心律失常專題知識講座

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成：分別為：竇房結(jié)---結(jié)間束---房室結(jié)---希氏束---左、右束支---普肯野纖維網(wǎng)等幾部分心律失常專題知識講座第1頁

電生理基礎(chǔ)：（一）自律性（二）興奮性（三）傳導(dǎo)性心律失常專題知識講座第2頁心律失常心臟激動來自竇房結(jié)以外部位，或者是激動傳導(dǎo)不依照正常次序進(jìn)行，以及在激動傳導(dǎo)途中有些部位傳導(dǎo)發(fā)生異常，都將產(chǎn)生心律失常。心律失常專題知識講座第3頁心律失常分類激動起源異常

1.竇性心律失常竇性心動過速、過緩、不齊、停搏2.異位心律：⑴被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；⑵主動性：早搏（房性、房室交界性、室性）、陣發(fā)性與非陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）、撲動與顫動（心房、心室）

心律失常專題知識講座第4頁激動傳導(dǎo)異常1.生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)2.病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）、室內(nèi)阻滯（左右束支阻滯、左束支分支阻滯）、意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)等）3.傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征心律失常專題知識講座第5頁竇性心律失常心律失常專題知識講座第6頁竇性心律心電圖特點(diǎn)1.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。（說明激動起源竇房結(jié)）2.P-R間期≥0.12s（說明激動經(jīng)過房室結(jié)下傳）3.頻率：60~100次／分之間心律失常專題知識講座第7頁竇性心動過速1.臨床特點(diǎn)：

主要是交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)張力降低所致

2.心電圖特點(diǎn)：符合竇性心律特點(diǎn)，頻率＞100次／分（多在100~160次/分）心律失常專題知識講座第8頁竇性心動過緩1.臨床特點(diǎn)：

迷走神經(jīng)張力增高，竇房結(jié)受抑制2.心電圖特點(diǎn)：符合竇性心律特點(diǎn)，頻率＜60次／分心律失常專題知識講座第9頁竇性心律不齊1.臨床特點(diǎn)：2.心電圖特點(diǎn)：竇性心律節(jié)律不規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)R-R間期相差＞0.12秒。心律失常專題知識講座第10頁竇性停搏臨床特點(diǎn)：迷走神經(jīng)張力顯著增高或竇房結(jié)本身原因

心電圖特點(diǎn)：①出現(xiàn)一次比正常竇性P-P間期顯著延長間歇，其中沒有竇性P波。②長P-P間期不是基本竇性周期整數(shù)倍心律失常專題知識講座第11頁（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床特點(diǎn)：心電圖表現(xiàn)：1.連續(xù)竇性心動過緩，心率＜50次／分，并非由藥品引發(fā)2.竇性停搏與竇房阻滯3.心動過緩-過速綜合征（慢-快綜合征）4.雙結(jié)病變心律失常專題知識講座第12頁期前收縮（過早搏動）竇房結(jié)以外異位激動點(diǎn)提前發(fā)出異位激動引發(fā)心室搏動，為最常見心律失常。90%均可見偶發(fā)早搏。早搏是否引發(fā)癥狀則是依據(jù)早搏頻率和病人敏感程度而定。早搏是因?yàn)樾呐K異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動所引發(fā)。心律失常專題知識講座第13頁室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：

1.提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒，其前無對應(yīng)P波

2.室早T波方向與QRS主波方向相反

3.室早通常有完全性代償間歇心律失常專題知識講座第14頁（一）房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：1.提前出現(xiàn)變形P`波，形態(tài)與竇性P波不一樣，P`-R間期≥0.12秒2.QRS波群普通不變形3.房早形成不完全代性償間歇心律失常專題知識講座第15頁特殊情況：

1.房性早搏未下傳2.房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心律失常專題知識講座第16頁（二）房室交界性期前收縮

