臨床用血技術(shù)規(guī)范

臨床用血技術(shù)規(guī)范臨床用血技術(shù)規(guī)范臨床用血技術(shù)規(guī)范臨床輸血規(guī)范根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》全國人大通過1998.10.1實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)生部頒布2000.10.1起實(shí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）自2023年8月1日起施行。第1頁臨床輸血規(guī)范根據(jù)

《中華人民共和國獻(xiàn)血法》全國人大通過1998.10.1實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)生部頒布2000.10.1起實(shí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）自2023年8月1日起施行。第2頁一、

臨床輸血認(rèn)知二、臨床輸血管理第3頁世界輸血發(fā)展史1628年-英國醫(yī)生威廉.哈維發(fā)覺了人體血液循環(huán)系統(tǒng)1665年英國羅維爾醫(yī)生完成了首例動(dòng)物間輸血試驗(yàn)，1667年-法國御醫(yī)丹尼斯成功地將羊血輸入人體，但后來有很多不成功案例，1678年醫(yī)生協(xié)會(huì)嚴(yán)禁了輸血療法，次后150年輸血只是理論上探討1823年-英國產(chǎn)科醫(yī)生布倫德爾初次成功地人血直接輸給另一種人。11例成功救活5例大出血產(chǎn)婦，開創(chuàng)了直接輸血法。第4頁1923年奧地利醫(yī)生卡爾.蘭德斯坦納發(fā)覺了人類最初三種血型（基于紅細(xì)胞上存在不一樣物質(zhì)）A型、B型和C型(O)；1923年他助手發(fā)覺人第四種血型-D型(AB)；1939蘭茨泰納和助手們共同發(fā)覺了Rh血型系統(tǒng)，取得諾貝爾獎(jiǎng)，被譽(yù)為血型之父，2023年將他生日定為世界獻(xiàn)血者日6月14日。1923年-Hektoen提議獻(xiàn)血者和受血者之間交叉配血提升輸血安全性。ReubenOttenberg完成了首例使用血型和交叉配血輸血試驗(yàn)第5頁1923年-法國外科醫(yī)生卡雷爾用外科縫合線將獻(xiàn)血者血管動(dòng)脈和受血者血管連接起來，這一并不可行輸血辦法卻為后來成功器官移植奠定了基礎(chǔ)。1923年美國紐約盧因森論證了使用檸檬酸鈉作為抗凝血?jiǎng)?，把?dāng)初受血者和獻(xiàn)血者必須在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)輸血操作轉(zhuǎn)變?yōu)槲覀兘裉焓褂醚獛煜到y(tǒng)。還證明加了抗凝血?jiǎng)┭哼M(jìn)行冰凍儲(chǔ)存可行性。第6頁1950年采取塑料袋采集血液，塑料袋取代了易碎玻璃瓶，使血液采集系統(tǒng)能夠安全容易地從全血單元中制備出多種血液成份。60年代末70年代初成份輸血真正發(fā)展起來。1971年美國開始進(jìn)行獻(xiàn)血員乙肝表面抗原檢測(cè)，1990年陸續(xù)開展其他傳染病檢測(cè)。第7頁我國輸血發(fā)展史1923年劉瑞恒在上海初次報(bào)告中國人血型。1921～1932年北京協(xié)和醫(yī)院（當(dāng)初稱北平協(xié)和醫(yī)院）采取直接輸血法開展了臨床輸血1944年7月12日由易見龍?jiān)诶ッ鞒闪⑽覈娽t(yī)署血庫1953年我國第一所大型血庫建立，定名為軍委后勤衛(wèi)生部沈陽中心血庫，1967年塑料輸血器輸液器通過了國家判定。1988年中國輸血協(xié)會(huì)成立。同年《中國輸血雜志》創(chuàng)刊。1998年10月1日，我國正式實(shí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，2023年10月1日實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2023年8月1日實(shí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》第8頁血源：自體輸血、異體輸血血液成份：輸全血、成份輸血輸血方式：加壓輸血、加氧輸血、置換輸血、常規(guī)輸血輸血種類第9頁新鮮全血、保存全血過去常用輸血方式現(xiàn)適應(yīng)癥較窄：既需補(bǔ)充紅細(xì)胞，又需補(bǔ)充血容量體外循環(huán)；換血，如治療新生兒溶血??；大出血患者全血輸注第10頁血液離體后即發(fā)生“保存損害”全血并不全血小板

4℃12h喪失大部分活性喪失所有活性24h

4℃FV、FVIII活性喪失50％1d－3d

4℃

4℃4-8h喪失所有活性24h

4℃喪失大部分活性中性粒細(xì)胞第11頁大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷（250ML每袋）;輸入越多，患者代謝負(fù)擔(dān)越重;除RBC外，其他成份均達(dá)不到治療濃度；不良反應(yīng)多（血漿蛋白種類多)，易產(chǎn)生同種免疫；全血中WBC是傳輸血源性病毒主要媒介。全血輸注缺陷第12頁成份輸血

