SARS的激素治療與胸片所見

SARS的激素治療與胸片所見【摘要】【目的】探討嚴(yán)重急性呼吸綜合征的糖皮質(zhì)激素治療與胸片所見的關(guān)系?！痉椒ā渴占瘡V州市458例SARS患者的一般臨床資料及每次胸片資料。所有患者都臨床確診并經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)，臨床資料及胸片資料同時(shí)較齊全才作為研究對象。根據(jù)應(yīng)用激素與否將其分為兩組?！窘Y(jié)果】應(yīng)用激素組257例，未用激素組201例。兩組在首次見到肺內(nèi)病變時(shí)間之差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；激素用于臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重的病例，胸片上肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)間較未用激素組長，所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)較多，住院時(shí)間較長。始用激素于病程10d之內(nèi)及10d之后比較，后者肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)較多。最大日劑量較大者，其病變存留較久、住院時(shí)間較多。【結(jié)論】激素用于癥狀較重的SARS患者的情況下，病死率不高，提示激素在SARS治療中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重急性呼吸綜合征；放射攝影術(shù)，胸部；糖皮質(zhì)激素類

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV)引起的呼吸道傳染病。大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)同糖皮質(zhì)激素在SARS治療中的作用［1－6］，但對使用方法包括用藥時(shí)機(jī)、劑量及時(shí)間等仍存在著不少爭議。胸部照片可直接反映肺內(nèi)病變的存在及其變化，客觀地了解包括激素在內(nèi)的治療效果。本文收集廣州市十家醫(yī)院于2002年11月～2003年上半年診治的458例SARS患者的資料。所有患者經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)且一般臨床資料及胸片資料同時(shí)較齊全。筆者回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)及激素應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

一般資料

本組458例SARS患者均符合當(dāng)時(shí)的《廣東省非典型肺炎病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］和衛(wèi)生部制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，其臨床及影像學(xué)資料齊全并經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)。年齡為2～75歲，其中20～59歲者共411例，占％，20～29歲年齡組最多，共158例。男性159例，年齡為5～75歲歲；女性299例，年齡為2～73歲。男女之比約為8:15，女性年齡較輕，分布較男性相對集中，這與患者中相當(dāng)一部分為女性年輕護(hù)士有關(guān)。

臨床資料

資料收集內(nèi)容包括：①患者的入院情況、住院時(shí)間及出院情況等。健康出院指臨床相關(guān)癥狀、胸片上炎癥陰影消失或基本消失。②激素應(yīng)用與否及其始用時(shí)間、使用時(shí)間、最大日劑量及住院期間的累積劑量。以甲潑尼龍的劑量為計(jì)算基礎(chǔ)，等效劑量換算公式為：4mg甲潑尼龍=5mg潑尼松＝mg地塞米松＝20mg氫化可的松［2］。

影像學(xué)資料及觀察要點(diǎn)

所有病人均有多次胸部X線照片檢查。根據(jù)廣州市SARS影像研究協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，由二位放射科醫(yī)生同時(shí)認(rèn)真分析歸納每一照片，并由影像研究協(xié)作組高級職稱醫(yī)生復(fù)核。雙側(cè)肺各分為上、中、下3個(gè)肺野，內(nèi)、中、外3個(gè)帶，雙側(cè)肺共18個(gè)野帶區(qū)。對X線胸片的分析要點(diǎn)包括病灶的部位、形狀、大小、密度及演變過程。密度分為淡薄、中等、濃密。收集歸納首次胸片是否異常、首次見到肺內(nèi)病變時(shí)間、性質(zhì)及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、肺內(nèi)病變是否出現(xiàn)第2次高峰及其出現(xiàn)時(shí)間、病變持續(xù)存在時(shí)間等資料。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集相關(guān)數(shù)據(jù)，用MicrosoftExcel2000及SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)、方差分析、多因素方差分析、一維方差分析及LSD法組間比較、Pearson相關(guān)分析、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=。

