導(dǎo)管相關(guān)尿路感染診斷與治療神經(jīng)外科

尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５版）

第1頁(yè)第一節(jié)總論基本定義

泌尿系感染又稱尿路感染(urinartractinfection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染總稱。1．尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入炎癥反應(yīng)，一般伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2．細(xì)菌尿正常尿液是無(wú)菌，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿能夠是有癥狀，也能夠是無(wú)癥狀。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不一樣而應(yīng)用不一樣“故意義細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來(lái)表達(dá)尿路感染。3．膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，一般表達(dá)感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵炎癥應(yīng)答。第2頁(yè)第一節(jié)總論分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

根據(jù)兩次感染之間關(guān)系能夠分為孤立或散發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作性感染，反復(fù)發(fā)作性感染能夠深入分為再感染和細(xì)菌連續(xù)存在，細(xì)菌連續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。

按感染發(fā)生時(shí)尿路狀態(tài)分類：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆▎渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥荆?fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管有關(guān)感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第3頁(yè)

第一節(jié)總論尿路感染診斷1．癥狀對(duì)尿路感染有診斷意義癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，假如女性患者同步存在尿痛和尿頻，則尿路感染也許性為90%。2．體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎診斷特異性高。3．試驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍是尿液干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染有關(guān)常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽(nitrite，NIT)：陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引發(fā)尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。第4頁(yè)2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同步尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠指標(biāo)。1)尿標(biāo)本搜集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者能夠通過(guò)排尿方式取得合格尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：假如患者無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）患者，在新生兒和截癱患者也能夠使用。2)有關(guān)尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量說(shuō)明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）要求尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥l04CFU/ml。

第一節(jié)總論尿路感染診斷第5頁(yè)

在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布泌尿系感染病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來(lái)制定我們?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：

1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。

2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。

3）無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀，但在近期（一般為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。

4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)覺(jué)細(xì)菌即可診斷尿路感染。

第一節(jié)總論尿路感染診斷第6頁(yè)第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式調(diào)整等。2．抗菌藥品治療抗菌藥品治療是尿路感染主要治療辦法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。能夠?qū)τ心蚵犯腥净颊呤紫仁┬薪?jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療。但有研究顯示小區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最后尿培養(yǎng)成果不符。第7頁(yè)第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式調(diào)整等。2．抗菌藥品治療抗菌藥品治療是尿路感染主要治療辦法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。能夠?qū)τ心蚵犯腥净颊呤紫仁┬薪?jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療。但有研究顯示小區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最后尿培養(yǎng)成果不符。第8頁(yè)第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖構(gòu)造功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者尿路感染，短期抗菌藥品治療即可治愈，一般不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床體現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎臨床體現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見(jiàn)終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎患者同步具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷通過(guò)病史問(wèn)詢、體格檢查和試驗(yàn)室檢查取得診斷。第9頁(yè)第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎治療(1)短程療法：可選擇采取喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥品。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3.男性急性單純性泌尿道感染一般只需接收7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜原因造成感染成年患者，推薦使用喹諾酮類藥品2周，并排除其他致感染危險(xiǎn)原因。第10頁(yè)第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加取得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)疾病，例如泌尿生殖道構(gòu)造或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或1條以上原因。表15-1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)原因留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引發(fā)梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第11頁(yè)第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)原因能通過(guò)治療而得以清除患者，如結(jié)石清除，留置導(dǎo)管拔除。2．尿路感染并發(fā)原因在治療是不能或者不能完全清除患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

（二）臨床體現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第12頁(yè)第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引發(fā)癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引發(fā)癥狀；④先前治療史，尤其是抗菌藥品應(yīng)用史。

2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行有關(guān)血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(4)影像學(xué)檢查（可選）第13頁(yè)

一、尿路導(dǎo)管有關(guān)尿路感染

第14頁(yè)（一）發(fā)生率與致病菌1、在泌尿外科及手術(shù)后患者中，４０％醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中８０％與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

2、大多數(shù)短期置管有關(guān)菌尿由單一病菌引發(fā)，１５％也許是多病菌引發(fā)，體現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或小區(qū)環(huán)境菌株。長(zhǎng)期帶管患者每個(gè)月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無(wú)論是否應(yīng)用抗菌藥品。

第15頁(yè)（二）有關(guān)診斷：

1、癥狀與菌尿超出９０％院內(nèi)導(dǎo)尿管有關(guān)感染菌尿

是無(wú)癥狀，無(wú)法通過(guò)癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿水平及發(fā)展趨勢(shì)不能預(yù)測(cè)是否將發(fā)展為有癥狀尿路感染，因此無(wú)需對(duì)無(wú)癥狀置管患者常規(guī)進(jìn)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。