成份輸血：就是把全血用物理或化學(xué)辦法分離，并制成多種比較濃和較純制品供臨床使用第13頁成份輸血種類紅細(xì)胞制劑：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、少漿血、 洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞等白細(xì)胞制劑：濃縮白細(xì)胞

血小板制劑：富血小板血漿、濃縮血小板、機(jī)分血小板血漿制劑：新鮮冰凍血漿、一般冰凍血漿

冷沉淀第14頁廣義成份輸血廣義成份輸血除了上述五類外，還包括：血漿蛋白制品：如人血清白蛋白、血漿蛋白溶液、正常免疫球蛋白、靜脈注射免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白（抗狂犬病、抗破傷風(fēng)、抗乙肝等），凝血酶原復(fù)合物、抗血友病球蛋白、血紅蛋白溶液及珠蛋白和某些酶類等從白細(xì)胞中分離轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素、干擾素、免疫核糖核酸。從血小板中制備血小板β球蛋白、血小板第4因子、血小板反應(yīng)蛋白等。第15頁成份輸血優(yōu)越性提升療效：成份輸血血液成份濃度大，效 價(jià)高，輸注后可顯著提升療效減少反應(yīng)：可避免輸入無須要血液成份 所致輸血反應(yīng)合理使用：一血多用既節(jié)省血源，又減輕 個(gè)人與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還對(duì)獻(xiàn)血者和患者健康有益。第16頁血液制劑外觀無凝塊、溶血、黃疸、氣泡及重度乳糜，儲(chǔ)血容器無破損，采血袋上保留至少20cm分段熱合注滿全血采血管。（收血、發(fā)血、取血、輸血查對(duì)內(nèi)容）第17頁紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn):是輸注紅細(xì)胞使患者Hb濃度維持在不出現(xiàn)貧血癥狀最低水平

紅細(xì)胞制品包括：紅細(xì)胞懸液、濃縮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞第18頁紅細(xì)胞輸注劑量？成人輸注約7ml/kg,小朋友6ml/kg2單位紅細(xì)胞可提升10g/LHb手術(shù)病人Hb達(dá)成100g/L以上即可慢性貧血使Hb達(dá)成60～80g/L以上即可第19頁紅細(xì)胞懸液定義：是全血中盡可能移除血漿后較高濃縮紅細(xì)胞。容量：150ml-200ml

RBC壓積：0.50-0.65,血紅蛋白15克/100ml(不少于45克/單位)絕大部分抗凝劑和“保存損害產(chǎn)物”清除，所含WBC與PLT碎屑比全血少，不良反應(yīng)少。適應(yīng)癥：同步需糾正貧血和血容量患者血容量正常慢性貧血，外傷或手術(shù)引發(fā)急性失血，心、腎、肝功能不全及小朋友慢性貧血等

第20頁濃縮紅細(xì)胞容量：120ml濃縮紅細(xì)胞Hct為0.650～0.80L/L特點(diǎn)：濃縮紅細(xì)胞容量小、攜氧能力強(qiáng)；減輕輸血后循環(huán)負(fù)荷；抗凝劑、乳酸、鉀、氨較全血少；心、肝、腎毒性較小。適應(yīng)癥：血容量正常多種慢性貧血，如AA、慢性消化道出血、CO中毒多種原因引發(fā)失血和手術(shù)用血，或擇期手術(shù)貧血病人；尤其適用于有肝、腎、心功能不全及年老體弱、嬰幼兒患者第21頁少白細(xì)胞紅細(xì)胞采取不一樣速度離心法或特制尼龍、棉花纖維過濾器，按照不一樣需要制成少白細(xì)胞紅細(xì)胞制品為避免因數(shù)次輸血反應(yīng)引發(fā)發(fā)熱反應(yīng)，紅細(xì)胞制品中WBC<2.5ⅹ108/L；為避免巨細(xì)胞病毒感染或HLA同種免疫，紅細(xì)胞制品中WBC<2.5ⅹ106/L第22頁少白細(xì)胞紅細(xì)胞