2結(jié)果

所有病例的情況

胸片檢查及其臨床相關(guān)性458例中，起病后首次胸片即見肺內(nèi)病變共416例，照片時(shí)間為第天。首次或起初數(shù)次胸片未見肺內(nèi)病變?yōu)?2例，之后胸片上首次見到肺內(nèi)病變時(shí)間為第天。肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)間為第天。胸片上首次見到病變時(shí)及病變達(dá)高峰時(shí)累及肺小區(qū)的中位數(shù)個(gè)數(shù)分別為2個(gè)、4個(gè)。病變范圍與年齡有相關(guān)趨勢，年齡越大，所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)越多。平均住院時(shí)間為d。10～60歲年齡段，年齡越大，住院時(shí)間越長。439例康復(fù)出院；1例出院時(shí)肺內(nèi)可見中量肺實(shí)變陰影，但已無臨床癥狀，生命體征正常；18例死亡。

激素使用及其臨床相關(guān)性458例中，用激素組257例，未用激素組201例。①激素組患者入院時(shí)病情重(詳見表1)；②死亡病例的年齡較大，激素組年齡為10～75歲，占總例數(shù)的56%。其中康復(fù)出院245例，年齡為歲，死亡12例，年齡為歲，死亡病例的平均年齡大于康復(fù)出院者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未用激素組201例，為2～73歲，占總例數(shù)的44%；③激素應(yīng)用與胸片異常的關(guān)系詳見表2，應(yīng)用與未用激素在首見病變時(shí)間之差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用激素組肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)間較長，此時(shí)所累及肺小區(qū)個(gè)數(shù)較多。

表1為患者入院時(shí)體溫、呼吸頻率及呼吸困難發(fā)生率的情況。由此可見，與未用激素組比較，用激素組患者入院時(shí)體溫較高、呼吸頻率較快及呼吸困難發(fā)生率較高，提示激素組患者入院時(shí)病情重。

康復(fù)出院者的胸片檢查及臨床相關(guān)性

激素使用的臨床相關(guān)性應(yīng)用激素并康復(fù)出院者的平均住院時(shí)間為d，未用激素并康復(fù)出院者為的平均住院時(shí)間d。胸片首見肺內(nèi)病變所累及的肺小區(qū)數(shù)較多者，病變持續(xù)存在時(shí)間及住院時(shí)間較長。用與未使用激素者在首見肺內(nèi)病變時(shí)所累及的肺小區(qū)數(shù)之差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肺內(nèi)病變高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)數(shù)，用激素者多于未用激素者。肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)間較晚者，病變持續(xù)存在時(shí)間較長。

激素始用時(shí)間的相關(guān)性依激素始用時(shí)間，245例分為3小組：A病程5d內(nèi)；B第6～10天；C第10天后。3個(gè)小組在首次可見病變的時(shí)間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、病變達(dá)高峰時(shí)間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)等4個(gè)方面均有差異；進(jìn)一步組間比較：①首次可見病變時(shí)間：3個(gè)小組間均有差異，首見病變較早者，始用激素較早，提示在胸片上見到了肺內(nèi)病變且臨床癥狀較重者才始用激素；②在另外3方面，A組與B組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與C組之間或B組與C組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與病程第10d之后始用激素者比較，病程第10天之內(nèi)就始用激素者的首見病變時(shí)及病變達(dá)高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)數(shù)較少，病變可較快達(dá)高峰而轉(zhuǎn)為吸收期。

激素最大日劑量的相關(guān)性最大日劑量為12～1000mg。依其大小，245例可分為4個(gè)小組：①≤60mg；②80～120mg；③160～240mg；④≥320mg。4個(gè)小組在病變持續(xù)存在時(shí)間及住院時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步組間比較①組與②組或③組與④組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；①＋②大組與③＋④大組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示最大日劑量≤120mg者與最大日劑量≥160mg者比較，前者的肺內(nèi)病變持續(xù)存在時(shí)間及住院時(shí)間均較短。