第16頁(yè)2、常見(jiàn)癥狀導(dǎo)尿管有關(guān)感染中常見(jiàn)癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睪炎）癥狀。

長(zhǎng)期帶管患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來(lái)于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。因此，對(duì)于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。

第17頁(yè)（三）治療大多數(shù)無(wú)癥狀者不推薦使用抗菌藥品。

當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，首先應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行有關(guān)處理，移除導(dǎo)管推薦作為治療一部分。如沒(méi)有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管；假如導(dǎo)管無(wú)法清除，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥品治療前應(yīng)更換留置時(shí)間超出７ｄ導(dǎo)管。第18頁(yè)A.抗菌藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)成果選擇敏感抗菌

藥品。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染經(jīng)驗(yàn)治療需要理解也許病原菌譜和本地耐藥情況，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定（包括對(duì)腎功能評(píng)定）。抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)

和尿培養(yǎng)成果及時(shí)進(jìn)行修正。

第19頁(yè)B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（１）氟喹諾酮類：近期未用過(guò)氟喹諾酮類可選

擇左氧氟沙星（500mg靜脈或口服，每日１次）。該藥具有高尿液濃度特點(diǎn)，抗菌譜能夠廣泛覆蓋尿路感染常見(jiàn)病原菌，對(duì)銅綠假單胞菌有很強(qiáng)殺菌效果，同步對(duì)于部分ESBLS陽(yáng)性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星（200mg靜滴，每日２次），對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有較好殺菌效果。

第20頁(yè)B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療

（２）頭孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代頭孢菌素而言，２代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對(duì)革蘭陰性菌殺菌活性顯著增加，同步保持了對(duì)葡萄球菌屬較高殺菌活性。而３ａ代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌有很高殺菌活性，對(duì)葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動(dòng)力學(xué)特性與二代頭孢菌素相比區(qū)分不大。第21頁(yè)

C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者

（１）氟喹諾酮類：假如未被用于初始治療。

（２）脲基青霉素（哌拉西林）＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林／他唑巴坦（3.375～4.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次）。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，由于同步帶有β內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn)ＥＳＢＬｓ腸桿菌有較好抗菌作用。第22頁(yè)

（３）頭孢菌素（３ｂ代）：增加了對(duì)假單胞菌抗菌活性，如頭孢他啶（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）和頭孢吡肟（２ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次）（４）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致各類感染，亞胺培南劑量為0.5ｇ，靜脈滴注，每６小時(shí)１次或１ｇ，每８小時(shí)１次，美羅培南為0.5～1.0ｇ，靜脈滴注，每８小時(shí)１次。第23頁(yè)

（5）假如患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提醒革蘭陽(yáng)性球

菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬(wàn)古霉素（１ｇ，靜脈滴注，每１２小時(shí)１次），但應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。（6）一旦培養(yǎng)成果及藥敏成果回報(bào)，應(yīng)盡也許改為窄譜敏感抗菌藥品。第24頁(yè)D.抗生素應(yīng)用療程應(yīng)用至體溫正常或合并癥情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)石）清除后3－5天。在用藥后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，假如患者癥狀很快消失，一般治療5～7天是足夠；癥狀較重患者一般治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，一般是沒(méi)有癥狀并不治而愈。假如有證據(jù)顯示是由該菌引發(fā)復(fù)雜感染，全身抗真菌治療也許是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥品治療。第25頁(yè)

E、導(dǎo)管有關(guān)管理1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠潤(rùn)劑和盡也許小號(hào)導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管患者給予充足液體來(lái)確保足夠尿流。2、更換導(dǎo)管時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；3、在使用高劑量廣譜非腸道給藥抗菌藥品情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除起源于泌尿道有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等有關(guān)檢查。4．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥品。5．對(duì)于長(zhǎng)期留管患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。6．留置尿管23年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。第26頁(yè)二、