適應(yīng)癥：由于數(shù)次妊娠或反復(fù)輸血產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引發(fā)輸血反應(yīng)患者；連續(xù)發(fā)生兩次以上原因不明發(fā)熱反應(yīng)或非溶血性輸血反應(yīng)患者；需要反復(fù)輸血病人，如再生障礙性貧血，白血病，惡性腫瘤等患者；將來有也許實(shí)行骨髓移植病人；免疫缺乏或免疫抑制貧血病人。第23頁洗滌紅細(xì)胞將濃縮紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，使其中白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白含量顯著減少。血漿蛋白清除率大于98%；白細(xì)胞清除率80%；紅細(xì)胞回收率大于70%。適應(yīng)癥：對(duì)血漿蛋白有過敏反應(yīng)者，如缺乏IgA抗原而已產(chǎn)生IgA抗體患者；因反復(fù)輸血對(duì)輸注WBC和PLT有輸血反應(yīng)者；本身免疫性貧血（AIHA）和陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者；更適用于高鉀血癥、肝腎功能不全患者第24頁冰凍紅細(xì)胞紅細(xì)胞中加入甘油冷凍保護(hù)劑，含20%甘油冰凍RBC儲(chǔ)存在-120℃下列；含40%甘油冰凍RBC儲(chǔ)存在-60℃下列，在低溫下長(zhǎng)期保存可達(dá)23年以上。第25頁適應(yīng)癥：稀有血型人儲(chǔ)存紅細(xì)胞；對(duì)具有多種紅細(xì)胞同種抗體人進(jìn)行本身輸血；對(duì)準(zhǔn)備器官移植或骨髓移植患者，可減少組織相容性抗原同種免疫作用；本制劑中白細(xì)胞含量少于5%，故對(duì)輸用少白細(xì)胞紅細(xì)胞及洗滌紅細(xì)胞仍有發(fā)熱者，可改用冰凍紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞第26頁年輕紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞：指具有較多網(wǎng)織紅細(xì)胞，酶活性較高，輸入人體后存活時(shí)間比一般紅細(xì)胞時(shí)間長(zhǎng)，可顯著延長(zhǎng)輸血間隔時(shí)間。制品標(biāo)準(zhǔn)：RET計(jì)數(shù)比分離前全血多1倍以上，每單位（由400ml制備）血紅蛋白含量在40g以上。適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期輸紅細(xì)胞患者，如重型地中海貧血、再障等，可減少輸血次數(shù)，從而延長(zhǎng)因輸血過多所致繼發(fā)性血色病發(fā)生。第27頁輻照紅細(xì)胞定義：對(duì)具有免疫缺陷或有免疫抑制患者，必須用γ射線照射殺滅有免疫活性淋巴細(xì)胞。制備：采取輻照儀照射紅細(xì)胞制劑，照射劑量為25-30Gry照射。適應(yīng)癥：1、已知或懷疑也許發(fā)生輸血有關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）多種疾病，如先天性或取得性免疫缺陷患者；2、接收免疫抑制劑治療患者，骨髓移植受體和淋巴瘤患者。第28頁白細(xì)胞輸注目標(biāo)：發(fā)揮其細(xì)胞吞噬作用和殺菌能力輸注適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握，原因如下：粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，異型輸注易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)有傳輸病毒也許CSF治療效果較好適應(yīng)癥：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于0.5х109/L； 有明確細(xì)菌感染；強(qiáng)有力抗生素治療 48h無效者。第29頁血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時(shí)，發(fā)生出血也許性很小急性白血?。貉“鍦p少至10×109/L時(shí)輸注。假如發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可減少至5×109/LM3型白血?。杭偃绱嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L第30頁血小板輸血指南造血干細(xì)胞移植：血小板能夠減少至10×109/L慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡可能避免預(yù)防性血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)連續(xù)低于10×109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)能夠不預(yù)防性輸注。但患者處于感染或積極治療不穩(wěn)定期時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注第31頁血小板輸血指南手術(shù)前預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞50×109/L主要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù)第32頁血小板輸注劑量？第一次按2U/10kg輸注，后來根據(jù)病情決定手工濃縮血小板一種治療量是10U，1U血小板含量不少于2.0×1010，一般輸注10U手工濃縮血小板能夠提升36×109/L機(jī)采血小板1U為一種治療量，一般就一袋，1U血小板含量不少于2.5×1011輸注血小板存活期為5天，一般2-3天輸注一次第33頁血小板輸注禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。除非出血危及生命，不然嚴(yán)禁輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引發(fā)血小板減少癥：是一種藥品誘發(fā)免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重血栓形成，輸注血小板會(huì)造成急性動(dòng)脈血栓形成第34頁血小板輸注適應(yīng)癥血小板計(jì)數(shù)<20×109/L減少，并伴有嚴(yán)重出血者；血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，無論有沒有顯著出血都應(yīng)及時(shí)輸注，以避免發(fā)生顱內(nèi)出血。血小板功能異常。大輸血所致血小板稀釋性減少，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L伴有嚴(yán)重出血者等。第35頁減少血小板輸注措施將血小板輸注閾值減少至10×109/L甚至5×109/L，但需具有血小板精確計(jì)數(shù)辦法堅(jiān)持血小板使用標(biāo)準(zhǔn)（如前述）進(jìn)行血小板輸注審核氨甲環(huán)酸可減少白血病患者血小板用量化療或干細(xì)胞移植后患者使用人血小板生成素（TPO）使用同一獻(xiàn)血者血小板第36頁減少血小板輸注措施糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)凝血功能障礙術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥品盡可能避免公式化或程序化預(yù)防性輸注術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖（TEG），盡早輸注使用增強(qiáng)血小板功能和凝血因子活性藥品（如DDAVP）有外科情況盡快手術(shù)第37頁輸注血小板注意事項(xiàng)血小板輸注前不能冰箱保存手工濃縮血小板注意細(xì)菌污染異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，小朋友20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將聚集在脾臟應(yīng)使用新輸血器，最佳是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板揮霍輸注血小板過敏反應(yīng)多見第38頁血小板輸注效果（CCI）CCI=（輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）×體表面積/輸入血小板總數(shù)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。第39頁血小板輸注效果評(píng)價(jià)CCI>=10者為輸注有效CCI＜10者為輸注無效9第40頁血小板輸注無效原因要有2次以上血小板輸血療效均差時(shí)，才能診斷血小板輸注無效主要原因是免疫性和非免疫性原因免疫性原因：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥品有關(guān)血小板抗體非免疫原因：感染、抗生素和抗真菌藥品、DIC、脾大、發(fā)熱第41頁血小板輸注無效預(yù)防血小板輸注無效發(fā)生幾率30-70%（數(shù)次輸血患者，其中80%為HLA同種免疫）預(yù)防：1.嚴(yán)格控制預(yù)防血小板輸注；2.選用機(jī)采血小板；3.選用少白細(xì)胞血小板第42頁