激素累積量的相關(guān)性住院期間的激素累積量為12～10280mg。依其大小，245例分為4組：①≤500mg；②501～

1000mg；③1001～2000mg；④＞2000mg。四組之間的肺內(nèi)病變持續(xù)存在時(shí)間、住院時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步組間比較顯示：①≈②≠③≠④，即累積量≤1000mg者的2個(gè)小組在病變持續(xù)存在時(shí)間、住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其與累積量為1001～2000mg者、累積量＞2000mg者各不相同，累積量較大者的病變持續(xù)存在時(shí)間、住院時(shí)間均較長。

病變出現(xiàn)第2次高峰的胸片檢查及臨床相關(guān)性

458例中，29例于胸片可見肺內(nèi)病變出現(xiàn)第2次高峰，發(fā)生率為％。其中男9例，女20例，年齡18～75歲，出現(xiàn)時(shí)間為第天。29例中26例用過激素，2例死亡。激素的始用時(shí)間、最大日劑量在第2次高峰發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．4死亡病例的胸片檢查及臨床相關(guān)性

18例死亡，病死率為％，其中男12例，女6例，年齡10～75歲，住院時(shí)間為3～42d。用激素組12例，病死率為％,未用激素組6例,病死率為％,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn)，χ2＝,P＞)。18例中，17例在首次胸片即可見肺內(nèi)病變。首次可見肺內(nèi)病變的時(shí)間為第天。首次可見肺內(nèi)病變時(shí)與病變高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)數(shù)分別為個(gè)、個(gè)。與康復(fù)出院組比較，死亡組在首見肺內(nèi)病變時(shí)、肺內(nèi)病變高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)數(shù)較多,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組始用激素的時(shí)間較康復(fù)出院組晚，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

激素在SARS治療中的作用

SARS是一種具有明顯傳染性的新型肺炎。截至2003年8月7日，該病波及32個(gè)國家和地區(qū)，全球累計(jì)發(fā)病例數(shù)為8422例，平均病死率達(dá)到了%［9］。廣州地區(qū)為國內(nèi)該病的初發(fā)區(qū)和高發(fā)區(qū)，當(dāng)時(shí)患者病情普遍較重，而醫(yī)學(xué)界又無本病的診療經(jīng)驗(yàn)。與王廣發(fā)等［2］報(bào)告比較，本組使用激素的病例相對較少，用藥劑量明顯較小。在用與未用激素組的病死率差異，二者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與康復(fù)出院者比較，本文死亡者年齡較大，在首見肺內(nèi)病變時(shí)、肺內(nèi)病變達(dá)高峰時(shí)病變范圍均較廣泛,提示死亡病例起病時(shí)即病情較重，病變發(fā)展迅速。

適時(shí)適量應(yīng)用激素既可改善SARS中毒癥狀,阻止病情發(fā)展，又可減少并發(fā)癥。沈君等［10］對本組中的124例SARS康復(fù)者下肢骨進(jìn)行了MRI追蹤研究，發(fā)現(xiàn)該組124例的下肢骨缺血性壞死發(fā)生率較低。

激素治療SARS的機(jī)制

動物實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)［11］SARS-CoV與人體肺等組織細(xì)胞存在某些相似的抗原成分，病毒在體內(nèi)刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體,造成肺部免疫病理損傷。這為臨床應(yīng)用激素治療SARS奠定了理論基礎(chǔ)。激素通過抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)而減少炎癥介質(zhì)釋放，避免過度免疫反應(yīng)造成的肺組織損傷,減輕肺內(nèi)炎癥滲出,防止或減輕后期的肺纖維化。藥理上，激素并無殺滅病毒或抑制病毒復(fù)制的作用，可見激素治療的“目標(biāo)”不是病毒,而是減輕炎癥反應(yīng)。