心電圖特點(diǎn)：

1.有提前出現(xiàn)QRS波群和逆行P`波，QRS形狀與竇性下傳基本相同。逆行P`波在QRS之前、之中或之后。（P`-R＜0.12s)（R-P`<0.20s）

2.有完全性代償間歇心律失常專題知識講座第17頁早搏共同特點(diǎn)提前出現(xiàn)一次搏動心律失常專題知識講座第18頁（一）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）包含：房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）心律失常專題知識講座第19頁陣發(fā)性室上性心動過速心電圖表現(xiàn)：1.可見連續(xù)而快速出現(xiàn)三個或三個以上QRS波群，形態(tài)基本正常，頻率160~250次／分2.節(jié)律整齊心律失常專題知識講座第20頁陣發(fā)性室性心動過速1.病因：各種器質(zhì)性心臟病2.臨床表現(xiàn)：3.心電圖表現(xiàn)：①連續(xù)而快速出現(xiàn)三個或三個以上寬大畸形QRS波群，其時限常＞0.12s②頻率150~200次／分，節(jié)律可略不齊③（受到復(fù)極影響）可有繼發(fā)性ST-T改變④普通沒有P波，如能發(fā)覺P波，則P波與QRS波群無關(guān)，且P波頻率比QRS頻率顯著遲緩心律失常專題知識講座第21頁（一）心房撲動心電圖：1.P波消失，代以連續(xù)鋸齒樣，大小一致，頻率規(guī)律房撲（F）波，頻率250~350次／分2.QRS波群形態(tài)和時限正常3.房室傳導(dǎo)百分比大多為2:1或4:1，心室率較規(guī)則心律失常專題知識講座第22頁（二）心房顫動心電圖：1.P波消失，出現(xiàn)大小不一樣、形態(tài)各異且間隔不等心房顫動波（f）波，頻率350~600次／分2.心室率絕對不規(guī)則，R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)普通正常心律失常專題知識講座第23頁（三）心室撲動與顫動心電圖：1.心室撲動：P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則，振幅較大室撲波，頻率在200~250次／分。2.心室顫動：P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速出現(xiàn)大小不等，極不規(guī)則室顫波，頻率達(dá)200~500次／分心律失常專題知識講座第24頁臨終前心電圖心律失常專題知識講座第25頁心臟傳導(dǎo)阻滯1.沖動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位均可發(fā)生障礙（阻滯）2.依據(jù)發(fā)生部位分為：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)（束支）傳導(dǎo)阻滯按阻滯程度分為：一度、二度、三度依據(jù)阻滯改變分為：永久性、暫時性、交替性和漸進(jìn)性心律失常專題知識講座第26頁竇房傳導(dǎo)阻滯二度竇房阻滯心電圖：1.莫氏Ⅰ型：P-P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長P-P間期，且長P-P＜2倍短P-P間期2.莫氏Ⅱ型：規(guī)律P-P間期中突然出現(xiàn)一個長間歇，長間歇＝竇性周期整倍數(shù)心律失常專題知識講座第27頁房室傳導(dǎo)阻滯1.病因：與迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)，其它病變有：急性心梗、冠脈痙攣、病毒性心肌炎、先心、高血壓等2.臨床表現(xiàn)：第一度通常無癥狀；第二度可引發(fā)心悸與心室漏搏；第三度癥狀取決于心室率快慢與伴隨病變心律失常專題知識講座第28頁房室傳導(dǎo)阻滯心律失常專題知識講座第29頁P(yáng)-R間期顯著延長，P-R間期≥0.21s每個P波后都有由它下傳QRS波群一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：心律失常專題知識講座第30頁二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：①P波規(guī)律出現(xiàn)②P-R呈進(jìn)行性延長，直至P波后QRS波群漏搏一次，脫漏后第一個P-R重新縮短，以后又逐步延長，這種傳導(dǎo)延遲遞增現(xiàn)象稱為文氏現(xiàn)象心律失常專題知識講座第31頁心律失常專題知識講座第32頁P(yáng)-R間期恒定，部分P波后無QRS波出現(xiàn)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心律失常專題知識講座第33頁三度房室傳導(dǎo)阻滯：房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期極度延長，全部心房激動都不能下傳心室心律失常專題知識講座第34頁3.三度房室傳導(dǎo)阻滯：房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期極度延長，全部心房激動都不能下傳心室⑴完全性房室脫節(jié)，心房與心室各自保持固有節(jié)律⑵心房率＞心室率⑶心室起搏點(diǎn)位于房室束分支以上，QRS波群形態(tài)正常，心室率＞40次／分；心室起搏點(diǎn)位于房室束分支以下，QRS波群寬大畸形，心室率＜40次／分心律失常專題知識講座第35頁束支傳導(dǎo)阻滯1.病因：右束支阻滯較常見，大面積肺梗塞、急性心梗后可出現(xiàn)，風(fēng)心、高心、冠心、心肌病與先心均可出現(xiàn)，部分正常人也可發(fā)生。左束支阻滯常發(fā)生于充血性心衰、急性心梗、風(fēng)心、高心、冠心、與梅毒性心臟病等。2.臨床表現(xiàn)：單支、雙支阻滯通常無癥狀。心律失常專題知識講座第36頁完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：⑴QRS時間＞0.12s；⑵V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR,型，r波狹小，R,波粗鈍；⑶V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬敞；⑷V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波與QRS主波方向相反心律失常專題知識講座第37頁完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖：⑴QRS時間＞0.12s；⑵V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬R波，R波寬大，頂端有切跡或頓挫⑶V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，S波寬大⑷T波與QRS主波方向相反心律失常專題知識講座第38頁左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖：⑴心電軸顯著左偏，-30。~-90。⑵Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RavL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型,SⅢ＞SⅡ；⑶QRS時間基本正常心律失常專題知識講座第39頁

