糖尿病規(guī)范化管理

糖尿病患者規(guī)范化管理第1頁(yè)內(nèi)容背景和目標(biāo)東方燈塔-大慶糖尿病管理組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)糖尿病診斷和分型糖尿病患者管理小區(qū)病例管理技術(shù)第2頁(yè)一.背景和目標(biāo)第3頁(yè)糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引發(fā)血糖升高為特性代謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳糖尿病患者，可伴發(fā)多種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，造成殘疾或死亡。第4頁(yè)人體血糖調(diào)整降糖激素胰島素抑制糖吸取促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素藥品作用促進(jìn)胰島分泌提升外周組織對(duì)胰島素敏感性抑制糖吸取胰島素增敏劑第5頁(yè)糖尿病損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變第6頁(yè)社區(qū)糖尿病防治目開(kāi)展小區(qū)糖尿病規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病預(yù)防、診斷服務(wù)。加強(qiáng)小區(qū)糖尿病三級(jí)預(yù)防工作，提升人群健康意識(shí)，變化不健康生活方式，減少危險(xiǎn)原因水平，促進(jìn)早診早治，開(kāi)展患者管理，控制糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。建立本地政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門(mén)組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院共同參與糖尿病小區(qū)綜合防治模式。健全小區(qū)糖尿病防治隊(duì)伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，提升我國(guó)糖尿病防治水平，預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，提升患者生命質(zhì)量。第7頁(yè)小區(qū)糖尿病防治目標(biāo)加強(qiáng)小區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，在小區(qū)人群中普及糖尿病防治知識(shí)，控制行為危險(xiǎn)原因，提升人群健康意識(shí)。識(shí)別糖尿病高危人群，針對(duì)其危險(xiǎn)原因進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩糖尿病發(fā)生。利用多種方式，發(fā)覺(jué)糖尿病患者，提升糖尿病早診早治、早治率。加強(qiáng)小區(qū)糖尿病患者隨訪(fǎng)管理，提升糖尿病患者規(guī)范化管理率和控制率，提升糖尿病患者自我管理技能水平，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，提升患者生命質(zhì)量。提升醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治理論水平和技能，規(guī)范小區(qū)糖尿病防治行為。以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼、個(gè)體防治入手，摸索建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與評(píng)價(jià)，綜合醫(yī)院幫助確診、制定個(gè)體化治療方案，提供技術(shù)支持，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪(fǎng)管理糖尿病一體化管理模式和機(jī)構(gòu)。第8頁(yè)二.東方燈塔-大慶糖尿病管理第9頁(yè)三.組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第10頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)小區(qū)糖尿病防治是個(gè)多部門(mén)協(xié)同實(shí)踐工作。應(yīng)強(qiáng)化政府在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中職責(zé)，本地政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)行。聯(lián)合教育、社會(huì)保障、新聞媒體等有關(guān)部門(mén)共同參與。第11頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門(mén)2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（1）省疾控中心（2）市（州）疾控中心（3）區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)3.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）4.綜合醫(yī)院5.健康教育部門(mén)第12頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)小區(qū)糖尿病防治工作發(fā)展和制定有效政策開(kāi)展多部門(mén)合作落實(shí)有關(guān)資源保障措施納入小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作考評(píng)內(nèi)容評(píng)價(jià)和公布本地工作計(jì)劃和技術(shù)方案第13頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)衛(wèi)生行政部門(mén)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)區(qū)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)健康教育部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)組織協(xié)調(diào)組織負(fù)責(zé)全省市縣防治工作工作計(jì)劃技術(shù)方案指導(dǎo)和培訓(xùn)督導(dǎo)和考評(píng)搜集分析研究資料負(fù)責(zé)組織實(shí)行小區(qū)患者篩查、初診、登記建檔、常規(guī)治療、隨訪(fǎng)管理、轉(zhuǎn)診發(fā)覺(jué)患者，確診、制定個(gè)體治療方案、轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)培訓(xùn)、協(xié)調(diào)疾控理論、技術(shù)、培訓(xùn)健康教育及促進(jìn)第14頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)-疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)省疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下組織制定我省小區(qū)糖尿病防治工作計(jì)劃和技術(shù)方案。