中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座

診療評定、分類與分層診療性評定內容包含以下三方面1.確立高血壓診療，確定血壓水平分級；2.判斷高血壓原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓；3.尋找其它心腦血管危臉原因、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因判別診療和評定患者心血管疾病風險程度，指導診療與治療中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第1頁診室血壓測量步驟要求受試者平靜休息最少5分鐘后開始測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平；推薦使用經過驗證上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰；使用標準規(guī)格袖帶（氣囊長22～26cm、寬12cm），肥胖者或臂圍大者（＞32cm）應使用大規(guī)格氣囊袖帶；首診時測量兩上臂血壓，以血壓讀數較高一側作為測量上臂；測量血壓時，應最少測量2次，間隔1～2分鐘，若差異≤5mmHg，則取2次測量平均值；若差異＞5mmHg，應再次測量，取3次測量平均值；老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應該加測站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后1分鐘和3分鐘時測量；在測量血壓同時，應測定脈率；中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第2頁評定靶器官損害在高血壓患者中，評定是否有靶器官損害是高血壓診療評定主要內容，尤其是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時治療，亞臨床靶器官損害是能夠逆轉。提倡因地因人制宜，采取相對簡便、費效比適當、易于推廣檢驗伎倆，開展亞臨床靶器官損害篩查和防治。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第3頁高血壓分類與分層高血壓定義：在末使用降壓藥品情況下，診室SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。依據血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。依據血壓水平、心血管危險原因、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第4頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第5頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第6頁分層修訂中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第7頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第8頁影響高血壓患者心血管預后主要原因新舊對比中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第9頁靶器官損害無修訂中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第10頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第11頁高血壓治療目標降壓治療策略降達標方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數高血壓患者而言，應依據病情，在4周內或12周內將血壓逐步降至目標水平（I，C）。降壓藥品治療時機：在改進生活方式基礎上，血壓仍≥140/90mmHg和（或）高于目標血壓患者應開啟藥品治療（I，A）。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第12頁降壓藥品治療時機降壓藥品治療時機取決于心血管風險評定水平，在改進生活方式基礎上，血壓仍超出140/90mmHg和（或）目標水平患者應給予藥品治療。高危和很高?；颊?，應及時開啟降壓藥品治療，并對并存危險原因和合并臨床疾病進行綜合治療；中?；颊撸捎^察數周，評定靶器官損害情況，改進生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥品治療；低危患者，則可對患者進行1～3個月觀察，親密隨診，盡可能進行診室外血壓監(jiān)測，評定靶器官損害情兄，改進生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥品治療。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第13頁初診高血壓患者評定及監(jiān)測程序中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第14頁生活方式干預生活方式干預降低血壓和心血管危險作用必定，全部患者都應采取，主要指施包含以下內容降低鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入（I，B）合理膳食，平衡膳食（I，A）控制體重，使BMI＜24；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（I，B）不吸煙，徹底戒煙，防止被動吸煙（I，C）不飲酒或限制飲酒（I，B）增加運動，中等強度；每七天4～7次；每次連續(xù)30～60分鐘（I，A）減輕精神壓力，保持心理平衡（IIa，C）中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第15頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第16頁藥品治療策略中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第17頁降壓藥應用基本標準慣用五大類降藥品均可作為初始治療用藥，提議依據特殊人群類型、合并癥選擇針對性藥品，進行個體化治療。應依據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。普通患者采取常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采取較小有效治療劑量，依據需要，可考慮逐步增加至足劑量。優(yōu)先使用長期有效降壓藥品，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg高危患者，或單藥治療未達標高血壓患者應進行聯合降壓治療（I，C），包含自由聯合或單片復方制劑。對血壓≥140/90mmHg患者，也可起始小劑量聯合治療（I，c）。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第18頁慣用降壓藥品慣用降壓藥品包含CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥品組成固定配比復方制劑。本指南提議五大類降壓藥品均可作為初始和維持用藥選擇。應依據患者危險原因、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥品，優(yōu)先選擇某類降壓藥品。α受體阻滯劑或其它種類降壓藥有時亦可應用于一些高血壓人群。腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者血壓水平，這類藥品耐受性良好。。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第19頁中國指南未除去β受體阻滯劑中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第20頁降壓藥聯合應用聯合應用降壓藥品已成為降壓治療基本方法。為了到達目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥品聯適用藥適應證：血壓≥160/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg高危人群，往往初始治療即需要應用2種降壓藥品，如血壓超出140/90mmHg，也可考慮初始聯合降壓藥品治療。如仍不能到達目標血壓，可在原藥基礎上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥品。聯適用藥方法：兩藥聯合時，降壓作用機制應含有互補性，同時含有相加降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第21頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第22頁單片復方制劑（SPC）是聯合治療新趨勢單片復方制（SPC）是慣用一組高血壓聯合治療藥品。通常由不一樣作用機制兩種或兩種以上降壓藥組成。與隨機組方降壓聯合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改進治療依從性及療效，是聯合治療新趨勢。應用時注意其對應組成成份禁忌證或可能不良反應。當前我國上市新型單片復方制劑主要包含：ACEI＋噻嗪類利尿劑，ARB＋噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類CCB＋ARB，二氫吡啶定類CCB＋ACEI，二氫吡啶定類CCB＋β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第23頁中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第24頁相關危險原因處理1.高血壓伴血脂異常患者，降脂治療提議以下：高血壓伴血脂異?；颊撸瑧谏罘绞礁淖兓A上，主動降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風險低中危患者，當嚴格實施生活方式干預6個月后，血脂水平不能到達目標值者，則考慮藥品降脂治療。對ASCVD風險中危以上高血壓患者，應馬上開啟他汀治療。采取中等強度他汀類治療（I，A），必要時采取聯合降膽固醇藥品治療。2.