血小板輸注無效處理選擇供者：1.選擇HLA相合供者；2.選擇血小板特異性抗原相合供者靜脈輸注免疫球蛋白血漿置換第43頁血漿制品輸注全血采集后6h內(nèi)分離制備血漿為新鮮液體血漿(FP)，如將FP在2h內(nèi)冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿(FFP)FP和FFP均含全血中所有血漿蛋白和凝血因子FFP在-20℃下列可保存1年，1年后成為一般冰凍血漿。一般冰凍血漿與FP及FFP比較，缺乏不穩(wěn)定FV和FVIII。第44頁血漿輸注劑量？一般10～15ml/kg大手術(shù)、大出血時(shí)可達(dá)60ml/kg第45頁血漿輸注適應(yīng)癥取得性凝血因子缺乏癥先天性凝血因子缺乏癥抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏者大量輸血后有凝血因子缺乏而出血者TTP(血栓性血小板減少性紫癜）、血漿置換者口服抗凝劑過量引發(fā)出血第46頁冷沉淀輸注以400ml全血分離200ml血漿制備一袋冷沉淀為2個(gè)單位，容量：20-30ml具有豐富凝血因子及纖維蛋白原每袋冷沉淀含F(xiàn)VIII＞80IU以上，纖維蛋白原200mg以上常用劑量：每10千克體重輸注1~1.5單位第47頁冷沉淀輸注適應(yīng)癥小朋友及成人輕型甲型血友病，血管性血友病先天或取得性纖維蛋白原缺乏癥及XIII因子缺乏病人手術(shù)后出血、DIC及重癥創(chuàng)傷等替代療法冷沉淀中具有纖維粘連蛋白（Fn）,術(shù)后輸注可使傷口愈合快且很平整。第48頁

冷沉淀輸注注意事項(xiàng)

1、ABO血型相容性標(biāo)準(zhǔn)2、輸注前應(yīng)在37℃水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過程中必須不停輕輕搖動(dòng)。3、融化后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸用，輸速不低于200ml/h，不可再反復(fù)凍存第49頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血根據(jù)《獻(xiàn)血法》第十六條明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃。遵循合理、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，不得揮霍和濫用血液”。然而，目前臨床用血尚不盡合理和科學(xué)，對(duì)輸血還存在結(jié)識(shí)上誤區(qū)。少數(shù)醫(yī)生喜歡用等量全血補(bǔ)充所估計(jì)失血量，并以為越是新鮮血越好；個(gè)別醫(yī)生明知術(shù)中出血不多也要輸上幾百毫升全血以保病人“平安”；尚有人以為輸血能夠補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增加機(jī)體抵抗力等等，這些都是應(yīng)變化陳舊觀念。

第50頁·臨床醫(yī)生應(yīng)如何看待輸血臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)中估計(jì)出血量決定申請(qǐng)備血，出血量在10毫升/千克體重下列者標(biāo)準(zhǔn)上不輸血。積極開展手術(shù)前自體儲(chǔ)血、術(shù)中血液稀釋等技術(shù)。對(duì)估計(jì)出血量在1000毫升以上者，爭(zhēng)取手術(shù)野血被回收，減少或避免輸同種異體血，杜絕“營(yíng)養(yǎng)血”、“撫慰血”、“人情血”等無須要輸血。積極實(shí)行成份輸血，減少無須要血液成份補(bǔ)充，避免也許由此引發(fā)不良輸血反應(yīng)。手術(shù)中合適采取控制性低血壓等措施，減少出血。第51頁知情同意決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病也許性，征得患者或家屬同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字無自主意識(shí)患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案，并記入病歷。第52頁凡遇有下列情況必須按《全國臨床檢查操作規(guī)程》有關(guān)要求作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收數(shù)次輸血者。第53頁輸血前應(yīng)做哪些化驗(yàn)項(xiàng)目？

輸血前，必須做ABO血型正向和反向定型，以及患者和獻(xiàn)血者之間交叉配合試驗(yàn)（含抗球蛋白試驗(yàn))，輸血液成份，按成份血要求配血。在Rh（D)陰性率較高地域,還應(yīng)常規(guī)做Rh（D)血型檢定。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史患者做不規(guī)則抗體檢測(cè)，交叉配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)必須相容才可輸血。