激素的應(yīng)用指征及使用時(shí)機(jī)

激素應(yīng)用指征為［9］：(1)有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同激素在SARS治療的作用,但是否應(yīng)盡早使用則意見不一［1，12，13］。本病的發(fā)展可分為2～3個(gè)階段，即病毒復(fù)制期、過度免疫反應(yīng)期或出現(xiàn)肺損害期。每期持續(xù)1周［14］。過早使用激素可能會因其免疫抑制作用而削弱機(jī)體的免疫功能及加大鑒別診斷的難度。從此角度來看，不宜過早使用激素。

本文激素始用時(shí)間分組分析提示在絕大部分患者中，胸片上見到肺內(nèi)病變并結(jié)合臨床癥狀較重時(shí)才考慮使用激素，見得晚，用得晚。病程5d之內(nèi)始用激素與第6～10天始用激素比較，其控制肺內(nèi)炎癥的效果相近；而始用激素在第10天之后者，病變高峰時(shí)所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)較多，提示控制肺內(nèi)炎癥的效果相對較差。死亡組始用激素的時(shí)間較康復(fù)出院組晚，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示始用激素不可太早，也不能太晚，較合適的時(shí)間是病程的第7天左右。

激素的應(yīng)用與影像改變

GregoryE［15］等通過分析313例SARS患者的胸片，提出第7～12天的胸片所顯示的肺內(nèi)病變范圍或病變占據(jù)雙肺的區(qū)域個(gè)數(shù)可推測患者的預(yù)后。本文439例健康出院者中，用激素組與未用激素組在首見病變時(shí)間、所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)相似，提示兩組診斷時(shí)間及病變范圍基本相近，是否用激素主要依據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度。用激素組肺內(nèi)病變高峰較遲出現(xiàn)、所累及的肺小區(qū)個(gè)數(shù)較多、肺內(nèi)病變存留較久、住院時(shí)間較長，其原因?yàn)檫@些病例病情較重。激素是否應(yīng)用、用藥劑量及持續(xù)時(shí)間主要依據(jù)患者的病情輕重，如本組用激素并康復(fù)出院245例中，激素的最大日劑量≤120mg者與≥160mg者比較，后者的病變存留較久、住院時(shí)間較長。

SARS患者出現(xiàn)下述情況之一，并除外繼發(fā)感染等其他因素所致者為第2峰出現(xiàn)［16］：①體溫下降后再次升高達(dá)38℃以上,并持續(xù)2d；②胸片出現(xiàn)新的浸潤影像；③患者于癥狀好轉(zhuǎn)后新出現(xiàn)的或再次出現(xiàn)的低氧血癥。據(jù)報(bào)告約%～%的SARS患者在病情恢復(fù)過程中(平均距發(fā)病日的第～日)出現(xiàn)胸片陰影再次加重,并多伴有癥狀加重［16，17］。聶立功等［16］報(bào)告123例SARS患者中，25例出現(xiàn)第2次高峰，其中16例為重癥患者。由此可見第2次高峰主要出現(xiàn)于病情較重者。目前尚不知其發(fā)生機(jī)制，推測是疾病發(fā)展的一個(gè)過程,可能是病毒的第2次進(jìn)攻或是病毒感染后出現(xiàn)的繼發(fā)免疫反應(yīng)。本組29例出現(xiàn)第2次高峰，發(fā)生率約％。梁碧玲等［18］報(bào)告105例SARS患者中2例出現(xiàn)第2次高峰。應(yīng)用激素及其始用時(shí)期、始用劑量是否與第2次高峰發(fā)生率有關(guān)尚未能肯定。

應(yīng)用激素時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意始用時(shí)機(jī)，劑量不能過大，用藥時(shí)間不宜過長?？傊?，激素在SARS治療方法上值得進(jìn)一步探討。

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