高血壓專業(yè)知識(shí)講座

高血壓專業(yè)知識(shí)講座高血壓專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)

高血壓一、掌握血壓判別標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、診療、判別診療和治療

二、熟悉臨床類型和高血壓危象治療標(biāo)準(zhǔn)

三、了解病因、發(fā)病機(jī)制和病了解剖

高血壓專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)內(nèi)容高血壓病流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)理及病理改變臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診療及判別診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療高血壓專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)第一節(jié)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓是各種心、腦血管疾病主要病因和危險(xiǎn)原因，影響主要臟器比如心、腦、腎結(jié)構(gòu)和功效，最終造成這些臟器功效衰竭。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)中國(guó)高血壓現(xiàn)實(shí)狀況和流行趨勢(shì)1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%

-90年代初有高血壓患者9500萬(wàn)

-當(dāng)前預(yù)計(jì)>1億

1998年 -腦血管病居城市居民死亡原因第二位，

農(nóng)村居首位，

-腦卒中主要危險(xiǎn)原因?yàn)楦哐獕?/p>

伴隨 -糖尿病患病率；吸煙率；

超重 ；冠心病

高血壓專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)中國(guó)高血壓流行病情況年期1958~19591979~19801980~1991患病率5.11%7.73%11.26%病人數(shù)3000萬(wàn)5000萬(wàn)9000萬(wàn)當(dāng)前中國(guó)已達(dá)一億三千萬(wàn)高血壓患者！高血壓專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)高血壓知曉率、治療率和控制率知曉率治療率控制率140/90mmHg160/95mmHg140/90mmHg160/95mmHg140/90mmHg160/95mmHg35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%

知曉率、治療率、控制率三低：高血壓專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)高血壓專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)

病因

１．

遺傳和基因原因

２．

環(huán)境原因

高血壓專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗血管內(nèi)皮功效異常高血壓專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)病理基礎(chǔ)改變?yōu)?細(xì)小動(dòng)脈硬化心臟：左心室肥厚左房、左室擴(kuò)充心衰腦：動(dòng)脈粥樣硬化血栓出血腎臟；腎動(dòng)脈硬化腎功效衰竭視網(wǎng)膜：痙攣硬化滲出出血高血壓專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)內(nèi)容高血壓病流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)理及病理改變臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診療及判別診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療高血壓專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀：起病遲緩、漸進(jìn)，無(wú)特異性體征：血壓高（急進(jìn)型高血壓除外）并發(fā)癥：高血壓危象-靶器官缺血癥狀高血壓腦病-急性腦水腫腦血管病心力衰竭腎功效衰竭主動(dòng)脈夾層

高血壓專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)高血壓急癥：定義：指短時(shí)間內(nèi)血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有主要臟器如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈嚴(yán)重功效障礙或不可逆損害。其包含高血壓腦病、高血壓危象、腦出血等。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)SBP升高為主，DBP也可升高血壓突然急劇升高，周?chē)茏枇υ黾映霈F(xiàn)頭痛，嘔吐，心悸，氣急，視力含糊靶器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。Hypertensiveencephalopathy血壓突然急劇升高致急性腦循環(huán)障礙引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生臨床癥狀。包含嚴(yán)重頭痛，嘔吐，神志改變（煩躁，意識(shí)含糊，抽搐，昏迷等）高血壓專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)

急進(jìn)性高血壓:

以腎小動(dòng)脈壞死為突出特征發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中，青年血壓顯著升高，DBP》130mmHg頭痛，視力含糊，眼底III--IV級(jí)改變腎臟損害突出：連續(xù)性蛋白尿，血尿，腎衰進(jìn)展快速，不及時(shí)治療，預(yù)后不良，多死于腎衰，腦卒中，心衰。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)高血壓專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)內(nèi)容高血壓病流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)理及病理改變臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診療及判別診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療高血壓專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)診斷

SBP》140mmHg和/或DBP》90mmHg成人，若小孩可能更低些。兩次或兩次以上非同日測(cè)量高血壓專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)高血壓防治指南JNC-VI:美國(guó)預(yù)防/檢測(cè)/評(píng)定與治療高血壓

全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次匯報(bào)

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血壓治療指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中國(guó)高血壓防治指南（1999年）