第54頁輸血途徑有哪些？

常用輸血途徑是靜脈內(nèi)輸血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用是肘正中靜脈、貴要靜脈；次常用是手背靜脈和大隱靜脈。對(duì)嬰兒和小朋友，較常用是手背靜脈和大隱靜脈，對(duì)1歲下列小朋友可用頭皮靜脈。下肢靜脈壁比上肢靜脈壁厚，又容易發(fā)生痙攣，因此應(yīng)盡可能選擇上肢靜脈。為避免輸入血液在進(jìn)入心臟前從手術(shù)部位創(chuàng)面流失，故凡頭頸部和上肢手術(shù)，應(yīng)選用下肢靜脈輸血；凡下肢、盆腔和腹部手術(shù)，應(yīng)選擇上肢或頸部靜脈輸血。對(duì)新生兒輸血或換血可用臍靜脈。

第55頁·如何決定輸血速度？

應(yīng)根據(jù)病情和年紀(jì)來決定輸血速度。如急性失血性休克患者速度應(yīng)較快，心臟功能差者速度應(yīng)較慢，老人和小朋友患者速度也應(yīng)慢。一般來講，開始速度應(yīng)較慢，約5毫升/分鐘，以觀測(cè)有沒有輸血反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)耐受倩況。10—l5分鐘后可合適加快輸注速度。一般200毫升血液可在30—40分鐘輸完。第56頁·輸血時(shí)應(yīng)注意什么？（1)輸血前必須嚴(yán)格檢查全血外觀，檢查血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真查對(duì)患者、交*配合報(bào)告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻(xiàn)血者姓名、性別、ABO和Rho（D)血型、交*配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)成果、血袋號(hào)碼、血類和血量等，并且應(yīng)當(dāng)有兩人查對(duì)，精確無誤方可輸血。

（2)輸血時(shí)應(yīng)到患者床前查對(duì)病案號(hào)、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器標(biāo)準(zhǔn)輸血器（濾網(wǎng)孔徑約為170微米，總有效過濾面積為24—34厘米2，能夠?yàn)V除血液和血液成份制品中也許存在聚集血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白)進(jìn)行輸血。第57頁輸血時(shí)應(yīng)注意什么？（3)血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留時(shí)間不得超出30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥品，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

（4)輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

第58頁輸血時(shí)應(yīng)注意什么？（5)輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀測(cè)受血者有沒有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血早期10—15分鐘或輸注最初30—50毫升血液時(shí),必須由醫(yī)護(hù)入員密切注視有沒有不良反應(yīng)。假如發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停頓輸血并報(bào)告負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)診治,同步通知輸血科或血庫做必要原因調(diào)查。通常，輸血無須加溫血液。

（6)輸血后將血袋保存于2—8℃冰箱二十四小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查用。

第59頁輸血時(shí)應(yīng)注意什么？7)輸血完成，醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)調(diào)查回執(zhí)，并于輸血完成后第二夭退還輸血科保存。輸血科每個(gè)月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科)，負(fù)責(zé)醫(yī)師將輸血情況統(tǒng)計(jì)在病歷中。

（8)輸血完成后,醫(yī)務(wù)人員將輸血單貼在病歷中。第60頁

臨床輸血技術(shù)規(guī)范第三十五條輸血完成，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每個(gè)月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）第61頁

臨床輸血技術(shù)規(guī)范第三十六條輸血完成后，醫(yī)護(hù)人員將輸血統(tǒng)計(jì)單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）最少保存一天

第62頁·輸血不暢原因是什么？如何預(yù)防和處理？

（1)輸血器材方面原因：在臨床輸血過程中,有時(shí)會(huì)由于血袋內(nèi)纖維蛋白、小血塊、小血絲、小聚集塊等，在過濾網(wǎng)、血袋輸出管口、針頭等處堵塞，造成輸血不暢。假如將血袋斜掛在輸液架上，血袋中纖維蛋白、小血塊、小血絲、小聚集塊等都沉積在血袋最低處，就會(huì)避免因針頭、輸出管口、輸血器過濾網(wǎng)堵塞而引發(fā)血流不暢。

（2)病人方面原因：當(dāng)溫度過低庫存血進(jìn)入血管后，刺激血管壁而產(chǎn)生血管痙攣或末稍循環(huán)不良，有時(shí)也會(huì)引發(fā)輸血不暢。輸血時(shí)能夠用適溫?zé)崴驘崦斫o輸血肢體加溫保暖。第63頁臨床輸血引發(fā)其他問題1、一次過量輸血可引發(fā)急性心功不全，左心衰，肺痕血2、數(shù)次輸血可致受血者鐵負(fù)荷過量3、反復(fù)異體輸血可使受血者產(chǎn)生血小板、白細(xì)胞抗體，造成無效輸注，發(fā)熱、過敏、甚至溶血4、大量輸入枸櫞酸鈉（ACD）抗凝血或血漿，會(huì)螯合受血者血漿中游離鈣，若不及時(shí)補(bǔ)鈣，則可加重出血。第64頁手術(shù)患者Hb含量提升到多少才安全有心肺疾患或低氧血癥者提升到100g/L較安全無肺疾患年輕病人提升到80-100g/L能夠耐受手術(shù)結(jié)識(shí)誤區(qū)：一定要提升到正常范圍內(nèi)才做手術(shù)，術(shù)前無顯著貧血病人手術(shù)失血600ml，不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血?！捌桨病?。這些都是醫(yī)生不自信體現(xiàn)第65頁大量輸血時(shí)血液加溫很主要低體溫（≤350C）：最常見、最易被忽視低體溫產(chǎn)生后果：血小板功能和凝血因子活性下降，造成出血不止加溫辦法：1.將血袋置于35~38℃水浴中，輕輕搖動(dòng)血袋，并不停測(cè)試水溫，15分鐘左右取出輸注；血液溫度控制在32℃~35℃；2.使用血液加溫器給血液加溫輸注第66頁輸血理由應(yīng)充足真正輸血理由只有兩個(gè)：1.提升血液攜氧能力；2.糾正凝血功能障礙。除此以外均為不合理輸血第67頁

