甲狀腺疾病-課件

甲狀腺疾病ThyroidDiseases第七篇第八章DepartmentofEndocrine

FirstAffiliatedHospitalofDalianMedialUniversity甲狀腺疾病ThyroidDisea甲狀腺形態(tài)

Anatomyofthethyroidgland甲狀腺上動脈Superiorthyroidartery甲狀腺下動脈Inferiorthyroidartery

甲狀軟骨Thyroidcartilage

甲狀腺側(cè)葉Lobe甲狀腺峽部Isthmus頸外動脈Externalcarotidartery

氣管Trachea甲狀腺形態(tài)

Anatomyofthethyroid概念

DefinitionTHProducingtoomuchDisruptionofthethyroidfollicles甲亢毒癥Releasingtoomuch甲狀腺毒癥(Thyrotoxicosis)

血循環(huán)中甲狀腺激素過多甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)

甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。非甲狀腺功能亢進(jìn)(Withouthyperthyroidism)概念DefinitionTHProducingtoom甲狀腺毒癥的原因

Causesofthyrotoxicosis最常見原因Hyperthyrotoxicosis彌漫性毒性甲狀腺腫

(GravesDiseases,GD)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

(Toxicmultinodulargoiter)甲狀腺自主高功能腺瘤

(Toxicadenoma)碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Iodine-InducedHyperthyroidism,IIH)橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過性甲狀腺毒癥（GGT）垂體甲狀腺腺瘤Withoutthyrotoxicosis亞急性甲狀腺炎(Subacutethyroiditis)無癥狀性甲狀腺炎(Silentthyroditis)橋本甲狀腺炎(Hashimotothyroiditis)產(chǎn)后甲狀腺炎(Postpartumthyroiditis,PPT)外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫

struma-ovarii）甲狀腺毒癥的原因

CausesofthyrotoxicGraves病(Gravesdiseases,GD)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的病因，約占全部甲亢的80%~85%

Themostcommoncauseofhyperthyroidism發(fā)病率Incidence，女:男=4~6:1高發(fā)年齡，20~50歲

Occursintheelderly,between20and50yearsofageGraves病(Gravesdiseases,GD)是病因和發(fā)病機(jī)理PathogenesisTSH受體刺激性抗體(TSHRstimulatingantibodies,TSAb)TSH受體刺激阻斷性抗體(TSHRblockingantibodies,TSBAb)遺傳Geneticfactors白種人：HLA-B8、HLA-DR3、DQA1﹡501非洲人：HLA-DQ3亞洲人：HLA-Bw46自身免疫AutoimmunityTSH受體抗體

(AutoantibodiestotheThyrotropinReceptor,TRAb)環(huán)境因素Enviromentalfactors細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等

Infection,Gonadalsteroids,andstress

病因和發(fā)病機(jī)理PathogenesisTSH受體刺激性抗體TRAb的作用機(jī)制

MechanismofTRAbactionTSAbTSH-RTSH-RTSBAbTSH甲狀腺細(xì)胞增生THTRAb的作用機(jī)制

MechanismofTRAbac臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀腺毒癥表現(xiàn)

Manifestationsofthyrotoxicosis甲狀腺腫

Enlargedthyroidgland眼征

Eyesigns臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀甲狀腺毒癥表現(xiàn)

Manifestationsofthyrotoxicosis高代謝綜合征

Hypermetabolism精神神經(jīng)系統(tǒng)

NervousSystem

心血管系統(tǒng)

CardiovascularSystem消化系統(tǒng)

AlimentarySystem

肌肉骨骼系統(tǒng)

MuscleandSkeletalSystem

造血系統(tǒng)

HematopoieticSystem生殖系統(tǒng)

ReproductiveFunction甲狀腺毒癥表現(xiàn)

Manifestationsofthyr甲狀腺腫Diffusegoiter彌漫性、對稱性

Diffuseanssymetical質(zhì)地均勻，病程長者質(zhì)地可不均

Theconsistencyvariesfromsofttofirmandrubbery無壓痛

Absenceoftenderness可觸及震顫，聞及血管雜音

Thethrillsandbruitsarepresent甲狀腺腫Diffusegoiter彌漫性、對稱性眼征Eyesigns單純性突眼（非浸潤性突眼）Infiltrativeorbitopathy交感神經(jīng)興奮性增高提上瞼肌攣縮僅有眼征，預(yù)后好輕度突眼Slightproptosis瞬目減少，炯炯發(fā)亮上瞼攣縮Upperlidretraction上瞼遲落Lidlag眼球向上看，上額皮膚不能鄒起輻輳不良Convergence浸潤性眼征Infiltrativeophthalmomyopathy

