SARS的激素治療與胸片所見

SARS的激素治療與胸片所見【摘要】【目的】探討嚴重急性呼吸綜合征的糖皮質(zhì)激素治療與胸片所見的關(guān)系。【方法】收集廣州市458例SARS患者的一般臨床資料及每次胸片資料。所有患者都臨床確診并經(jīng)免疫學檢查證實，臨床資料及胸片資料同時較齊全才作為研究對象。根據(jù)應用激素與否將其分為兩組?！窘Y(jié)果】應用激素組257例，未用激素組201例。兩組在首次見到肺內(nèi)病變時間之差異無統(tǒng)計學意義；激素用于臨床表現(xiàn)較嚴重的病例，胸片上肺內(nèi)病變達高峰時間較未用激素組長，所累及的肺小區(qū)個數(shù)較多，住院時間較長。始用激素于病程10d之內(nèi)及10d之后比較，后者肺內(nèi)病變達高峰時所累及的肺小區(qū)個數(shù)較多。最大日劑量較大者，其病變存留較久、住院時間較多。【結(jié)論】激素用于癥狀較重的SARS患者的情況下，病死率不高，提示激素在SARS治療中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】嚴重急性呼吸綜合征；放射攝影術(shù)，胸部；糖皮質(zhì)激素類

嚴重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV)引起的呼吸道傳染病。大多數(shù)醫(yī)學專家認同糖皮質(zhì)激素在SARS治療中的作用［1－6］，但對使用方法包括用藥時機、劑量及時間等仍存在著不少爭議。胸部照片可直接反映肺內(nèi)病變的存在及其變化，客觀地了解包括激素在內(nèi)的治療效果。本文收集廣州市十家醫(yī)院于2002年11月～2003年上半年診治的458例SARS患者的資料。所有患者經(jīng)免疫學檢查證實且一般臨床資料及胸片資料同時較齊全。筆者回顧性分析其影像學表現(xiàn)及激素應用價值，現(xiàn)報告如下。

1材料與方法

一般資料

本組458例SARS患者均符合當時的《廣東省非典型肺炎病例臨床診斷標準》［7］和衛(wèi)生部制定的臨床診斷標準［8］，其臨床及影像學資料齊全并經(jīng)免疫學檢查證實。年齡為2～75歲，其中20～59歲者共411例，占％，20～29歲年齡組最多，共158例。男性159例，年齡為5～75歲歲；女性299例，年齡為2～73歲。男女之比約為8:15，女性年齡較輕，分布較男性相對集中，這與患者中相當一部分為女性年輕護士有關(guān)。

臨床資料

資料收集內(nèi)容包括：①患者的入院情況、住院時間及出院情況等。健康出院指臨床相關(guān)癥狀、胸片上炎癥陰影消失或基本消失。②激素應用與否及其始用時間、使用時間、最大日劑量及住院期間的累積劑量。以甲潑尼龍的劑量為計算基礎(chǔ)，等效劑量換算公式為：4mg甲潑尼龍=5mg潑尼松＝mg地塞米松＝20mg氫化可的松［2］。

影像學資料及觀察要點

所有病人均有多次胸部X線照片檢查。根據(jù)廣州市SARS影像研究協(xié)作組制定的標準，由二位放射科醫(yī)生同時認真分析歸納每一照片，并由影像研究協(xié)作組高級職稱醫(yī)生復核。雙側(cè)肺各分為上、中、下3個肺野，內(nèi)、中、外3個帶，雙側(cè)肺共18個野帶區(qū)。對X線胸片的分析要點包括病灶的部位、形狀、大小、密度及演變過程。密度分為淡薄、中等、濃密。收集歸納首次胸片是否異常、首次見到肺內(nèi)病變時間、性質(zhì)及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、肺內(nèi)病變達高峰時間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、肺內(nèi)病變是否出現(xiàn)第2次高峰及其出現(xiàn)時間、病變持續(xù)存在時間等資料。

統(tǒng)計學處理

收集相關(guān)數(shù)據(jù)，用MicrosoftExcel2000及SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗、方差分析、多因素方差分析、一維方差分析及LSD法組間比較、Pearson相關(guān)分析、秩和檢驗、χ2檢驗等。檢驗水準α=。