培養(yǎng)臨床醫(yī)生良好用血習(xí)慣，不要容易給病人輸血

例如：一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)研究顯示，其用輸血率在27%-92%之間。是什么原因造成差異這樣大呢？主要原因是臨床醫(yī)師用血習(xí)慣及有這種喜歡用血習(xí)慣臨床醫(yī)師第68頁血液有風(fēng)險(xiǎn)，輸血需謹(jǐn)慎1.容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)：有心、肺、腎患者、嬰幼兒等輸血容易發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷反應(yīng)；雖然心肺功能正常，但迅速大量輸入（如在1～2h內(nèi)輸入1000ml左右），也可引發(fā)急性心力衰竭。低蛋白血癥和大面積肺炎時(shí)少許輸血也也許使血管內(nèi)壓增加引發(fā)肺水腫第69頁血液有風(fēng)險(xiǎn)，輸血需謹(jǐn)慎2.免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)：血型和蛋白成份復(fù)雜，對(duì)每一種受血者都有風(fēng)險(xiǎn)。輸血容易發(fā)生發(fā)熱、過敏、血型不合溶血、血細(xì)胞輸注無效等其他免疫性反性3.感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)血傳輸疾病種類多，但國家法定要求檢測(cè)只有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒幾個(gè)，并且這些檢測(cè)項(xiàng)目中還存在窗口期問題第70頁窗口期窗口期是指病毒感染人體后，尚未引發(fā)人體免疫系統(tǒng)重視;尚未產(chǎn)生抗體時(shí)期。在窗口期，雖然病人已感染了病毒，但由于針對(duì)病毒抗體并不穩(wěn)定或者抗體量不足，因此檢查抗病毒抗體成果卻是陰性而檢測(cè)不出來，容易造成漏診。第71頁窗口期和潛伏期同樣嗎？許多人把“窗口期”誤以為是疾病潛伏期。事實(shí)上，“窗口期”與潛伏期是完全不同樣?！按翱谄凇笔歉腥静《竞蟛荒芡ㄟ^檢測(cè)辦法診斷一段時(shí)間，而潛伏期是感染病毒后沒有出現(xiàn)臨床癥狀一段時(shí)間。例如艾滋病毒感染潛伏期很長(zhǎng)，能夠長(zhǎng)達(dá)許數(shù)年，但“窗口期”僅僅只有14～21天。也就是說感染艾滋病毒后14～21天就能通過檢測(cè)確診，而感染者確診后還會(huì)通過許數(shù)年才體現(xiàn)出臨床癥狀。疾病潛伏期只會(huì)發(fā)生在疾病出現(xiàn)臨床癥狀此前，而“窗口期”有時(shí)還會(huì)發(fā)生在疾病恢復(fù)期。例如：急性乙型肝炎病毒感染恢復(fù)期，乙型肝炎病毒表面抗原消失后到表面抗體出現(xiàn)需要通過一段“窗口期”；有慢性乙型肝炎患者通過抗病毒治療后，血液中表面抗原下降到檢測(cè)不到水平，也會(huì)出現(xiàn)這樣“窗口期”。因此，“窗口期”與潛伏期是完全不同樣兩個(gè)概念。第72頁血液有風(fēng)險(xiǎn)，輸血需謹(jǐn)慎4.其他風(fēng)險(xiǎn)：輸血還容易發(fā)生細(xì)菌污染、肺微循環(huán)栓塞、移植物抗宿主病、輸血有關(guān)急性肺損傷（獻(xiàn)血者體內(nèi)抗HLA抗體或抗粒細(xì)胞特異性抗體與病人血中白細(xì)胞、血小板發(fā)生凝集，在肺循環(huán)中形成栓子，造成急性呼吸功能不全）第73頁輸血有關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)是輸血最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是受血者輸入具有免疫活性細(xì)胞淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）血液后發(fā)生一種與骨髓移植引發(fā)抗宿主病類似臨床癥候群，死亡率高達(dá)95%以上。多發(fā)于細(xì)胞免疫免疫力低下者第74頁TA-GVHD發(fā)生條件TA-GVHD發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，面前說尚不清楚，主要是受血者不能排斥供者免疫活性T淋巴細(xì)胞。GVHD發(fā)生必須具有3個(gè)條件：①輸入血液或血液成份中有免疫活性淋巴細(xì)胞。②受血者細(xì)胞免疫功能低下或受損。③供、受者白細(xì)胞有關(guān)抗原（HLA）不相合。第75頁TA-GVHD多見于先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能低下、免疫抑制、免疫嚴(yán)重缺陷受血者，如嚴(yán)重型免疫聯(lián)合缺陷病、造血干細(xì)胞移植、早產(chǎn)兒或新生兒輸血、胸腺發(fā)育不良癥、伴血小板減少紫癜濕疹免疫缺陷病、白血病、多種腫瘤放、化療后及造血干細(xì)胞移植等。