眶周組織自身免疫炎癥反應(yīng)有癥狀，預(yù)后差眼征Eyesigns單純性突眼（非浸潤性突眼）Infil特殊的臨床表現(xiàn)和類型

Specificclinicalmanifestations甲狀腺危象Thyroidcrisis甲狀腺毒癥性心臟病Thyrotoxicheartdisease淡漠型甲亢ApathetichyperthyroidismT3型甲狀腺毒癥T3Toxicosis亞臨床甲亢SubclinicalHyperthyroidism妊娠期甲亢HyperthyroidisminPregnancy

脛前黏液性水腫PretibiamyxedemaGraves眼病Gravesophthalmopothy特殊的臨床表現(xiàn)和類型

Specificclinicalm甲狀腺危象（Thyroidcrisis）甲狀腺毒癥急性加重，病死率20%原因：循環(huán)內(nèi)TH水平增高誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激表現(xiàn)：高熱、大汗、心動過速（>140bpm）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉重者心衰、休克、昏迷Emergency甲狀腺危象（Thyroidcrisis）甲狀腺毒癥急性加重甲狀腺毒癥性心臟病

（Thyrotoxicheartdisease）心力衰竭Heartfailure高排出量型——非心臟泵衰竭誘發(fā)/加重缺血性心臟病——心臟泵衰竭心律失常Arrhythmia30%~50%房顫甲狀腺毒癥性心臟病

（Thyrotoxicheartdi淡漠型甲亢（Apathetichyperthyroidism）多見于老年人，起病隱襲高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫不明顯主要表現(xiàn)（以某一系統(tǒng)為突出表現(xiàn)）明顯消瘦、乏力心悸腹瀉、厭食神志淡漠、震顫、頭暈淡漠型甲亢（ApathetichyperthyroidisT3型甲狀腺毒癥（T3Toxicosis）TSH↓，TT3↑

，F(xiàn)T3↑，TT4、FT4正常見于：Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自主高功能腺瘤，老年人多見T3型甲狀腺毒癥（T3Toxicosis）TSH↓，TT亞臨床甲亢

（SubclinicalHyperthyroidism）癥狀：無或輕微實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH↓，T3、T4正常原因：外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病不良后果：發(fā)展為臨床甲亢，對心血管系統(tǒng)影響，骨質(zhì)疏松亞臨床甲亢

（SubclinicalHyperthyroi妊娠期甲亢

HyperthyroidisminPregnancy

甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）↑妊娠一過性甲狀腺毒癥產(chǎn)后免疫抑制解除，易發(fā)生產(chǎn)后GD妊娠中PTU控制甲亢妊娠期甲亢

HyperthyroidisminPregn脛前黏液性水腫

Pretibiamyxedema屬自身免疫病Autoimmunedisease約5%的GD伴發(fā)好發(fā)于脛骨前下1/3脛前黏液性水腫

Pretibiamyxedema屬自身免疫Graves眼病

Gravesophthalmopathy癥狀Symptoms眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降體征Signs突眼（突眼度>18mm）、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露潰瘍、全眼炎、失明ATA判斷GO活動的評分方法（CAS）Graves眼病

Gravesophthalmopathy“NOSPECS”schemeClassificationofGravesorbitopathy:NOSPECS

(AmericanThyroidAssociation)Class Definition0 Nophysicalsignsorsymptoms1 Onlysigns,nosymptoms(signslimitedtoupperlidretraction,stare,lidlag,andproptosisto22mm)2 Softtissueinvolvement(symptomandsign)3 Proptosis>22mm4 Extraocularmuscleinvolvement5 Cornealinvolvement6 Sightloss(opticnerveinvolvement)“NOSPECS”schemeClassificatio輔助檢查

LaborotaryexaminationsSerumTHSensitiveTSHTRAb75%~96%呈陽性（新診斷的GD）TSAb85%~100%呈陽性（新診斷的GD）攝131I率：高于正常且高峰前移TgAb、TPOAbCT/MRIECT其他：血WBC減低輔助檢查

LaborotaryexaminationsS功能診斷Functionaldiagnosis甲狀腺毒癥的診斷

Thediagnosisofthyrotoxicosis病因診斷Etiologydiagnosis診斷Diagnosis功能診斷Functionaldiagnosis診斷Di功能診斷——甲亢的診斷

Functionaldiagnosis——Hyperthyroidism典型病歷

Typicalcases典型臨床表現(xiàn)+FT3

、FT4

+TSH

不典型病歷以某一臟器功能障礙為主要表現(xiàn)：原因不明的房顫、心動過速；以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)（厭食、嘔吐、腹瀉）；低熱、消瘦；周期性麻痹(癱瘓)；月經(jīng)紊亂；單純突眼。療效不滿意的如下疾病應(yīng)排除合并甲亢的可能：糖尿病，結(jié)核，心衰，冠心病，肝病。功能診斷——甲亢的診斷

