臨床營養(yǎng)治療

臨床營養(yǎng)治療1第1頁營養(yǎng)治療基礎(chǔ)腸外營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療講座2第2頁外科病人營養(yǎng)與代謝支持近來發(fā)生了顯著變化。新型與改善營養(yǎng)制劑可安全有效地提供應(yīng)病人。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持進步，使多種病人預(yù)后完全改觀。

營養(yǎng)支持

外科病人綜合治療必要措施之一3第3頁必須認(rèn)可對某些病人營養(yǎng)治療作用相對較小，但對另某些病人營養(yǎng)支持至關(guān)主要。無論臨床病情如何，無論是經(jīng)口飲食、食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)是一致。完整治療方案

---必須包括合理營養(yǎng)療法4第4頁營養(yǎng)治療適應(yīng)證

腸外營養(yǎng)腸道器質(zhì)性疾病腸道功能性原因

腸內(nèi)營養(yǎng)不能經(jīng)口攝食腸功能正常5第5頁第一部分營養(yǎng)治療基礎(chǔ)6第6頁題錄臨床營養(yǎng)治療發(fā)展與將來疾病代謝變化與營養(yǎng)需要能源底物及其代謝營養(yǎng)狀態(tài)評定7第7頁腸外營養(yǎng)發(fā)展與將來

70年代之前

摸索期1937年Rose公式必需氨基酸1945年腔靜脈插管輸液1959年非蛋白質(zhì)熱卡與氮比150：11961年大豆油脂肪乳劑

8第8頁腸外營養(yǎng)發(fā)展與將來

1967年靜脈內(nèi)高營養(yǎng)

90年代腸外營養(yǎng)支持

將來腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療

獨立學(xué)科

病因病理藥理診斷治療護理

9第9頁機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝

葡萄糖供能(50-70%)1g產(chǎn)能4kCal16.74kJ肝糖元100g----調(diào)節(jié)血糖肌糖元150g----直接被肌肉利用禁食二十四小時糖元耗盡糖元異生作用氨基酸轉(zhuǎn)化供能糖利用率5mg/kg/min10第10頁機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝

脂肪供能(15-20%)1g產(chǎn)能9kCal37.68kJ禁食1--3天,85%能量來自體內(nèi)脂肪組成生物膜主要成份長鏈脂肪酸--乳化--吸取短鏈脂肪酸--直接吸取必需脂肪酸亞油酸11第11頁機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)組織生長更新修復(fù)氧化供能10-15%1g產(chǎn)能4kcal16.74kJ每日需要5.6--6.4g氮35--40g蛋白質(zhì)(6.25)168--192g肌肉組織(30,4.8)必需氨基酸賴色苯丙蛋蘇亮異亮纈支鏈氨基酸亮異亮纈(肝外代謝)12第12頁正常機體能量代謝靜息能量消耗(REE)25--30kCal/kg/d氮量0.12--0.2g/kg/d非蛋白質(zhì)熱量:氮量150kCal:1g13第13頁饑餓時代謝變化(1)體內(nèi)糖元迅速耗盡糖異生作用增強體脂動員加強肌肉蛋白質(zhì)漸分解組織葡萄糖利用率減少

血糖很快輕度下降尿氮排出逐漸下降血漿脂肪酸酮酸增多尿銨排出逐漸增加尿鈉尿鉀排出增多14第14頁應(yīng)激時代謝變化(1)高代謝和高分解代謝BEE與應(yīng)激程度成正有關(guān)增多體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速,合成減少脂肪動員高血糖胰島素阻抗

交感神經(jīng)興奮性升高兒茶酚胺胰高血糖素/胰島素下丘腦--垂體軸興奮促皮質(zhì)素--糖皮質(zhì)激素生長激素15第15頁應(yīng)激時代謝變化(2)重度應(yīng)激時,高滲葡萄糖輸注不應(yīng)超出4-5mg/kg/min.以避免高滲,高血糖,BEE增加,蛋白質(zhì)繼續(xù)分解,脂肪潴留等有害成果.16第16頁應(yīng)激時營養(yǎng)支持與代謝支持

營養(yǎng)支持 代謝支持

對象

饑餓狀態(tài)下營養(yǎng)不良應(yīng)激狀態(tài)下代謝紊亂目標(biāo)

改善營養(yǎng)狀態(tài)保護器官構(gòu)造與功能,推進多種代謝通路,維護組織與細(xì)胞代謝 營養(yǎng)基質(zhì)

