功效：E/A>1.2心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第21頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)三、核素心血池顯影、導(dǎo)管心室造影四、心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無(wú)氧閾值：Nor>14五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第22頁(yè)診療與判別診療一、診療：病因、病史、癥狀、體征、客觀檢驗(yàn)二、判別診療：支氣管哮喘與心源性哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化：沒(méi)有上腔靜脈回流受阻體征心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第23頁(yè)治療一、治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2、提升運(yùn)動(dòng)耐量、改進(jìn)生活質(zhì)量3、阻止或延緩心室重塑預(yù)防心肌損害深入加重4、降低死亡率心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第24頁(yè)二、治療方法（一）病因治療

1.基本病因治療

2.消除誘因（二）普通治療1.休息

2.控制鈉鹽攝入心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第25頁(yè)4.?受體阻滯劑

5.

醛固酮受體拮抗劑

下一張（三）藥品治療

1.利尿劑

2.

ACEI和ARB3.正性肌力藥心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第26頁(yè)慣用利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪袢利尿劑：呋塞米（速尿）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利副作用：電解質(zhì)紊亂

返回心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第27頁(yè)ACEI和ARB作用機(jī)制：抑制RAS系統(tǒng)改進(jìn)和延緩心室重塑、抑制緩激肽降解慣用藥品：卡托普利、培哚普利、苯那普利禁忌癥：無(wú)尿性腎功效衰竭、妊娠哺乳婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐過(guò)高（>225umol/L）、高血鉀副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功效下降、血管神經(jīng)性水腫

返回心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第28頁(yè)正性肌力藥A、洋地黃類(lèi)藥品：地高辛、西地蘭、毒K藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS中毒處理：快速心律失常－－補(bǔ)鉀、Ib類(lèi)遲緩心律失常－－atropineB、非洋地黃類(lèi)藥品腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)50

g/kgIV,0.5

g/(kg.min)ivdrip返回心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第29頁(yè)?受體阻滯劑當(dāng)前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)beta受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛病情穩(wěn)定后，小劑量起始，逐步加量，長(zhǎng)久維持癥狀改進(jìn)常在用藥后2－3個(gè)月禁忌證：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯

返回心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第30頁(yè)醛固酮受體拮抗劑適合NYHAIV級(jí)患者小劑量維持男性乳房發(fā)育高血鉀

返回心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第31頁(yè)血管擴(kuò)張劑和鈣通道阻滯劑地位血管擴(kuò)張劑：短期應(yīng)用，緩解癥狀，長(zhǎng)久應(yīng)用增加死亡率鈣通道阻滯劑：短效制劑增加死亡率，氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等長(zhǎng)久有效藥品不增加死亡率，可用于有高血壓慢性心力衰竭患者心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第32頁(yè)心力衰竭當(dāng)代治療改進(jìn)癥狀利尿劑地高辛ACEI/ARB口服硝酸酯+肼苯噠嗪提升生存率ACEI/ARB受體阻滯劑螺內(nèi)酯心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第33頁(yè)傳統(tǒng)心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主新“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——β受體阻滯劑——利尿劑、醛固酮受體拮抗劑——有時(shí)加用地高辛心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第34頁(yè)新標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：Ⅰ級(jí)：ACEIⅡ級(jí)：ACEI,利尿劑,受體阻滯劑，用或不用地高辛Ⅲ級(jí)：ACEI,利尿劑,受體阻滯劑，地高辛Ⅳ級(jí)：ACEI,利尿劑,醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第35頁(yè)美國(guó)心力衰竭治療指南1.預(yù)防為主：A期：控制血壓、治療糖尿病和代謝綜合征、治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、控制心臟損傷B期：有心肌梗死者、有高血壓伴心肌肥厚者、嚴(yán)重瓣膜病者、LVEF減低但無(wú)癥狀者處理（詳細(xì)辦法參見(jiàn)指南）心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第36頁(yè)美國(guó)心力衰竭治療指南2.規(guī)范化治療C期：猝死預(yù)防、ICD和抗心律失常藥品，心臟再同時(shí)治療CRTD期：靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥品、正性肌力藥品、心臟輔助裝置、心臟移植心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第37頁(yè)特殊類(lèi)型心衰治療一、舒張性心力衰竭治療1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀顯著者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥品心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第38頁(yè)特殊類(lèi)型心衰治療二、頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀連續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在(1)重新估價(jià)原有心臟病診療(2)深入分析改變了心臟生理機(jī)制(3)明確有沒(méi)有使心力衰竭連續(xù)心外原因(4)分析既往治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第39頁(yè)心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭診療（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀和體征無(wú)液體潴留癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)久維持）ACE抑制劑（NYHAI、II、III、IV級(jí)）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級(jí)）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級(jí)）心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第40頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

心臟解剖和功效突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)瓣膜穿孔、腱索斷裂3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快急性心力衰竭心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第41頁(yè)心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲透到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第42頁(yè)臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時(shí)可有紫紺交感神經(jīng)興奮：情緒擔(dān)心、焦慮、大汗，面色蒼白心源性休克：發(fā)紺、四肢濕冷、末梢充盈不良。經(jīng)典特征為起初血壓升高，脈搏快而有力，20-30分鐘后血壓下降，脈細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡。部分表現(xiàn)為心跳猝停。心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第43頁(yè)治療1、體位2、吸氧3、嗎啡4、快速利尿5、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力藥：洋地黃、非洋地黃7、氨茶堿8、癥狀緩建后處理病因和誘因心力衰竭教學(xué)培訓(xùn)第44頁(yè)（一）普通治療體位：坐位，雙腿下垂氧療

SaA295-98%鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)通氣（CPAP和