（中國(guó)高血壓防治指南編寫(xiě)教授組）

高血壓專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)血壓水平定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85１級(jí)高血壓（輕度）140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不一樣等級(jí)時(shí)，應(yīng)該取較高等級(jí)分類。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)診所血壓測(cè)量規(guī)范最少平靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計(jì)和大小適當(dāng)袖帶測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg)普通取2次血壓讀數(shù)平均值統(tǒng)計(jì)高血壓專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)AmbulatoryBPmonitoring（ABPM）正常：兩峰，6-8AM，4-6PM，谷：夜間輕、中度高血壓：血壓波動(dòng)曲線與正常類似嚴(yán)重高血壓或伴顯著靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失正常：24h平均BP<130/80,

白天<135/85，夜間125/75

夜間血壓較日間<10%血壓晝夜節(jié)律：白大衣高血壓高血壓專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)高血壓與冠心病危險(xiǎn)性血壓水平與主要冠心病事件危險(xiǎn)有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度2/3。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)

高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭危險(xiǎn)性及腎臟疾病危險(xiǎn)性與血壓水平相關(guān)。與沒(méi)有高血壓病史者相比，有高血壓史患者心力衰竭危險(xiǎn)性最少增加6倍。DBP每降低5mmHg,終末期腎臟疾病危險(xiǎn)性最少降低1/4。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)Keith-Wagener眼底分級(jí)法I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，AV交叉壓迫III級(jí)：眼底出血，棉絮狀滲出IV級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫高血壓專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)高血壓臨床評(píng)定血壓水平排除繼發(fā)性高血壓靶器官損害情況影響預(yù)后其它心血管危險(xiǎn)原因和伴隨疾病高血壓專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)病因腎臟疾?。耗I血管疾病：腎動(dòng)脈狹窄腎實(shí)質(zhì)疾?。耗I炎，腎盂腎炎，多囊腎內(nèi)分泌疾病：原醛，庫(kù)欣綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤等血管病變：多發(fā)大動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈縮窄顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高壓，腦外傷等婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥品其它：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥品高血壓專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)心血管疾病危險(xiǎn)原因男性>55,女性>65抽煙總膽固醇>5.72mmol/L(250mg/dl)糖尿病早發(fā)冠心病家族史高血壓專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)并存臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎臟疾病糖尿病腎病腎功效衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動(dòng)圖及X線）血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性動(dòng)脈疾病超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸動(dòng)脈／髂動(dòng)脈／股動(dòng)脈或主動(dòng)脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)心血管疾病危險(xiǎn)分層

血壓（mmHg)

其它危險(xiǎn)原因 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)和病史

I無(wú)其它危險(xiǎn)原因 低危 中危 高危

II1-2個(gè)危險(xiǎn)原因 中危 中危 極高危

III》3個(gè)危險(xiǎn)原因

或靶器官損害 高危 高危 極高危或糖尿病

IV并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 高血壓專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)危險(xiǎn)性分層絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療絕對(duì)效益

絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg

低危 <15% <5 <9

中危 15-20% 5-7 8-11

高危 20-30% 7-10 11-17

很高危 >30% >10 >17高血壓專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)輔助檢驗(yàn)

血壓測(cè)量診所偶測(cè)血壓自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓試驗(yàn)室:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRAECG,UCG,X-ray眼底檢驗(yàn)高血壓專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)高血壓專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)內(nèi)容高血壓病流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)理及病理改變臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥診療及判別診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療高血壓專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)治療目標(biāo)：盡可能采取非創(chuàng)傷方式，使BP達(dá)標(biāo)：

SBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危險(xiǎn)原因，降低靶器官損害，降低病殘率和死亡率。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)降壓治療實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)定后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層

（低危，中危，高危，極高危）全部患者都應(yīng)采取非藥品治療辦法制訂降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值

－極高危／高?；颊撸洪_(kāi)始藥品治療

－中危：除改進(jìn)生活方式，開(kāi)始藥品治療

－低危：改進(jìn)生活方式6M，BP仍高，開(kāi)始藥品治療治療隨訪，調(diào)整改療方案高血壓專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)非藥品治療減輕體重，BMI(Kg/m2)<=24采取合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－降低脂肪：占總熱量30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡，合理膳食高血壓專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)影響降壓藥品選擇主要原因詳細(xì)患者心腦血管危險(xiǎn)原因情況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥品使用臨床情況是否與其它必須使用藥品有相互作用臨床試驗(yàn)取得證據(jù)強(qiáng)度降壓藥品供給情況和價(jià)格及患者支付能力高血壓專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)降壓藥品治療標(biāo)準(zhǔn)從低劑量開(kāi)始治療，有效但未達(dá)目標(biāo)血壓，無(wú)副反應(yīng)，可逐步增加劑量。療效不顯著，且有副反應(yīng)，改用另一類；聯(lián)適用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)適用藥）長(zhǎng)期有效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，降低血壓變異性，改進(jìn)治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診療為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)降壓藥品種類利尿劑?–受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擔(dān)心素受體拮抗劑a–受體阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑高血壓專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)

