利尿藥與脫水藥

1.使用抗高血壓藥目標(biāo)是什么？2.常用抗高血壓藥有哪些？哪些屬一線藥品？每類各舉1－2個(gè)藥名。3.各類藥降壓作用機(jī)理是什么？review第1頁(yè)利尿藥與脫水藥

Diureticsandosmoticdiuretics藥理教研室辛志偉第2頁(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)利尿藥一、概述：利尿藥概念，尿生成生理，利尿藥作用部位、機(jī)理與分類二、常用藥品（一）高效能利尿藥：呋噻米等（二）中效能利尿藥：噻嗪類與氯噻酮（三）低效能利尿藥：螺內(nèi)酯等第二節(jié)脫水藥一、概述：脫水藥概念、基本特點(diǎn)二、常用藥品：甘露醇等第3頁(yè)目要求掌握：常用利尿藥(呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)作用、用途、不良反應(yīng)。熟悉：脫水藥(甘露醇)作用、用途。理解：利尿藥作用部位、機(jī)理與其作用之間關(guān)系；其他利尿藥及脫水藥特點(diǎn)、用途。英語(yǔ)詞匯：呋塞米(速尿)furosemide；氫氯噻嗪hydrochlorothiazide螺內(nèi)酯spironolactone，安體舒通antisterone；甘露醇mannitol第4頁(yè)學(xué)習(xí)辦法與步驟第一節(jié)利尿藥第二節(jié)脫水藥尿生成生理利尿藥作用部位與機(jī)制利尿藥分類常用藥品脫水藥基本性質(zhì)代表藥：甘露醇其他脫水藥第5頁(yè)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)與難點(diǎn)第一節(jié)利尿藥一、復(fù)習(xí)尿生成生理（一）腎小球?yàn)V過：濾過量：180L/d終尿量：1~2L/d濾出液成份：除蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)及血細(xì)胞外其他成份。影響原因：腎血流量、腎小球?yàn)V過率因有“球—管平衡”存在，故靠增加腎小球?yàn)V過率來達(dá)成利尿作用藥作用很弱。第6頁(yè)（二）腎小管重吸取與分泌第7頁(yè)近曲小管泌H+過程近曲小管ATPNa+K+Na+H++HCO3-H2CO3CO2+H2OHCO3-+H+H2CO3H2O+CO2CA++Cl-Base-第8頁(yè)P(yáng)=Na+-K+-ATPase為積極轉(zhuǎn)運(yùn)為被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+Cl-PK+Na+Cl-K+K+腎小管細(xì)胞管腔間液Ca2+Mg2+Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)作用示意圖第9頁(yè)二、利尿藥作用部位與分類（一）按排鈉效能分第10頁(yè)（二）按對(duì)尿鉀影響分1.排鉀利尿藥：(作用于遠(yuǎn)曲小管此前部位)，高效能利尿藥、中效能利尿藥、乙酰唑胺。2.留鉀利尿藥：(作用于遠(yuǎn)曲小管及后來部位)，除乙酰唑胺外所有低效能利尿藥。三、常用藥品（一）高效能利尿藥作用：1.利尿：主要通過抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子產(chǎn)生作用。大量時(shí)也抑制CA。可使尿中Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、(大量時(shí)HCO3-)排出增多。Fig.第11頁(yè)特點(diǎn)：作用強(qiáng)(可使尿量達(dá)50~60L/24h)、快(口服30min內(nèi)，靜注5min后顯效)、短(維持2~3h)。2.改善腎功：通過促進(jìn)腎PGs合成，擴(kuò)張腎血管，并使腎血流向腎皮質(zhì)，從而改善腎功。3.緩和肺淤血：通過直接擴(kuò)全身血管床，增加全身靜脈血容量，而緩和肺淤血。用途：1.它藥無(wú)效嚴(yán)重水腫：主要是心、肝、腎性水腫，也包括急性肺水腫和腦水腫。2.急、慢性腎功衰3.高鈣血癥4.加速某些毒物排出：需結(jié)合輸液。第12頁(yè)不良反應(yīng)：1.水和電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、鈉、氯、鎂等，低氯性堿血癥。2.耳毒性：不與氨基苷類等耳毒性藥適用。3.高尿酸血癥：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄系統(tǒng)4.其他：胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)(除依他外可與磺胺類交叉過敏)。常用藥：呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼、托拉塞米（二）中效能利尿藥作用：1.利尿：通過抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子及近曲小管CA，使尿中Na+、K+、Cl-增加。Fig.Tab.第13頁(yè)HCO3-略增加。特點(diǎn)：作用溫和、持久；可減少尿Ca2+排出。2.抗利尿：可使尿崩癥病人尿量減少、渴感減輕。機(jī)理不祥。3.降血壓：早期通過利尿，減少血容量；后期通過擴(kuò)外周血管而減少血壓。用途：1.多種水腫；2.高血壓；3.尿崩癥：腎性及加壓素?zé)o效垂體性尿崩癥；4.高尿鈣伴腎結(jié)石不良反應(yīng)：1.電解質(zhì)紊亂(低血鉀、鈉、氯、鎂等，低氯性堿血癥)；2.高尿酸血癥；3.代謝紊亂(高血糖、高血脂)；4.過敏(與磺胺交叉過敏)。第14頁(yè)常用藥品：噻嗪類：氫氯噻嗪、環(huán)戊氯噻嗪、芐氟噻嗪其他類：氯酞酮(氯噻酮)、美托拉宗、喹乙宗、吲噠帕胺。（三）低效能利尿藥1.留鉀利尿藥利尿作用：通過拮抗醛固酮受體(螺內(nèi)酯)或直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管管腔膜上Na+通道(氨苯喋啶、阿米洛利)而抑制Na+-K+交換，使尿中Na+、Cl-增加、而K+、Ca2+減少。特點(diǎn)：作用弱，留鉀利尿。用途：1）醛固酮增多性水腫(螺內(nèi)酯)2）與排鉀利尿藥適用3）慢性心功不全(螺內(nèi)酯)Tab.第15頁(yè)不良反應(yīng)1）高血鉀癥：長(zhǎng)期單用所致2）其他：螺內(nèi)酯可致神經(jīng)精神癥狀、性激素樣作用；氨苯喋啶可致消化道癥狀、葉酸缺乏，且與吲哚美辛適用可致急性腎功衰；阿米洛利可致消化道反應(yīng)。2.碳酸酐酶抑制藥(乙酰唑胺)作用1.利尿：通過抑制近曲小管CA，而使尿中Na+、K+、HCO3-增加。特點(diǎn)：作用弱，易引發(fā)代謝性酸中毒。2.減少房水與腦脊液生成：也與抑制CA有關(guān)。用途：青光眼、急性高山病、腦積液、堿化尿液、糾正代謝性堿中毒等。第16頁(yè)不良反應(yīng)1.過敏：與磺胺類交叉過敏。2.代謝性酸中毒3.尿結(jié)石4.低血鉀5.神經(jīng)系癥狀6.腎損害：與磺胺類同第17頁(yè)第二節(jié)脫水藥一、基本性質(zhì)與特點(diǎn)1.均為小分子化合物，且分子量相近，與血漿等滲濃度為5%，臨床只用其高滲液。2.入血后不易透過血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球?yàn)V過，且不易被腎小管重吸取。3.不與體內(nèi)生物大分子發(fā)生互相作用(無(wú)藥理活性)。二、常用藥代表藥(20%甘露醇)作用：1.脫水；2.滲入性利尿用途：腦水腫、青光眼、急性腎功衰Fig.第18頁(yè)不良反應(yīng)：其他脫水藥：25%山梨醇、50%葡萄糖Tab.第19頁(yè)小結(jié)