葡萄糖為主 混合性 蛋白質(zhì)

1.0--1.5g/kg/d 2.0--3.0g/kg/d NPC:氮

150:1 <=100:1 脂肪/NPC

0.3—0.5 0.5—0.7

17第17頁營養(yǎng)狀態(tài)評定(1)體重IBW％=(實測體重／抱負(fù)體重)×100病前體重%=(實測體重／病前體重)×100三頭肌皮褶厚度（TSF）測定TSF％＝(實測值／抱負(fù)值)×100TSF抱負(fù)值男8.3mm女15.3mm上臂中點肌肉周徑（AMC)AMC(cm)=MAC(cm)-[TSF(cm)×3.14]AMC％＝（實測值／抱負(fù)值）×100AMC抱負(fù)值男25.3cm女23.2cm18第18頁營養(yǎng)狀態(tài)評定(2)▲肌酐－身高指數(shù)(CHI%)CHI％=[病人實測24h尿肌酐量／（同等身長健康人抱負(fù)體重×肌酐有關(guān)系數(shù)）]×100肌酐有關(guān)系數(shù)(mmol/kg)男8.2女6.4▲血清白蛋白▲氮平衡(g)=24h氮攝入量(g)-[24h尿量(L)×尿尿素氮含量(g/L)+3g]19第19頁營養(yǎng)狀態(tài)評定(3)

檢查項目正常值營養(yǎng)不良分級

輕度中度重度

體重IBW% 90-120>80-9060-80<60 體重與平時或病前體重比>80-9060-80<60 三頭肌皮褶厚度 男>10mm女>13mm 40-50%30-39%<30% 上臂中點周長 男>20.2cm女>18.6cm>80%60-80%<60% 肌酐身高指數(shù) >1 >80%60-80%<60% 血清白蛋白 >35g/L28-3521-27<20 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.0-2.5g/L1.8-2.01.6-1.8<1.6 淋巴細(xì)胞總數(shù) >1500/mm31200-1500800-1200<800 免疫皮膚試驗 + + - - 氮平衡測定 +1～-1g -5～-10-10～-15<-15 20第20頁第二部分腸外營養(yǎng)治療21第21頁題錄腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證腸外營養(yǎng)治療監(jiān)測腸外營養(yǎng)制劑及其配制與輸注全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治22第22頁腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證

(ASPEN理事會1986)TPN作為常規(guī)治療一部分病人不能從胃腸道吸取營養(yǎng)大量小腸(>70%)切除多發(fā)性腸瘺小腸嚴(yán)重炎性疾病不足腸炎放射性腸炎頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉胃腸功能障礙大劑量化療放療因消化道反應(yīng)不能進食中度/重度急性胰腺炎重度分解代謝病人燒傷復(fù)合傷重大手術(shù)

23第23頁腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證

(ASPEN理事會1986)TPN對治療有益

7-10天不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)中等度創(chuàng)傷應(yīng)激手術(shù)7-10天不能進食腸外瘺腸道炎性疾病需進行大手術(shù)放化療中度營養(yǎng)不良者妊娠劇吐連續(xù)5-7天以上者大劑量化療病人術(shù)后粘連性或麻痹性腸梗阻24第24頁25第25頁腸外營養(yǎng)制劑配制與輸注(1)華瑞公司系列產(chǎn)品Introlipid10%、20%、30%500ml250ml100ml力能10%、20%500ml250ml樂凡命8.5%,11.4%250ml力能MCT10%,20%500ml250ml100ml力肽每100mlL-丙氨酸8.2gL-谷氨酰胺13.4g50ml100ml水樂維他10ml維他利匹特10ml安達美10ml復(fù)方磷酸鹽5ml26第26頁腸外營養(yǎng)制劑配制與輸注(2)總熱量1500202325003000(30-35kCal/kg)總液體量1500202325003000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比1:1總氮量0.12-0.2g/kg熱卡:氮量150:1均衡等能連續(xù)輸注27第27頁腸外營養(yǎng)制劑配制與輸注(3)全合一營養(yǎng)液滴輸過程中無空氣進入混合營養(yǎng)液低pH值和高滲理化環(huán)境不利于病原菌生長均勻等能平衡輸入改善長鏈脂肪酸氧化有助于氮利用簡化護理操作減少污染28第28頁

臨床營養(yǎng)治療并發(fā)癥監(jiān)測(1)