利尿劑(diuretics)

適應(yīng)癥：作用和緩，2-3周達(dá)高峰，輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類雙氫克尿塞袢利尿劑速尿保鉀利尿劑氨體舒通吲噠帕胺（壽安泰）限制：痛風(fēng)，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可防止低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。高血壓專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)Ⅱ.β受體阻滯劑：機(jī)理：可能經(jīng)過(guò)抑制中樞和周?chē)鶵AAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)整機(jī)制。包含：選擇性β1非選擇性β1β2阻滯αβ副作用：心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯減低心肌收縮加重氣道阻力使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步加量選取選擇性β1阻滯αβ高血壓專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)Ⅲ.鈣通道阻滯劑機(jī)理：經(jīng)過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管收縮反應(yīng)性，還能減輕其他縮血管物質(zhì)縮血管效應(yīng)。包含：二氫吡啶類非二氫吡啶類副作用：心率反射性增快面紅頭痛下肢浮腫非二氫吡啶類對(duì)心臟抑制優(yōu)勢(shì)：老年合并外周血管病、冠心病除心衰外較少治療禁忌癥高血壓專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)Ⅳ.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：機(jī)理：抑制周?chē)徒M織ACE，使血管擔(dān)心素Ⅱ生成降低，同時(shí)抑制緩激肽酶使緩激肽降解降低。包含：巰基、羧基和磷?；弊饔茫捍碳ば愿煽妊苄运[高血鉀尤其適合用于合并心衰、冠心、糖尿病腎病時(shí)禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠婦女高鉀高血壓專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)Ⅴ.血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯組織血管擔(dān)心素Ⅱ受體亞型

AT1，更充分有效地阻斷血管擔(dān)心素Ⅱ

水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。均為長(zhǎng)期有效制劑。適應(yīng)癥和禁忌癥同ACEI不引發(fā)刺激性干咳高血壓專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)降壓治療方案：五類藥品均能降低高血壓并發(fā)癥，可依據(jù)病人詳細(xì)情況單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。3-6月達(dá)標(biāo)長(zhǎng)久治療，隨訪合理聯(lián)用：高血壓專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)降壓藥品選擇心力衰竭 ACEI,diuretics，CCB?收縮期高血壓 diuretics，CCB(雙氫吡啶類，長(zhǎng)期有效）糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB腎功效減退 ACEI(非腎血管性）心肌梗塞 ?-blocker（無(wú)內(nèi)在擬交感）,ACEI穩(wěn)定心絞痛 ?-blocker，CCB血脂異常a１blocker，ACEI,CCB高血壓專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)長(zhǎng)久治療隨訪實(shí)施過(guò)程治療３個(gè)月后到達(dá)降壓目標(biāo)值治療３個(gè)月后未到達(dá)降壓目標(biāo)值有顯著

副作用繼續(xù)治療血壓控制

一年以上

可降低劑量增加劑量改用另一類

降壓藥聯(lián)適用藥改用另一類

降壓藥降低劑量高血壓專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)有合并癥和并發(fā)癥降壓治療腦血管病：不能耐受血壓改變幅度過(guò)大，故降壓過(guò)程要平穩(wěn)、遲緩。冠心病：ACEIARBβ受體阻滯劑預(yù)防心室重構(gòu)心力衰竭：穩(wěn)定時(shí)或無(wú)癥狀期可用

β受體阻滯劑、ACEI

急性心衰暫緩用β受體阻滯劑糖尿?。篈CEIARB可減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展慢性腎功效衰竭：ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化高血壓專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)高血壓急癥治療:

快速降壓硝普鈉Sodiumnitroprusside硝酸甘油Nitroglycerin尼卡地平Nicardipine烏拉地爾Urapidil高血壓專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴治療費(fèi)用可能。能夠被廣泛接收治療方法，能夠降低發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改進(jìn)其生活方式，或嚴(yán)格堅(jiān)持藥品治療，以控制血壓。血壓隨年紀(jì)增加而升高情況并非不可防止。生活方式改進(jìn)能夠降低血壓。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.