2結(jié)果

所有病例的情況

胸片檢查及其臨床相關(guān)性458例中，起病后首次胸片即見肺內(nèi)病變共416例，照片時間為第天。首次或起初數(shù)次胸片未見肺內(nèi)病變?yōu)?2例，之后胸片上首次見到肺內(nèi)病變時間為第天。肺內(nèi)病變達高峰時間為第天。胸片上首次見到病變時及病變達高峰時累及肺小區(qū)的中位數(shù)個數(shù)分別為2個、4個。病變范圍與年齡有相關(guān)趨勢，年齡越大，所累及的肺小區(qū)個數(shù)越多。平均住院時間為d。10～60歲年齡段，年齡越大，住院時間越長。439例康復出院；1例出院時肺內(nèi)可見中量肺實變陰影，但已無臨床癥狀，生命體征正常；18例死亡。

激素使用及其臨床相關(guān)性458例中，用激素組257例，未用激素組201例。①激素組患者入院時病情重(詳見表1)；②死亡病例的年齡較大，激素組年齡為10～75歲，占總例數(shù)的56%。其中康復出院245例，年齡為歲，死亡12例，年齡為歲，死亡病例的平均年齡大于康復出院者，其差異有統(tǒng)計學意義。未用激素組201例，為2～73歲，占總例數(shù)的44%；③激素應用與胸片異常的關(guān)系詳見表2，應用與未用激素在首見病變時間之差異無統(tǒng)計學意義；用激素組肺內(nèi)病變達高峰時間較長，此時所累及肺小區(qū)個數(shù)較多。

表1為患者入院時體溫、呼吸頻率及呼吸困難發(fā)生率的情況。由此可見，與未用激素組比較，用激素組患者入院時體溫較高、呼吸頻率較快及呼吸困難發(fā)生率較高，提示激素組患者入院時病情重。

康復出院者的胸片檢查及臨床相關(guān)性

激素使用的臨床相關(guān)性應用激素并康復出院者的平均住院時間為d，未用激素并康復出院者為的平均住院時間d。胸片首見肺內(nèi)病變所累及的肺小區(qū)數(shù)較多者，病變持續(xù)存在時間及住院時間較長。用與未使用激素者在首見肺內(nèi)病變時所累及的肺小區(qū)數(shù)之差異，無統(tǒng)計學意義；肺內(nèi)病變高峰時所累及的肺小區(qū)數(shù)，用激素者多于未用激素者。肺內(nèi)病變達高峰時間較晚者，病變持續(xù)存在時間較長。

激素始用時間的相關(guān)性依激素始用時間，245例分為3小組：A病程5d內(nèi)；B第6～10天；C第10天后。3個小組在首次可見病變的時間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)、病變達高峰時間及其所累及的肺小區(qū)數(shù)等4個方面均有差異；進一步組間比較：①首次可見病變時間：3個小組間均有差異，首見病變較早者，始用激素較早，提示在胸片上見到了肺內(nèi)病變且臨床癥狀較重者才始用激素；②在另外3方面，A組與B組之間差異均無統(tǒng)計學意義，A組與C組之間或B組與C組之間差異均有統(tǒng)計學意義，提示與病程第10d之后始用激素者比較，病程第10天之內(nèi)就始用激素者的首見病變時及病變達高峰時所累及的肺小區(qū)數(shù)較少，病變可較快達高峰而轉(zhuǎn)為吸收期。

激素最大日劑量的相關(guān)性最大日劑量為12～1000mg。依其大小，245例可分為4個小組：①≤60mg；②80～120mg；③160～240mg；④≥320mg。4個小組在病變持續(xù)存在時間及住院時間的差異均有統(tǒng)計學意義，進一步組間比較①組與②組或③組與④組之間的差異均無統(tǒng)計學意義；①＋②大組與③＋④大組之間差異有統(tǒng)計學意義，提示最大日劑量≤120mg者與最大日劑量≥160mg者比較，前者的肺內(nèi)病變持續(xù)存在時間及住院時間均較短。

激素累積量的相關(guān)性住院期間的激素累積量為12～10280mg。依其大小，245例分為4組：①≤500mg；②501～

1000mg；③1001～2000mg；④＞2000mg。四組之間的肺內(nèi)病變持續(xù)存在時間、住院時間的差異均有統(tǒng)計學意義，進一步組間比較顯示：①≈②≠③≠④，即累積量≤1000mg者的2個小組在病變持續(xù)存在時間、住院時間的差異無統(tǒng)計學意義，其與累積量為1001～2000mg者、累積量＞2000mg者各不相同，累積量較大者的病變持續(xù)存在時間、住院時間均較長。