Functionaldiagnos甲亢

Hyperthyroidism甲狀腺彌漫性腫大

Diffuseenlargmentofthyroid眼征

Eyesigns脛前黏液性水腫

PretibialmyxedemaTRAb/TSAb病因診斷——GD的診斷

Etiologicaldiagnosis——Gravesdisease甲亢病因診斷——GD的診斷

Etiologicaldiag甲狀腺毒癥的鑒別與破壞性甲狀腺毒癥鑒別亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎Subacutethyroiditis,Silentthyroiditis甲亢的原因鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢Toxicmultinodulargoiter

老年人多、碘過量者、心血管表現(xiàn)為主，多無突眼橋本甲亢Hashimotoxichyperthyroidism毒性腺瘤Toxicadenoma甲狀腺癌Thyroidfollicularcarcinoma異位甲狀腺腫伴甲亢Ectopicthyroid異位TSHSyndrome鑒別診斷

Differencialdignosis甲狀腺毒癥的鑒別鑒別診斷

Differencialdign治療Treatment病因未明，目前尚無病因治療治療包括三個方面：藥物治療Drugtherapy131I治療Radio-iodinetherapy手術(shù)治療Surgicaltherapy治療Treatment病因未明，目前尚無病因治療藥物治療Drugtherapy抗甲狀腺藥物（AntithyroidDrugs,ATD）優(yōu)點(diǎn)：甲亢的基礎(chǔ)治療方便、經(jīng)濟(jì)、較安

缺點(diǎn)：療程長（一般1~2年，有時數(shù)年）停藥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~60%

伴發(fā)肝損害、粒細(xì)胞減少（或缺乏）

種類：硫脲類PTU、MTU（50mg/Tab）咪唑類MMZ、CMZ（5mg/Tab）藥物治療Drugtherapy抗甲狀腺藥物（Antith作用機(jī)理Mechanism抑制甲狀腺過氧化物酶的活性

InhibitthefunctionofTPO.PTU抑制T4轉(zhuǎn)化成T3PTUinhibitsT4toT3輕度抑制Ig(TSAb)的生成

InhibittheproductionofTSAb.

作用機(jī)理Mechanism抑制甲狀腺過氧化物酶的活性適應(yīng)證：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡<20歲孕婦、老年或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131I治療前準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者癥狀控制期1~3m減藥期1~3m維持期1.5~2yPTU300~450mg/d，MMZ30~40mg/d2~4w減1~2片PTU50~100mg/d，MMZ5~10mg/d劑量與療程適應(yīng)證：病情輕、中度患者癥狀控制期減藥期維持期PTU300~密切監(jiān)測！注意點(diǎn)Cautions

服藥1~2w起效；減藥期需加優(yōu)甲樂或甲狀腺片。副作用Sideeffects

粒細(xì)胞減少或缺乏Agranulocytosis

皮疹Rash

中毒性肝病Toxicliverdisease

藥物性甲減Medicalhypothyroidism停藥指標(biāo)StandardforDrugwithdrawal

維持治療18~24m，僅1片/日能維持甲亢癥狀、體征消失，甲狀腺腫明顯縮小血T3、T4、TSH恢復(fù)正常

TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)陰。密切監(jiān)測！注意點(diǎn)Cautions其他藥物治療Otherstherapy4020無機(jī)碘：復(fù)方碘溶液IodineandIodine-ContainingAgents

作用機(jī)理：抑制TH釋放（脫逸現(xiàn)象）抑制T4向T3轉(zhuǎn)化減少甲狀腺血流適應(yīng)證：術(shù)前準(zhǔn)備，甲狀腺危象鋰：碳酸鋰Lithium

作用機(jī)理：抑制甲狀腺激素釋放，升高WBC

適應(yīng)證：輔助治療

受體阻斷藥：Beta-BlockingAgents

阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化普萘洛爾10~40mg3~4次/日其他藥物治療Otherstherapy4020無機(jī)碘：復(fù)131I治療

Redioiodinetherapy治療機(jī)制利用甲狀腺攝碘131I后釋放出

射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞破壞，減少TH分泌評價：歐美國家治療成人甲亢的首選療法安全簡便，費(fèi)用低廉有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率不影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率對甲狀腺以外的臟器，不造成急性輻射損傷

