小于胎齡兒和大于胎齡兒課件

兒科學

新生兒與新生兒疾病小于胎齡兒和大于胎齡兒——新生兒室一、小于胎齡兒和宮內生長遲緩小于胎齡兒（SGA）與宮內生長遲緩（intrauterinegrowthrestriction/retardation,IUGR）相關，但兩者并非同義詞。SGA是描述出生體重低于人群正常值或低于某一體重閾值，通常是指出生體重在同胎齡兒出生體重的第10百分位以下的新生兒，有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素，如IUGR的嬰兒；也可能是非病理性，如雖小，但健康。IUGR是指由于各種不利因素導致胎兒在宮內生長模式偏離或低于預期的生長模，但并非一定是SGA嬰兒，也可能是AGA嬰兒，但其出生體重低于其兄弟、家族以及自身生長勢能的預期生長模式。大部分SGA和IUGR嬰兒是正常的，但從整體上來看，其圍生期死亡率及其遠期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒，尤其是出生體重在第3個百分位以下者。【病因】1．母親因素①孕母年齡過大或過小、身材矮小；②孕母營養(yǎng)不良（尤其發(fā)生在孕晚期時對出生體重影響最明顯）、嚴重貧血、微量元素缺乏等，是發(fā)展中國家常見的IUGR原因；③缺氧或血供障礙：如原發(fā)性或妊娠高血壓、晚期糖尿病、慢性肺、腎疾患、居住在海拔較高處等，均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長；④孕母吸煙，在發(fā)達國家常作為單一的、最重要的致IUGR因素，其他的有吸毒、應用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。2．胎兒因素①雙胎或多胎；②染色體疾?。喝旧w缺失或不平衡可引起胎兒生長減慢；③先天性畸形；④慢性宮內感染（如TORCH感染），尤其當感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期，可引起細胞破壞或數(shù)目減少；⑤性別、胎次：女嬰、第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎；種族或人種不同，出生體重也有差異。3．胎盤和臍帶因素胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)，胎兒大小與胎盤生長直接相關。掃母親有血管性疾病，子宮異常（解剖異常、子宮平滑肌瘤），胎盤功能不全如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、慢性胎盤早剝等，另外，臍帶附著異常、雙血管臍帶等均可影響胎兒生長。4．內分泌因素任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩，如胰島素樣生長因子（insulin-likegrowthfactor，IGFs），尤其是IGF-Ⅰ（主要調節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長）、IGF-Ⅱ（主要調節(jié)胚胎的生長），胰島素樣生長因子結合蛋白（insulinlikegrowthfactorbindingprotein,IGFBPs，尤其是IGFBP-3）以及營養(yǎng)物質（葡萄糖）-胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等均是調節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)?！九R床分型】1．勻稱型常由染色體異常、遺傳代謝性疾病、先天性感染所致，損傷發(fā)生在孕早期，患兒出生時頭圍、身長、體重成比例下降，體型勻稱。2．非勻稱型常由孕母營養(yǎng)因素、血管性疾病所致，損傷發(fā)生在妊娠晚期，胎兒體重下降與身長、頭圍降低不成比例，即體重小于預期的胎齡，而身長及頭圍與預期的胎齡相符，大腦發(fā)育常不受影響?！静l(fā)癥】1．圍生期窒息小于胎齡兒在宮內常處于慢性缺氧環(huán)境中，故常并發(fā)圍生期窒息，且多留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2．先天性畸形染色體畸變和慢性宮內感染可引起各種先天性畸形。3．低血糖由于：①肝糖原貯存減少；②糖異生底物如脂肪酸和蛋白質缺乏，糖異生酶活力低下；③胰島素水平相對較高，而兒茶酚胺水平較低；④游離脂肪酸和甘油三酯氧化減少，使能源系統(tǒng)中各種物質間轉化受到限制；⑤出生時如有缺氧情況，使糖原貯存更趨于耗竭，極易發(fā)生低血糖。非勻稱型由于腦與肝之比相對較大，更易發(fā)生低血糖。4．紅細胞增多癥-高黏滯度綜合征胎兒宮內慢性缺氧，引起紅細胞生成素水平增加、紅細胞增多，后者可引起血黏稠度增高而影響組織正常灌注，導致全身各器官受損而出現(xiàn)一臨床癥狀和體征，如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心臟擴大、肝大、黃疸、壞死性小腸結腸炎等，并且進一步加重了低血糖和腦損傷。5．胎糞吸入綜合征：宮內缺氧、腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，常有胎便排入羊水，胎兒如在產(chǎn)前或產(chǎn)程中吸入污染胎糞的羊水，則引起胎糞吸入綜合征?！局委煛?．有圍生期窒息者生后立即進行復蘇。2．注意保暖。有條件者置入暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。3．盡早開奶，預防低血糖。注意監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，并給予治療（詳見本章第十五節(jié)）。能量不足者可給予部分靜脈營養(yǎng)。4．對有癥狀的紅細胞增多癥-高黏滯度綜合征，并且靜脈血紅細胞比容＞0.7（70％）者可進行部分換血以降低血細胞比容，從而降低血黏滯度。換血量計算方法如下：預期血細胞比容以0.60為宜，換出血量代以補充生理鹽水或新鮮血漿等其他血制品?！绢A后】1．長期預后與病因、宮內受損發(fā)生的時間及持續(xù)時間及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關。其圍生期死亡率是適于胎齡兒的10～20倍，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。2．大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢，隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段，生后第2年末達到正常水平，體格、智力發(fā)育正常。3．約8％出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內感染、染色體疾病等所致嚴重宮內生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如學習、認知能力低下，運動功能障礙、甚至腦癱等。4．成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高?！绢A防】1．加強孕婦保健，避免一切不利于胎兒宮內生長的因素。2．加強胎兒宮內監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內生長遲緩，并對孕母進行治療。3．如有宮內窘迫，應立即行剖宮產(chǎn)。二、大于胎齡兒大于胎齡兒（LGA）是指出生體重大于同胎齡平均體重第90百分位以上的新生兒。出生體重＞4kg者稱巨大兒，其中有些是健康兒?！静∫颉?．生理性因素如父母體格高大，或母孕期食量較大、攝入大量蛋白質等。2．病理性因素如①母患有未控制的糖尿??；②胰島細胞增生癥；③胎兒患有Rh血型不合溶血癥；④先天性心臟?。ù笱苠e位）；⑤Beckwith綜合征等?！九R床表現(xiàn)】1．由于體格較大，易發(fā)生難產(chǎn)而引起窒息、顱內出血或各種產(chǎn)傷，如頸叢和臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肝破裂以及頭面部擠壓傷等。2．原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)①Rh血型不合者有重度高膽紅素血癥、貧血、水腫、肝脾大；②大血管錯位者常有氣促、發(fā)紺及低氧血癥；③糖尿病母親分娩的嬰兒常有早產(chǎn)史，易發(fā)生一過性低血糖、肺透明膜病、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等；④胰島細胞增生癥有