尿膿毒血癥（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引發(fā)膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引發(fā)膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床體現(xiàn)包括尿路感染、伴隨其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。第27頁(yè)定義及診斷（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引發(fā)膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引發(fā)膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床體現(xiàn)包括尿路感染、伴隨其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。第28頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)表15-3感染性休克和膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，一般伴有宿主炎癥反應(yīng)（但不是必須）菌血病通過(guò)培養(yǎng)證明血液內(nèi)有細(xì)菌存在，也許是臨時(shí)性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對(duì)多種不一樣損傷臨床反應(yīng)，也許是由感染，也也許是非感染引發(fā)（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具有下列2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38℃或<36℃心率>90次／分鐘呼吸頻率>20次／分鐘，或PaC02<32mmHg(<4.3kPa)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×l09/L或<4×l09/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而造成炎癥過(guò)程激活第29頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無(wú)其他原因引發(fā)收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補(bǔ)液充足情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異?；颊呷羰褂蒙龎核幓蛘呤湛s血管藥品，低血壓被糾正，不過(guò)仍然存在組織器官灌注異常難治性感染休克感染性休克連續(xù)時(shí)間超出1小時(shí)并對(duì)輸液和藥品介入治療無(wú)反應(yīng)第30頁(yè)治療（五）尿膿毒血癥治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來(lái)管理病人。治療包括下列4個(gè)基本策略：

1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)成8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)假如平均血壓不能達(dá)到65～90mmHg，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血管活性藥品。(3)氧輸送達(dá)成中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)假如中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)成≥70%，應(yīng)當(dāng)輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。第31頁(yè)

2．抗菌藥品治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品治療。如患者是小區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科也許是主要病原體，能夠有針對(duì)性選擇抗菌藥品。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引發(fā)繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作后來(lái)或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），假如治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，也許覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)大部分細(xì)菌。

3．控制合并原因（推薦）首先采取微創(chuàng)治療伎倆（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并原因。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適辦法完全清除合并原因。這是治療策略中關(guān)鍵措施。第32頁(yè)三、特殊情況下抗菌藥品應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用

1．各型妊娠期尿路感染特點(diǎn)和藥品治療(1)無(wú)癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若成果陽(yáng)性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)成果給予5~7天抗菌藥品治療，治療后1～4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查理解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀尿路感染主要體現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)成果給予7天抗菌藥品治療，假如來(lái)不及等候藥敏試驗(yàn)成果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查理解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

第33頁(yè)(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)成果給予抗菌藥品靜脈輸液治療，假如來(lái)不及等候藥敏試驗(yàn)成果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥品最少14天。第34頁(yè)

2．妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用需考慮藥品對(duì)母體和胎兒兩方面影響：(1)對(duì)胎兒有致畸或顯著毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對(duì)母體和胎兒都有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以確保用藥安全有效。(3)藥品毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)顯著影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等?內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參照美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類（表15-4）。第35頁(yè)

FDA分類抗菌藥品A．在孕婦中研究證明無(wú)危險(xiǎn)性B．動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性；但人類研究資料不充足，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C．動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充足，但用藥時(shí)也許患者受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南／西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥／甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D．已證明對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍也許受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X．對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林表15-4抗菌藥品在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類第36頁(yè)注：(1)妊娠期感染時(shí)用藥可參照表中分類，以及用藥后患者受益程度及也許風(fēng)險(xiǎn)，充足權(quán)衡后決定A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充足權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用．但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于也許風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)下慎用；X類：禁用(2)妊娠期患者接收氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案第37頁(yè)

（二）肝功能不全患者抗菌藥品應(yīng)用肝功能不全時(shí)抗菌藥品應(yīng)用有下列幾個(gè)情況：1．主要經(jīng)肝臟清除藥品，肝功能不全時(shí)清除顯著減少，但并無(wú)顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量應(yīng)用，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2．藥品主要經(jīng)肝臟或有相稱量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時(shí)清除減少，可造成毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥品。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。第38頁(yè)3．藥品經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥品清除減少，血藥濃度升高，同步有腎功能不全患者血藥濃度升高尤為顯著。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同步減退患者在使用此類藥品時(shí)需減量應(yīng)用。脲基青霉素中美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。4．藥品主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者腎毒性發(fā)生率顯著增高，因此應(yīng)用時(shí)仍需注意。詳細(xì)藥品選擇參見(jiàn)表15-5，使用某種藥品前應(yīng)認(rèn)真閱讀其說(shuō)明書，結(jié)合患者病情調(diào)整劑量和給藥方式。第39頁(yè)抗菌藥品肝功能不全時(shí)應(yīng)用青霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬(wàn)古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等氨基糖苷類多粘菌素環(huán)丙沙星諾氟沙星哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用表15-5肝功能不全患者抗菌藥品應(yīng)用第40頁(yè)

（三）腎功能不全患者抗菌藥品應(yīng)用1．基本標(biāo)準(zhǔn)許多抗菌藥品在人體內(nèi)主要經(jīng)