后分支阻滯心電圖：⑴心電軸顯著右偏，達(dá)90。~120。；⑵Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型；⑶QRS時間基本正常心律失常專題知識講座第40頁

預(yù)激綜合征1.解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室特殊傳導(dǎo)組織以外，存在一些由普通心肌組成附加路徑當(dāng)前組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)附加路徑有三種：①Kent束---連接心房與心室②James束---連接心房與房室結(jié)下端；③Mahaim束---連接房室結(jié)下端與心室室間隔肌性部2.臨床癥狀：心律失常專題知識講座第41頁經(jīng)典預(yù)激綜合征心電圖：⑴P-R間期＜0.12s;⑵QRS時間＞0.11s；⑶QRS波起始部粗鈍；⑷ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反。心律失常專題知識講座第42頁變異型預(yù)激綜合征L-G-L綜合征（經(jīng)過James束傳導(dǎo)）心電圖：1.P-R間期＜0.12s;2.QRS時間正常；3.QRS波起始部無預(yù)激波心律失常專題知識講座第43頁變異型預(yù)激綜合征經(jīng)過Mahaim束傳導(dǎo)心電圖：1.P-R間期正常;2.QRS時間延長，＞0.11s；3.QRS波起始部粗鈍，有預(yù)激波；4.ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS主波方向相反心律失常專題知識講座第44頁逸搏與逸搏心律高位起搏點(diǎn)不發(fā)出激動或激動不能正常下傳時，低位起搏點(diǎn)發(fā)出激動來控制心臟。在長間歇后出現(xiàn)稱為逸搏，屬于被動節(jié)律，連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上稱為逸搏心律。按發(fā)生部位分為：房性、房室交界性、室性逸搏