利尿藥通過抑制腎小管重吸取功能而產(chǎn)生作用。常用藥品因作用部位、機(jī)理不一樣，其利尿作用也不一樣。該類藥主用于：1.多種水腫：1）心性：多用噻嗪類，重者用高效類(應(yīng)注意補(bǔ)鉀)2）腎性：一般用噻嗪類或高效類，對(duì)嚴(yán)重腎功不良者效果欠隹。3）肝性：常用螺內(nèi)酯，必要時(shí)可與噻嗪類或高效類適用。4）急性肺水腫、腦水腫：宜用高效類。第20頁(yè)2.治療高血壓：多用噻嗪類，重者可用高效類。3.治療尿崩癥：僅噻嗪類有此作用，一般用于輕癥者。4.排毒：多用高效類，需配合輸液。

脫水藥通過提升血漿晶體滲入壓而產(chǎn)生脫水作用；通過提升腎小管小管液滲入壓而產(chǎn)生利尿作用。利尿藥、脫水藥均能產(chǎn)生利尿作用，但兩類藥有著本質(zhì)不一樣，應(yīng)注意辨別。第21頁(yè)利尿藥與脫水藥比較第22頁(yè)1.為何作用于髓袢升支粗段利尿藥利尿作用最強(qiáng)？2.哪些藥具有留鉀利尿作用？3.為何高效利尿藥可用于治療腦水腫、肺水腫？4.利尿藥與脫水藥有哪些異同？5.常用脫水藥有哪些？各有何特點(diǎn)？

思考題第23頁(yè)下次課預(yù)習(xí)范圍抗凝血藥與促凝血藥第24頁(yè)藥品主要特點(diǎn)20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖尿素溶解度低，作用強(qiáng)，最常用。溶解度較高，作用較弱，價(jià)廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，且可引發(fā)反跳，常與甘露醇適用。作用強(qiáng)而快，但也常引發(fā)反跳，宜與其他藥適用。【常用脫水藥】Back第25頁(yè)高效利尿藥作用機(jī)理1.抑制髓袢升支皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na-K-2Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體Na、K、Cl重吸取

腎髓質(zhì)滲入壓

尿稀釋、濃縮功能

尿量小管液[Na]腎素分泌Na-K交換醛固酮分泌尿K2.擴(kuò)張血管外周血管阻力心臟負(fù)荷

腎血管阻力腎血流量腎功能改善Back第26頁(yè)氫氯噻嗪作用1.利尿：1）抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na-Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體2）抑制碳酸酐酶H-Na交換

Na+、K+、Cl-、HCO3-、水排出增多（利尿）2.降壓：血管壁[Na+]Na-Ca交換血容量血管平滑肌內(nèi)[Ca]血管對(duì)升壓物敏感性血管擴(kuò)張血壓

3.抗利尿：煩渴、飲水

血漿晶滲壓

抑制腎小管上皮細(xì)胞PDE

胞內(nèi)cAMP腎小管對(duì)水通透性

尿量

第27頁(yè)甘露醇作用機(jī)理血漿晶滲壓

組織脫水血容量靜注20%甘露醇原形