病變出現(xiàn)第2次高峰的胸片檢查及臨床相關(guān)性

458例中，29例于胸片可見肺內(nèi)病變出現(xiàn)第2次高峰，發(fā)生率為％。其中男9例，女20例，年齡18～75歲，出現(xiàn)時間為第天。29例中26例用過激素，2例死亡。激素的始用時間、最大日劑量在第2次高峰發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計學意義。

2．4死亡病例的胸片檢查及臨床相關(guān)性

18例死亡，病死率為％，其中男12例，女6例，年齡10～75歲，住院時間為3～42d。用激素組12例，病死率為％,未用激素組6例,病死率為％,兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2檢驗，χ2＝,P＞)。18例中，17例在首次胸片即可見肺內(nèi)病變。首次可見肺內(nèi)病變的時間為第天。首次可見肺內(nèi)病變時與病變高峰時所累及的肺小區(qū)數(shù)分別為個、個。與康復出院組比較，死亡組在首見肺內(nèi)病變時、肺內(nèi)病變高峰時所累及的肺小區(qū)數(shù)較多,其差異均有統(tǒng)計學意義。死亡組始用激素的時間較康復出院組晚，其差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

激素在SARS治療中的作用

SARS是一種具有明顯傳染性的新型肺炎。截至2003年8月7日，該病波及32個國家和地區(qū)，全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例，平均病死率達到了%［9］。廣州地區(qū)為國內(nèi)該病的初發(fā)區(qū)和高發(fā)區(qū)，當時患者病情普遍較重，而醫(yī)學界又無本病的診療經(jīng)驗。與王廣發(fā)等［2］報告比較，本組使用激素的病例相對較少，用藥劑量明顯較小。在用與未用激素組的病死率差異，二者均無統(tǒng)計學意義。與康復出院者比較，本文死亡者年齡較大，在首見肺內(nèi)病變時、肺內(nèi)病變達高峰時病變范圍均較廣泛,提示死亡病例起病時即病情較重，病變發(fā)展迅速。

適時適量應用激素既可改善SARS中毒癥狀,阻止病情發(fā)展，又可減少并發(fā)癥。沈君等［10］對本組中的124例SARS康復者下肢骨進行了MRI追蹤研究，發(fā)現(xiàn)該組124例的下肢骨缺血性壞死發(fā)生率較低。

激素治療SARS的機制

動物實驗初步證實［11］SARS-CoV與人體肺等組織細胞存在某些相似的抗原成分，病毒在體內(nèi)刺激機體產(chǎn)生自身抗體,造成肺部免疫病理損傷。這為臨床應用激素治療SARS奠定了理論基礎(chǔ)。激素通過抑制機體炎癥反應而減少炎癥介質(zhì)釋放，避免過度免疫反應造成的肺組織損傷,減輕肺內(nèi)炎癥滲出,防止或減輕后期的肺纖維化。藥理上，激素并無殺滅病毒或抑制病毒復制的作用，可見激素治療的“目標”不是病毒,而是減輕炎癥反應。

激素的應用指征及使用時機

激素應用指征為［9］：(1)有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。大多數(shù)學者認同激素在SARS治療的作用,但是否應盡早使用則意見不一［1，12，13］。本病的發(fā)展可分為2～3個階段，即病毒復制期、過度免疫反應期或出現(xiàn)肺損害期。每期持續(xù)1周［14］。過早使用激素可能會因其免疫抑制作用而削弱機體的免疫功能及加大鑒別診斷的難度。從此角度來看，不宜過早使用激素。

本文激素始用時間分組分析提示在絕大部分患者中，胸片上見到肺內(nèi)病變并結(jié)合臨床癥狀較重時才考慮使用激素，見得晚，用得晚。病程5d之內(nèi)始用激素與第6～10天始用激素比較，其控制肺內(nèi)炎癥的效果相近；而始用激素在第10天之后者，病變高峰時所累及的肺小區(qū)個數(shù)較多，提示控制肺內(nèi)炎癥的效果相對較差。死亡組始用激素的時間較康復出院組晚，其差異有統(tǒng)計學意義，提示始用激素不可太早，也不能太晚，較合適的時間是病程的第7天左右。