心律失常專題知識講座第45頁房性逸搏心電圖表現(xiàn):在一個較長間歇后出現(xiàn)一個與竇性P波形態(tài)不一樣房性P波,QRS形態(tài)正常,P-R間期≥0.12s,頻率為50~60次／分心律失常專題知識講座第46頁房室交界性逸搏心電圖：⑴在長間歇后出現(xiàn)一個QRS波群；⑵QRS波群室上性；⑶P-R間期＜0.10s，或無P波，或在QRS波群前后出現(xiàn)逆行P波↓心律失常專題知識講座第47頁交界性逸搏心律心電圖表現(xiàn):交界性逸搏連續(xù)發(fā)生三次以上,頻率40~60次／分心律失常專題知識講座第48頁室性逸搏心律心電圖表現(xiàn):室性逸搏連續(xù)發(fā)生三次以上,頻率20~40次／分心律失常專題知識講座第49頁藥品、電解質(zhì)對心電圖影響心律失常專題知識講座第50頁洋地黃類制劑心電圖：1.Q-T間期縮短，ST段斜型降低，呈魚鉤樣，T波倒置、降低、雙向。2.以上改變以R波為主導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)顯著，在以S波為主導(dǎo)聯(lián)ST-T方向與以上相反。心律失常專題知識講座第51頁電解質(zhì)紊亂是指血清電解質(zhì)濃度增與降低。不論增高或降低都會影響心肌除極與復(fù)極及激動傳導(dǎo)。并可反應(yīng)在心電圖上。心律失常專題知識講座第52頁血鉀升高心電圖：T波高聳，Q-T間期縮短→室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波群增寬→“竇室傳導(dǎo)”，P波消失→Q-T間期延長→QRS增寬與T波融合→室顫或心室停搏心律失常專題知識講座第53頁血鉀降低心電圖：T波低平，U波增高，T-U融合，U波振幅＞同導(dǎo)聯(lián)T波，呈駝峰狀，還可引發(fā)各種心律失常心律失常專題知識講座第54頁心電圖即使有利于電解質(zhì)紊亂診療，但因?yàn)槠渌栽蛴绊?，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致。如同時存在各種電解質(zhì)紊亂時又可相互影響，加重或抵消心電圖改變。故要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)來判斷。心律失常專題知識講座第55頁心電圖分析方法和臨床應(yīng)用心電圖分析方法和步驟1.結(jié)合臨床資料2.對心電圖要求3.熟悉心電圖正常變異4.心電圖定性和定量分析5.梯形圖心律失常專題知識講座第56頁心電圖臨床應(yīng)用1.各種心律失常和心肌梗塞診療分析；2.心臟房室肥大、心肌損傷、缺血、藥品影響和電解質(zhì)紊亂輔助診療；3.心電監(jiān)護(hù)心律失常專題知識講座第57頁動態(tài)心電圖

（ambulatoryelectocardiogarphy,AECG)心律失常專題知識講座第58頁第一節(jié)動態(tài)心電圖（一）儀器裝置（*）1.統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)2.回放系統(tǒng)（二）導(dǎo)聯(lián)選擇1.CM5導(dǎo)聯(lián)（V5導(dǎo)聯(lián)）2.CM1導(dǎo)聯(lián)（V1導(dǎo)聯(lián)）3.MavF導(dǎo)聯(lián)（avF導(dǎo)聯(lián)）心律失常專題知識講座第59頁三.臨床應(yīng)用范圍1.用于心悸、氣促、頭昏、暈厥等癥狀性質(zhì)判斷2.心律失常定性和定量3.心肌缺血診療和評價心律失常專題知識講座第60頁4.心肌缺血及心律失常藥品療效評價5.心臟病患者預(yù)后判斷6.選擇安裝起搏器適應(yīng)癥，評定起搏器功效7.科研及流行病學(xué)調(diào)查心律失常專題知識講座第61頁運(yùn)動試驗(yàn)是評價缺血性心臟病病人診療和預(yù)后一個主要方法當(dāng)前，運(yùn)動試驗(yàn)最慣用于評價預(yù)后，判斷運(yùn)動能力、患冠心病可能性與程度以及治療效果。*對被選擇病人而言，代謝性血?dú)夥治?、放射性核素顯像、超聲心動圖等輔助檢驗(yàn)技術(shù)可增加運(yùn)動試驗(yàn)信