第76頁什么是TA-GVHD正常情況下，受者可把供者淋巴細(xì)胞視為異物加以排斥，使供者淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)不能生存或增殖、分化，不會(huì)發(fā)生TA-GVHD。但受者因多種原因造成免疫功能缺陷，不能識(shí)別或無力排斥輸入供者有免疫活性淋巴細(xì)胞，也就是供、受者之間存在主要和次要組織相容性不一致，使供者淋巴細(xì)胞得以在受血者體內(nèi)生存、增殖、分化，并把受血者組織、器官視為異已而進(jìn)行免疫性襲擊，造成廣泛性組織、器官損害，產(chǎn)生TA-GVHD。。第77頁在個(gè)別免疫系統(tǒng)功能相對(duì)正常手術(shù)后患者也可發(fā)生TA-GVHD，如多種心血管手術(shù)、膽囊手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。由于輸血時(shí)不做HLA配型，因此供血者與受血者HLA多數(shù)是不相符。加上受血者有先天性或取得性免疫系統(tǒng)缺陷。受血者免疫系統(tǒng)不能識(shí)別、清除體內(nèi)供者T淋巴細(xì)胞，使供者T淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)存活并分裂增殖、繁殖。反過來襲擊和破壞受者細(xì)胞和組織，出現(xiàn)TA-GHVDHLA人類白細(xì)胞抗原又稱移植抗原第78頁為何艾滋病患者未曾有TA-GHVD報(bào)道1、HIV誘導(dǎo)患者巨噬細(xì)胞不能處理抗原，而不能激活CD45RA+CD4+T細(xì)胞為CD45RO+CD4+T細(xì)胞；2、是由于HIV對(duì)供者CD4+TT細(xì)胞也進(jìn)行襲擊，使供者T淋巴細(xì)胞喪失免疫能力；3、是TA-GVHD臨床體現(xiàn)與AIDS相同，二者難以辨別之故。第79頁為何不提倡近親輸血？非免疫功能受損害患者近親間輸血供者與受血者之間有相同HLA單倍型，則受者不能識(shí)別供者T淋巴細(xì)胞為異體，不會(huì)排斥，使供者T淋巴細(xì)胞能在受者體內(nèi)存活并增殖，并把受者細(xì)胞和組織視為異物排斥、襲擊，造成受者組織、器官嚴(yán)重?fù)p害，造成TA-GHVD。直系親屬間直接獻(xiàn)血，TA-GVHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加11～12倍，這也是不提倡親屬間輸血原因。第80頁移植物抗宿主病為何更易發(fā)生在親屬輸血間呢？通俗講輸血就等于是用血者身體里來了許多“外來客”，非親屬之間免疫淋巴細(xì)胞容易被識(shí)別、排斥。而親人間“外來客”由于面目相同，加之受血者免疫能力低下，不容易識(shí)別。而這些“外來客”趁機(jī)“鳩占鵲巢”，在受血者身體里分裂、增殖，然后向受血者骨髓等器官發(fā)動(dòng)襲擊。第81頁為何不是血液越新鮮越好？TA-GHVD發(fā)生和發(fā)病和嚴(yán)重程度與受血者接收異基因具有免疫活性T淋巴細(xì)胞數(shù)量密切關(guān)系。輸入活性T淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，越容易產(chǎn)生TA-GHVD，病情越嚴(yán)重。由于新鮮全血中含活性T淋巴細(xì)胞數(shù)量最多，故臨床不主張使用新鮮全血。第82頁TA-GVHD發(fā)病突然，病程進(jìn)展快迅速，且難以診斷，因此治療效果極差。應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞和抗胸腺細(xì)胞球蛋白、多種免疫抑制劑如環(huán)孢菌素、環(huán)磷酰胺等對(duì)骨髓移植后GVHD有一定療效。但對(duì)TA-GVHD幾乎無效，不能減少其死亡率。因此對(duì)TA-GVHD預(yù)防尤為主要。GVHD移植物抗宿主病TA-GVHD輸血有關(guān)性移植物抗宿主病第83頁異體輸新鮮血（富含白細(xì)胞）可發(fā)生輸血有關(guān)性移植物抗宿主病第84頁新鮮血概念指CPD、CPDA、ACDA保存10d內(nèi)或ACD保存5d內(nèi)庫存血符合三個(gè)條件：1.紅細(xì)胞在體內(nèi)存活率大于90%；2.2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）接近正常水平；3.鉀含量較低新鮮血≠熱血第85頁預(yù)防TA-GVHD采取輻照血，采取25-30γ射線輻照血液或血液成份，是預(yù)防本病可靠辦法。第86頁疾病傳輸盡管滅菌技術(shù)及設(shè)備有很大進(jìn)步，輸血引發(fā)感染仍是一不容忽視問題如艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒感染等。第87頁合理輸血標(biāo)準(zhǔn)1.“不可替代時(shí)選擇”標(biāo)準(zhǔn)2.滿足生理需求標(biāo)準(zhǔn)3.