激素的應用與影像改變

GregoryE［15］等通過分析313例SARS患者的胸片，提出第7～12天的胸片所顯示的肺內(nèi)病變范圍或病變占據(jù)雙肺的區(qū)域個數(shù)可推測患者的預后。本文439例健康出院者中，用激素組與未用激素組在首見病變時間、所累及的肺小區(qū)個數(shù)相似，提示兩組診斷時間及病變范圍基本相近，是否用激素主要依據(jù)臨床癥狀的嚴重程度。用激素組肺內(nèi)病變高峰較遲出現(xiàn)、所累及的肺小區(qū)個數(shù)較多、肺內(nèi)病變存留較久、住院時間較長，其原因為這些病例病情較重。激素是否應用、用藥劑量及持續(xù)時間主要依據(jù)患者的病情輕重，如本組用激素并康復出院245例中，激素的最大日劑量≤120mg者與≥160mg者比較，后者的病變存留較久、住院時間較長。

SARS患者出現(xiàn)下述情況之一，并除外繼發(fā)感染等其他因素所致者為第2峰出現(xiàn)［16］：①體溫下降后再次升高達38℃以上,并持續(xù)2d；②胸片出現(xiàn)新的浸潤影像；③患者于癥狀好轉(zhuǎn)后新出現(xiàn)的或再次出現(xiàn)的低氧血癥。據(jù)報告約%～%的SARS患者在病情恢復過程中(平均距發(fā)病日的第～日)出現(xiàn)胸片陰影再次加重,并多伴有癥狀加重［16，17］。聶立功等［16］報告123例SARS患者中，25例出現(xiàn)第2次高峰，其中16例為重癥患者。由此可見第2次高峰主要出現(xiàn)于病情較重者。目前尚不知其發(fā)生機制，推測是疾病發(fā)展的一個過程,可能是病毒的第2次進攻或是病毒感染后出現(xiàn)的繼發(fā)免疫反應。本組29例出現(xiàn)第2次高峰，發(fā)生率約％。梁碧玲等［18］報告105例SARS患者中2例出現(xiàn)第2次高峰。應用激素及其始用時期、始用劑量是否與第2次高峰發(fā)生率有關(guān)尚未能肯定。

應用激素時需嚴格掌握適應證，注意始用時機，劑量不能過大，用藥時間不宜過長?？傊に卦赟ARS治療方法上值得進一步探討。

【參考文獻】

李保春，管劍龍，張文俊，等.嚴重急性呼吸綜合征患者糖皮質(zhì)激素的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2003，24(7):812-813.

王廣發(fā)，李楠，武陽豐，等.嚴重急性呼吸綜合征患者腎上腺糖皮質(zhì)激素使用的多因素COX回歸分析[J].中華醫(yī)學雜志，2004,84(13)：1073-1078.

李楠,馬靖,聶立功，等.腎上腺糖皮質(zhì)激素治療SARS的回顧性分析[J].北京大學學報:醫(yī)學版.2003，35(18):16-18.

孟慶華，董培玲，郭雁賓，等.糖皮質(zhì)激素治療嚴重急性呼吸綜合征初探[J].中華預防醫(yī)學雜志2003,37(4)：233-235.

李興旺，蔣榮猛，郭嘉禎，等.糖皮質(zhì)激素治療重癥急性呼吸綜合征初探[J].中華內(nèi)科雜志2003,42(6)：378-381.

彭靖，李坤成，梁志剛，等.SARS患者糖皮質(zhì)激素治療后胸部Ｘ線影像變化[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)2003,19(10)：1276-1278.

曾慶思,陳苓，蔡欣，等.SARS的胸部Ｘ線與CT診斷[J].中華放射學雜志，2003,37(7)：600-603.

中華人民共和國衛(wèi)生部.傳染性非典型肺炎臨床診斷標準[S].2003-05-03

中華醫(yī)學會，中華中醫(yī)藥學會.傳染性非典型肺炎診療方案[J].中華醫(yī)學雜志，2003，83：1731-1752.

沈君，梁碧玲，曾慶思，等.廣州市傳染性非典型肺炎康復者骨壞死MRI普查初步報告[J].中華醫(yī)學雜志，2004,84(21)：1814-1817

KONTOYIANNISDP,PASQUALINIR,ARAPW.AminopeptidaseNinhibitorsandS