嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案

嚴(yán)重創(chuàng)傷為當(dāng)代社會一個嚴(yán)峻問題，全球每年死于創(chuàng)傷患者大于500萬人。我國每年死于創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)70余萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬人，其中約有20%因未能得到及時救治而死亡，失血性休克占首位。選擇正確和及時有效復(fù)蘇是降低創(chuàng)傷患者死亡關(guān)鍵之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第1頁術(shù)前評定和準(zhǔn)備1.氣道/脊柱穩(wěn)定2.呼吸：氧合情況3.循環(huán)：血壓、脈搏，控制外部出血4.功效檢驗:神經(jīng)、意識5.暴露/環(huán)境控制嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第2頁LEMONLAW:檸檬定律

LookexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobility嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第3頁UltrasoundintraumacareFAST:FocusedAssessmentwithSonographyforTraumaexaminationAlow-frequencyultrasoundprobeisusedtoassessforfluid:intherightupperquadrant,leftupperquadrant,pericardium,andpelvis.FASTadoptedbytraumasurgeonsacrosstheworldandusedincombatcasualtytriage.FASThaslargelyreplaceddiagnosticperitoneallavage.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第4頁UltrasoundintraumacarePerihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第5頁

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病理生理特點

（一）低體溫1.原因：創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血及隨即大容量液體復(fù)蘇治療是最常見而且是不可防止誘因；低血容量引發(fā)機(jī)體組織低灌流，組織產(chǎn)熱降低；手術(shù)期間體腔暴露和體腔沖洗造成大量熱能喪失；環(huán)境或室溫過低等原因。3.從臨床角度，假如體溫下降至36℃以下并連續(xù)4h以上，易引發(fā)惡性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血紅蛋白分離曲線左移；凝血紊亂，研究表明，體溫每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究報道當(dāng)創(chuàng)傷患者關(guān)鍵溫度從34℃降到32℃時，死亡率可從40%增加到100%。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第6頁嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病理生理特點（二）凝血障礙（創(chuàng)傷性凝血病）創(chuàng)傷性凝血病是因為嚴(yán)重創(chuàng)傷造成組織損傷，引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)以凝血功效障礙為主要表現(xiàn)臨床癥候群，是一個多元性凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第7頁創(chuàng)傷患者凝血機(jī)能紊亂原因lossandconsumptionofcoagulationfactorsdilutionofcoagulationHyperfibrinolysisshock-inducedactivationoftheproteinCpathwayanemiaandlowplateletcountmetabolicchanges(acidosis)Hypothermiahypocalcaemia嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第8頁創(chuàng)傷患者凝血機(jī)能紊亂原因嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第9頁嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病理生理特點（三）代謝性酸中毒創(chuàng)傷患者因為失血造成低血容量，組織低灌注及氧供不足而引發(fā)代謝性酸中毒。當(dāng)pH＜7.20時，可發(fā)生心律失常，同時心肌收縮力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可降低外周血管對兒茶酚按敏感性，刺激炎癥反應(yīng)，還可經(jīng)過抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破壞纖維蛋白原使凝血系統(tǒng)功效失調(diào)。另外，酸中毒經(jīng)過影響物質(zhì)代謝而加重低溫。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第10頁麻醉管理基本要素（一）氣道管理，及時監(jiān)測（二）容量復(fù)蘇（三）防治低體溫（四）糾正酸堿失衡（五）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（六）血管活性藥品使用嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第11頁（一）氣道管理，及時監(jiān)測早期有效保護(hù)氣道、預(yù)防誤吸，確保高水平氧合是創(chuàng)傷患者救治主要前提。及時監(jiān)測SPO2、BP、ECG；氣管插管操作應(yīng)做到快速而準(zhǔn)確。創(chuàng)傷患者氣管內(nèi)插管程序：預(yù)吸氧8L/min，3min，誘導(dǎo)開始停頓人工呼吸；麻醉誘導(dǎo)用藥，可考慮給予依靠咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨、血管活性藥品（去甲、去氧、艾司洛爾等）；誘導(dǎo)開始后按壓環(huán)狀軟骨，直至插入氣管導(dǎo)管，套囊充氣后停頓；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第12頁（二）容量復(fù)蘇建立有效可靠靜脈通道。建立必要血流動力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測，采集血標(biāo)本監(jiān)測電解質(zhì)、血乳酸水平、凝血功效等。允許性低血壓，止血性復(fù)蘇和輸血策略。其目標(biāo)是降低出血，改進(jìn)凝血，尤其是對于大出血患者有益嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第13頁允許性低血壓當(dāng)前尚無一致意見。有研究比較鈍性和穿透傷低血壓患者復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓分別為50mmHg和65mmHg兩組結(jié)果提醒：50mmHg組較65mmHg組輸注血制品量少，而24小時死亡率低于后者。