每日監(jiān)測體溫每４－６小時一次二十四小時出入量尿糖二十四小時尿鈉鉀尿素氮血清電解質(zhì)肌酐尿素氮血清滲入壓=2×（Na+＋K+）+血糖+血尿素氮(mmol)29第29頁

臨床營養(yǎng)治療并發(fā)癥監(jiān)測(2)

定期監(jiān)測(每七天1-2次)血氣分析血常規(guī)膽囊Ｂ超血糖肝功能測定血脂分析微生物培養(yǎng)血清微量元素維生素氨基酸必需脂肪酸血氨等在必要時測定30第30頁腸外營養(yǎng)治療并發(fā)癥防治(1)導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥◆空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成◆導(dǎo)管頭端異位損傷◆靜脈炎血栓形成栓塞◆穿刺部位局部損傷皮下氣腫等◆全身性感染導(dǎo)管敗血癥

防治標(biāo)準(zhǔn)★置管操作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)要求。★導(dǎo)管留置期間必須嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護理常規(guī)?！飶膰?yán)掌握經(jīng)深靜脈輸注適應(yīng)證，病人情況允許時即改為周圍靜脈途徑31第31頁腸外營養(yǎng)治療并發(fā)癥防治(2)感染性并發(fā)癥營養(yǎng)制劑熱原與過敏營養(yǎng)液配制過程中污染(脂肪乳劑)輸液管道污染腸道細(xì)菌易位TPN以外原因:如原有菌血癥，切口感染、肺炎、尿路感染、靜脈炎、腹腔內(nèi)感染等。防治標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液應(yīng)在嚴(yán)格無菌凈化條件下配制使用三合一營養(yǎng)液袋嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸注無菌操作常規(guī)積極治療體內(nèi)其他感染灶，應(yīng)用有效抗菌藥品因細(xì)菌易位造成感染時聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺32第32頁腸外營養(yǎng)治療并發(fā)癥防治(3)代謝性并發(fā)癥糖代謝：高滲性非酮性昏迷，低血糖癥等氨基酸代謝：血清氨基酸不平衡，高氨血癥等必需脂肪酸缺乏癥電解質(zhì)紊亂及酸鹼失衡微量元素缺乏癥維生素等缺乏或過多癥肝膽功能異常、淤膽。防治標(biāo)準(zhǔn)選用合理營養(yǎng)液配方等能恒速輸注標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按常規(guī)要求監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、尿糖、肝腎功能等出現(xiàn)肝功能異常及黃疸時應(yīng)考慮中斷腸外營養(yǎng)治療33第33頁第三部分腸內(nèi)營養(yǎng)治療34第34頁假如胃腸道有功能,

首選腸內(nèi)營養(yǎng)!Ifthegutworks,useitfirst!EnteralNutrition35第35頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療適應(yīng)證

必要條件

最少必須有完整消化吸取功能100cm空腸或150cm回腸36第36頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療適應(yīng)證胃腸道外疾病圍手術(shù)期營養(yǎng)補充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腫瘤化(放)療輔助心肺疾病肝腎功能衰竭胃腸道疾病上消化道瘺胰腺疾病炎性腸道疾病短腸綜合征低位腸瘺結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營養(yǎng)常作為腸外營養(yǎng)補充或過渡37第37頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療長處營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸取,有助于內(nèi)臟(尤其是肝臟)蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)整維持和改善腸粘膜細(xì)胞構(gòu)造與功能完整避免腸道細(xì)菌移位代謝營養(yǎng)物質(zhì)所耗能量較TPN低供應(yīng)同等熱量和氮條件下,體重增加和氮潴留均優(yōu)于TPN實行簡便,易于臨床管理,費用低38第38頁腸內(nèi)營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)

完整天然蛋白質(zhì):牛奶雞蛋肉泥蛋白分離物(來自酪蛋白大豆蛋清等)水解蛋白主要為肽類及少許氨基酸短鏈肽寡肽(3--6肽)結(jié)晶氨基酸39第39頁腸內(nèi)營養(yǎng)素

碳水化合物

淀粉糊精寡糖2--6個單糖分子?乳糖蔗糖(雙糖)單糖葡萄糖易吸取滲入壓高40第40頁腸內(nèi)營養(yǎng)素

脂肪

長鏈脂肪酸大豆油玉米油花生油中鏈脂肪酸直接吸取利用若糖不足,酮體產(chǎn)生增多短鏈脂肪酸必需脂肪酸視脂肪供能比率調(diào)整?41第41頁腸內(nèi)營養(yǎng)素水