高血壓伴有缺血性心腦血管病患者，推薦進行抗血小板治療（I，A）。3.高血壓合并高血糖患者，血糖控制目標：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10.0mmo/L。輕易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多患者，血糖控制目標能夠適當放寬。4.易發(fā)生房顫高血壓患者，推薦使用RAS抑制藥品（尤其ARB），以降低房顫發(fā)生（Ⅱa，B），含有血栓栓塞危險原因房顫患者，應按照現行指南進行抗凝治療（I，A）。5.高血壓伴多重危險原因管理：生活方式干預是高血壓合并多重危險原因患者心血管疾病預防基礎；提議高血壓伴同型半胱氨酸升高患者適當補充新鮮水果，必要時補充葉酸。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第25頁抗血小板一級預防使用中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第26頁特殊情況老年高血壓65～79歲普通老年人，血壓≥150/90mmHg時推薦開始藥品治療（I，A），≥140/90mmHg時可考慮藥品治療（Ⅱa，B）；

≥80歲老年人，SBP≥160mmHg時開始藥品治療（Ⅱa，B）。65～79歲老年人，首先應降至＜150/90mmHg；如能耐受，可深入降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80歲老年人應降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第27頁老年高血壓臨床特點1.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見類型，占老年高血壓60%～80%，大于70歲高血壓人群中，可達80%～90%。收縮壓增高顯著增加卒中、冠心病和終末腎病風險。2.血壓波動大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。體位性血壓變異包含直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動大，影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件危險。3.血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。4.白大衣高血壓和假性高血壓增多。5.常與各種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功效不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第28頁老年高血壓-降壓目標值老年高血壓治療主要目標是SBP達標。共病和衰弱癥患者應綜合評定后，個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值。65～79歲老年人，第一步應降至＜150/90mmHg；如能耐受，目標血壓＜140/90mmHg?！?0歲應降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而無須回調血壓水平。雙側頸動脈狹窄程度＞75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過分可能增加腦缺血風險，降壓治療應以防止腦缺血癥狀為標準，宜適當放寬血壓目標值。衰弱高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第29頁老年高血壓藥品應用方法推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯合藥品治療。應從小劑量開始，逐步增加至最大劑量。無并存疾病老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓改變老年人使用時應該注意體位性低血壓。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第30頁老年ISH藥品治療DBP＜60mmHg患者如SBP＜150mmHg，可不用藥品；如SBP為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應親密觀察血壓改變和不良反應。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第31頁妊娠高血壓對于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100mmHg時開啟藥品治療，治療目標為150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。如無蛋白尿及其它靶器官損傷存在，也可考考慮≥160/110mmHg時開啟藥品治療（Ⅰ，C）。妊娠合并輕度高血壓時，強調非藥品治療，并主動監(jiān)測血壓．定時復查尿常規(guī)等相關檢驗。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第32頁藥品選擇中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第33頁特殊人群：腦卒中、冠心病、心衰高血壓伴腦卒中（開啟治療及目標血壓）中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第34頁高血壓伴冠心病目標血壓中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第35頁高血壓伴冠心病藥品選擇穩(wěn)定心絞痛降壓藥品首選β-阻滯劑或CCB（Ⅰ,A）中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第36頁高血壓伴心力衰竭降壓目標推薦目標：<130/80mmHg（Ⅰ,C）。高血壓伴左心室肥厚：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭預防中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第37頁高血壓伴心力衰竭藥品選擇中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第38頁特殊人群：腎臟病等高血壓伴腎臟病慢性腎臟?。–KD）患者降壓目標：無白蛋白尿者為＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。提議18～60歲CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時開啟藥品降壓治療（I，A)。CKD合并高血壓患者初始降壓治療應包含一個ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），單獨或聯合其它降壓藥，但不提議ACEI和ARB兩藥聯合應用（I，A）。中國高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第39頁特殊人群高血壓處理：高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥治療：初始階段（1小時內）血壓控制目標為平均動脈壓降低幅度不超出治療前水平25%。在隨即2～6小時內將血壓降至較安全水平，普通為160