131I治療Redioiodinetherapy治療機(jī)制適應(yīng)證成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢相對適應(yīng)證青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證甲亢合并肝、腎等臟器功能損害Graves眼病，對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢，對病情處于進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松禁忌證：妊娠、哺乳期婦女并發(fā)癥：甲減適應(yīng)證相對適應(yīng)證手術(shù)治療Surgery適應(yīng)證Indications中、重度甲亢，長期服藥無效或停藥復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持服藥者甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌證Contradictions伴嚴(yán)重的Graves眼病合并較重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠初3個月和第6個月以后手術(shù)治療Surgery適應(yīng)證Indications手術(shù)方式Modeofoperation甲狀腺次全切術(shù)Subtotalthyroidectomy

兩側(cè)各留2~3g甲狀腺組織并發(fā)癥Complications甲狀腺危象Thyroidcrisis喉上與喉返神經(jīng)損傷Vocalcordparalysis

甲狀旁腺功能減退Hypoparathyroidism

甲狀腺功能減退Hypothyroidism

突眼惡化Eyediseaseworsens甲狀腺疾病-課件甲狀腺危象的防治

Treatmentforthyroidcrisis防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治關(guān)鍵針對誘因治療抑制T3、T4的合成和T4轉(zhuǎn)化為T3

首選PTU600mg→250mgq6h抑制T3

、T4釋放：復(fù)方碘溶液降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng):

選用受體阻斷藥普奈萘洛爾20~40mgq6~8h拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mgq6~8h對癥支持治療Emergency甲狀腺危象的防治

TreatmentforthyroidGraves眼病的治療

TreatmentforGravesophthalmopothy

病程呈自限性，不需強(qiáng)化治療，以局部和控制甲亢為主畏光：戴有色眼鏡角膜異物感：人工淚液保護(hù)角膜：夜間遮蓋眶周水腫：眶周水腫輕度復(fù)視：棱鏡矯正強(qiáng)制性戒煙有效控制甲亢：是基礎(chǔ)治療告知患者：輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中、重度GO輕度GOGraves眼病的治療

TreatmentforGrav

治療效果取決于疾病的活動程度糖皮質(zhì)激素潑尼松40~80mg/dp.o.×2~4w，逐漸減量甲潑尼龍500~1000mg/divgtt×3d注意副作用，需知情同意放射治療眶減壓手術(shù)控制甲亢中、重度GOGraves眼病的治療

TreatmentforGravesophthalmopothy治療效果取決于疾病的活動程度中、重度GOGraves眼妊娠期甲亢的治療

Treatmentforhyperthyroidisminpregnency通常妊娠不會加重甲亢，一般不必終止妊娠抗甲狀腺藥物：首選PTU，劑量不宜過大慎用或不用心得安禁忌用放射性碘治療如手術(shù)，宜于妊娠中期實(shí)施如產(chǎn)后繼續(xù)服藥，則不宜哺乳妊娠期甲亢的治療

Treatmentforhyperth甲狀腺毒癥心臟病的治療

TreatmentforthyrotoxicheartdiseaseATD治療：給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲功至正常131I治療受體阻斷藥充血性心衰的處理房顫的處理甲狀腺毒癥心臟病的治療

Treatmentforthy單純性甲狀腺腫

SimpleGoiter第七篇第八章單純性甲狀腺腫

SimpleGoiter第七篇第八章概念Definition各種原因阻礙了TH的合成而導(dǎo)致代償性甲狀腺腫大，早期無功能障礙。地方性甲狀腺腫（EndemicGoiter）：呈地方性分布，常為缺碘所致。散發(fā)性甲狀腺腫（SporadicGoiter）：由先天性TH合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所致。概念Definition各種原因阻礙了TH的合成而導(dǎo)致代償病因與發(fā)病機(jī)理Pathogenesis病因Etiology

缺碘：絕對或相對缺碘

TH合成或分泌障礙：碘過多致甲狀腺腫物質(zhì)（藥物或食物鋰，保泰松等）先天性TH合成障礙

TH需要量增加：青春期、妊娠分娩期基因突變發(fā)病機(jī)理PathogenesisTHTSH甲狀腺腫大(代償性）病因與發(fā)病機(jī)理Pathogenesis病因EtiologI－I－TSH-RTPO碘化偶聯(lián)負(fù)反饋調(diào)節(jié)

Negetivefeedbackregulation生理作用TRHTSH++T4→T3下丘腦Hypothalamas垂體Pituitary甲狀腺ThyroidI－T4T3I－I－TSH-RTPO碘化偶聯(lián)負(fù)反饋調(diào)節(jié)

Negetiv臨床表現(xiàn)Clincalmanifestations除甲狀腺腫大外，多無自覺癥狀。甲狀腺輕到中度彌漫性腫大，質(zhì)地較軟，無壓痛。病程較長者可有結(jié)節(jié)。甲狀腺腫大明顯時，可有壓迫癥狀：壓迫氣管