基本需要:35ml/kg

補充額外需要及丟失(口渴血清鈉)維生素微量元素纖維素

(促進腸蠕動,改善腸道功能)腎溶質(zhì)負(fù)荷

尿濃縮1200mmol/L滲入壓42第42頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安素

Ensure

酪蛋白能全素

Nutrisonpowder

酪蛋白百普素

Pepti-20230

短肽鏈水解蛋白及氨基酸能全力Nutrisonfibre酪蛋白植物油麥芽糊精混懸乳化液體500ml/bot容積滲克分子250mOsm/L每1000ml含:熱卡1010kCal蛋白質(zhì)40g脂肪39g碳水化合物123gNPC:氮=133:143第43頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療輸入途徑經(jīng)胃腸道途徑口服咽造口胃造口鼻胃插管胃容量大對滲入壓不敏感營養(yǎng)素可較粗放嘔吐誤吸單純經(jīng)腸道途徑鼻腸管空腸造口避免嘔吐誤吸可同步作胃十二指腸減壓適于長期治療病人心理負(fù)擔(dān)較小44第44頁45第45頁腸內(nèi)營養(yǎng)輸入方式間歇分次投給200ml/次6-8次/日間歇重力滴注250-500ml/次4-6次/日30ml/min連續(xù)輸注100-125ml/hr12-24hr連續(xù)輸入

復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注系統(tǒng)46第46頁

1.提手2.滴注室槽3.滴注管導(dǎo)槽4.操作面板5.功能鍵6.驅(qū)動轉(zhuǎn)子7.調(diào)整鈕

Flocare800灌注泵47第47頁鼻腸管：長約130cm。內(nèi)置可彎鋼絲管芯，方便于插入，管芯帶有特殊潤滑涂層，經(jīng)管腔注水后，雖然管道彎曲，亦易于拔出。

48第48頁螺旋型鼻腸管：長約150cm。頭端由記憶塑料制成。經(jīng)管芯導(dǎo)引入胃后回復(fù)成原狀，借胃蠕動可將頭端推送入十二指腸下列。49第49頁空腸造口管：此套件包括2枚可劈裂式套管穿刺針（其中1枚帶有鈍頭針芯），1根尾端有固定片造口導(dǎo)管。使用此套件可安全、迅速地完成空腸造口術(shù)。50第50頁51第51頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療并發(fā)癥飼養(yǎng)管并發(fā)癥誤入氣管穿孔:置管不當(dāng)壓迫誤吸腸道習(xí)性變化水電平衡失衡血糖紊亂腹瀉腸腔內(nèi)滲入壓負(fù)荷高小腸對脂肪不耐受通過太快細(xì)菌性或霉菌性腸炎葡萄糖被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)化為乳酸營養(yǎng)液溫度太低嚴(yán)重低蛋白血癥52第52頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療監(jiān)測試驗室監(jiān)測指標(biāo)血鈉鉀氯鈣鎂磷血尿素氮膽紅素糖血總蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白凝血酶原時間并發(fā)癥監(jiān)測腹瀉腹脹惡心嘔吐腸痙攣等臨床監(jiān)測指標(biāo)體重氮平衡出入量營養(yǎng)情況評定參數(shù)臂肌圍肌酐/身高指數(shù)三頭肌皮折厚度

開始每七天二次量與熱卡穩(wěn)定后每七天一次53第53頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療護理營養(yǎng)液配制容量濃度逐日增加3--4天適應(yīng)期按無菌規(guī)則配制當(dāng)天配制即時冷藏當(dāng)天用完按醫(yī)囑搜集胃膽胰引流液過濾后回輸營養(yǎng)液輸注注意容量濃度滴速40ml/hr--125ml/hr7d溫度要合適37℃避免營養(yǎng)液污染開放懸掛不超出6小時每次注完應(yīng)清潔管道灌注容器每日更換54第54頁腸內(nèi)營養(yǎng)治療護理監(jiān)測及護理注意點監(jiān)測生命體征精確統(tǒng)計輸入及排出量按醫(yī)囑及時采集血尿檢測標(biāo)本加強飼養(yǎng)管日常護理治療反應(yīng)及并發(fā)癥觀測胃腸道反應(yīng):惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉代謝紊亂:水電解質(zhì)失衡高血糖癥