風(fēng)險(xiǎn)躲避標(biāo)準(zhǔn)第88頁安全輸血標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格掌握輸血指征，減少無須要輸血能不輸血，堅(jiān)決不輸能少輸，盡可能少輸有條件輸自體血科學(xué)使用成份血一定要輸血，應(yīng)考慮把風(fēng)險(xiǎn)降到最低第89頁確保安全輸血做到5個(gè)正確正確患者（輸給誰？）正確時(shí)間（什么時(shí)候輸？）正確血液制品（輸什么？）正確輸血途徑（怎么輸？）第90頁避免輸血辦法1.預(yù)防或早期診斷治療貧血及引發(fā)貧血疾病2.在擇期手術(shù)前糾正貧血和補(bǔ)充消耗儲(chǔ)存鐵3.應(yīng)用血液代用具，這些液體較安全、價(jià)廉，但可取得同樣效果。4.使用藥品提升血細(xì)胞５.選擇最佳手術(shù)方案，盡可能減少出血。第91頁二、臨床用血質(zhì)量管理背景要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（2023.8.1）1中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2023.7.1）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則（2023）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2023.6）血液供需矛盾日顯突出第92頁輸血治療方案評(píng)定輸血前輸血指征評(píng)定臨床輸血過程質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)輸血后療效評(píng)價(jià)輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)第93頁輸血后療效評(píng)價(jià)臨床癥狀改善評(píng)價(jià)：出凝血功能、止血效果等。試驗(yàn)室檢查評(píng)價(jià)：輸注全血、紅細(xì)胞制品：血Rt、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）；輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀：出、凝血功能；血小板制品：血Rt、出、凝血功能，血小板應(yīng)在輸注后10min～1h及輸注后18～22h進(jìn)行復(fù)查；輸血治療無效：分析原因并作對(duì)應(yīng)處理；輸血療效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)：在對(duì)應(yīng)輸血病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)；輸血后療效評(píng)價(jià)時(shí)限：輸血結(jié)束后二十四小時(shí)內(nèi)。第94頁P(yáng)lanDoCheckAction臨床輸血質(zhì)量管理：重在內(nèi)涵，連續(xù)改善第95頁等級(jí)評(píng)審：輸血管理與連續(xù)改善以評(píng)促建評(píng)建并舉重在內(nèi)涵加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)提升管理水平確保醫(yī)療安全連續(xù)改善服務(wù)提升醫(yī)療質(zhì)量試驗(yàn)質(zhì)量管理用血全程管理血液全程管理法律和規(guī)范落實(shí)輸血科學(xué)科建設(shè)組織建設(shè)與管理以評(píng)促改第96頁臨床用血過程和步驟質(zhì)量控制醫(yī)務(wù)科輸血科質(zhì)控科制定臨床用血質(zhì)量管理體系臨床用血全過程管理臨床用血安全、有效科學(xué)合理用血血液資源保護(hù)血液質(zhì)量與全過程管理麻醉科用血科室臨床用血管理委員會(huì)護(hù)理部質(zhì)量監(jiān)督連續(xù)改善第97頁臨床用血質(zhì)量管理體系構(gòu)建

建立醫(yī)院臨床用血質(zhì)量管理體系1加強(qiáng)組織建設(shè)，明確工作職能建立科學(xué)合理用血和血液保護(hù)質(zhì)量控制建立臨床用血過程管理與步驟質(zhì)量控制建立臨床用血管理監(jiān)督考評(píng)與連續(xù)改善第98頁臨床用血質(zhì)量管理方針安全科學(xué)合理有效第99頁臨床輸血管理質(zhì)量控制指標(biāo)

受血患者身份確認(rèn)：正確率100％；血標(biāo)本：質(zhì)量符合要求合格率100％；差錯(cuò)率為0％；ABO及RhD血型判定精確率100％；交叉配血、發(fā)血精確率100%；血液在有效期內(nèi)使用率100％；醫(yī)護(hù)人員取血、驗(yàn)收、交接、登記差錯(cuò)率為0％；臨床血液冷鏈運(yùn)輸率100%；報(bào)告單、輸血配血單合格率100%；第100頁臨床輸血管理質(zhì)量控制指標(biāo)

臨床用血關(guān)鍵步驟核查查對(duì)與正確率100%；輸血病程統(tǒng)計(jì)完整、符合率≧95％；手術(shù)輸血統(tǒng)計(jì)符