提議：假如未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)SBP維持在80~100mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8]患者，提議將MAP維持在≥80mmHg，結(jié)合血管活性藥品、脊柱制動、激素等，能夠顯著改進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功效。老年、慢性高血壓、頸動脈狹窄、心絞痛以及腎功效不全患者應(yīng)慎用允許性低壓復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第14頁慣用復(fù)蘇液體生理鹽水、林格氏液屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液靠近，能夠快速有效增加血容量。但維持時間短（90分鐘左右），用量大，需失血量4-5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫機(jī)會。另外，輸入大量晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引發(fā)凝血功效障礙，甚至誘發(fā)出血部位再次出血。所以，主要用于補(bǔ)充功效性細(xì)胞外液丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量作用是有限，對于創(chuàng)傷出血引發(fā)低血壓患者，提議初始應(yīng)用晶體液治療。對于合并嚴(yán)重顱腦損傷患者，防止應(yīng)用低滲溶液，如乳酸林格氏液。7.5%高滲氯化鈉能夠提升血漿滲透壓，將組織間隙水分吸入血管床，恢復(fù)有效循環(huán)；能夠降低腦損傷患者顱內(nèi)壓；還能夠增加心肌收縮力，改進(jìn)微循環(huán)等。用量少，只需輸入失血量10-25%就可使循環(huán)恢復(fù)。但高滲鹽水鈉一樣能夠很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時間也很短，同時還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥危險。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第15頁慣用復(fù)蘇液體人工膠體液不易透過毛細(xì)血管膜彌散，輸注后能夠保持?jǐn)?shù)小時穩(wěn)定血管內(nèi)容量擴(kuò)充效果，對于休克和創(chuàng)傷患者能夠快速優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)。但有腎損、凝血功效障礙、過敏及增加顱腦損傷患者死亡率研究報道。高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液優(yōu)點，二者聯(lián)合使用能夠減輕單獨使用膠體引發(fā)免疫反應(yīng)，同時擴(kuò)容時間也較單用高滲鹽水延長。輸血及血液制品：伴隨臨床實踐積累和研究不停進(jìn)展，我們曾從輸全血“進(jìn)步”到成份輸血，而新研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項回顧性研究發(fā)覺，按不一樣百分比為創(chuàng)傷休克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，百分比越高則死亡率越低。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第16頁止血性復(fù)蘇和輸血策略限制晶體液輸注；早期使用血液和血液制品：對于大量出血患者，提議早期輸注血漿[FFP或纖維蛋白原]。假如需要繼續(xù)輸注血漿，提議血漿與紅細(xì)胞輸注比率最少為1:2。將目標(biāo)血紅蛋白（Hb）水平維持在70~90g/dL。假如出血顯著且血栓彈力圖表現(xiàn)為功效性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0g/L，提議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物。提議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3~4g，冷沉淀物起始劑量為50mg/kg，對于70kg成人而言，上述劑量大約相當(dāng)于15~20單位。依據(jù)血栓彈力圖結(jié)果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。維持血小板計數(shù)大于50×109/L。對于有連續(xù)出血和（或）TBI患者，提議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上。提議輸注起始劑量為4~8單位血小板。提議早期給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC），以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥品作用。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第17頁止血性復(fù)蘇和輸血策略大量輸血預(yù)案(massivetransfusionprotocol，MTP)藥品（氯化鈣、氨甲環(huán)酸、重組活化人凝血因子Ⅶ）輔助治療等對于創(chuàng)傷出血或有顯著出血危險患者，提議盡早給予氨甲環(huán)酸，提議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸；先以1g負(fù)荷劑量輸注，超出10min,然后以1g劑量靜脈輸注，超出8h。甚至對于創(chuàng)傷出血患者，提議在去往醫(yī)院途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。若采取常規(guī)辦法主動控制出血后依然連續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，提議使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。對于由單純頭部損傷引發(fā)顱內(nèi)出血患者，不提議應(yīng)用rFⅦa。在大量輸血期間，提議監(jiān)測鈣離子濃度，并將其維持在正常范圍內(nèi)。對1h內(nèi)接收4～6單位RBC或更多患者必須補(bǔ)充鈣劑。對于快速液體應(yīng)用無反應(yīng)出血或伴有低血壓患者，在等候試驗室證實結(jié)果時，應(yīng)該考慮應(yīng)用鈣劑。血壓升高是補(bǔ)充鈣劑有效指證。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第18頁容量復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注整體，必須在防范休克惡化與防止再出血夾縫之間有效權(quán)衡利弊。所以，麻醉醫(yī)師應(yīng)親密觀察手術(shù)進(jìn)度、監(jiān)測生命體征及定時進(jìn)行試驗室檢驗來指導(dǎo)液體治療。血液成份維持是對實現(xiàn)止血主要原因之一。應(yīng)采取合理紅細(xì)胞、血漿、血小板百分比進(jìn)行補(bǔ)充治療。血液制品應(yīng)盡可能早用。一旦有適量血液制品能滿足臨床應(yīng)用，就應(yīng)降低或全部停頓晶體溶液應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻醉方案第19頁（三）防治低體溫慣用復(fù)溫技術(shù)：①被動外部復(fù)溫技術(shù)：包含去除浸濕衣物、簡單覆蓋患者方便使對流性熱量丟失降低到最低程度；②主動外部復(fù)溫技術(shù)：包含液體循環(huán)加熱毯、對流式暖空氣毯、熱輻射加溫器；③主動地關(guān)鍵復(fù)溫技術(shù)：包含加溫呼吸道氣體，加熱腹膜和胸膜腔沖洗液，加溫靜脈輸注液體，以及體外循環(huán)復(fù)溫。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的麻