對(duì)市（地域）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。負(fù)責(zé)組織實(shí)行全省小區(qū)糖尿病防治工作，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考評(píng)及評(píng)定。及時(shí)搜集、整頓、分析我省糖尿病防治工作實(shí)行情況，研究防治對(duì)策，為制定有關(guān)政策提供根據(jù)。第15頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)-疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)市（地域）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市（地域）小區(qū)糖尿病防治工作，根據(jù)全省計(jì)劃安排，制定本市年度工作計(jì)劃并組織實(shí)行。對(duì)去（縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。負(fù)責(zé)組織實(shí)行全市（地域）小區(qū)糖尿病防治工作，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考評(píng)及評(píng)定。及時(shí)搜集、整頓、分析本市（地域）糖尿病防治工作實(shí)行情況，研究防治對(duì)策，為制定有關(guān)政策提供根據(jù)。第16頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)-疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)（縣）小區(qū)糖尿病防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本縣年度工作計(jì)劃并組織實(shí)行。對(duì)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為小區(qū)提供合適防治辦法和技術(shù)。掌握小區(qū)糖尿病及有關(guān)疾病、危險(xiǎn)原因分布情況及趨勢(shì)，及時(shí)與有關(guān)部門(mén)進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略。對(duì)轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考評(píng)及評(píng)定。搜集、整頓、分析本縣（地域）糖尿病防治工作實(shí)行情況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)處理執(zhí)行過(guò)程中詳細(xì)問(wèn)題。第17頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)--小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)行小區(qū)糖尿病患者篩查、初步診斷、登記建檔、常規(guī)治療、隨訪(fǎng)管理和轉(zhuǎn)診。根據(jù)全區(qū)（縣）安排，制定和落實(shí)本小區(qū)糖尿病防治實(shí)行計(jì)劃。開(kāi)展居民健康檔案和組織小區(qū)居民健康檢查等多種形式方式檢出小區(qū)糖尿病患者。建立糖尿病患者管理信息庫(kù)，及時(shí)更新。分級(jí)分層小區(qū)人群健康教育。通過(guò)建立隨訪(fǎng)管理，為患者開(kāi)具健康處方，對(duì)病情及管理效果進(jìn)行評(píng)定。督促患者規(guī)律服藥及合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥品治療措施，密切注意患者病情發(fā)展及藥品治療也許副作用，及時(shí)向患者預(yù)警督促到醫(yī)院深入治療。早期發(fā)覺(jué)患者危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。對(duì)小區(qū)進(jìn)行質(zhì)量控制及效果評(píng)價(jià)。第18頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)---綜合醫(yī)院加強(qiáng)綜合醫(yī)院機(jī)會(huì)性篩查發(fā)覺(jué)患者職能，承當(dāng)糖尿病確診工作，并為確診患者制定個(gè)體化治療方案。接收小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來(lái)急癥或疑難重癥糖尿病患者診斷和救治，并將已確診且病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回小區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化管理。為小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開(kāi)展工作。第19頁(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)---健康教育部門(mén)為機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)。摸索小區(qū)糖尿病防治健康教育辦法，并研究、開(kāi)發(fā)、制作健康教育材料。組織開(kāi)展糖尿病防治健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。為小區(qū)人群提供糖尿病防治知識(shí)和技能指導(dǎo)。第20頁(yè)四.糖尿病診斷和分型第21頁(yè)糖調(diào)整受損期（IGR）IFG：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）稱(chēng)為空腹血糖受損。OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）稱(chēng)為糖耐量受損，以往稱(chēng)為糖耐量減退或低減。第22頁(yè)糖尿病分型1型糖尿病青少年，微血管并發(fā)癥常見(jiàn)2型糖尿病90%-95%，大血管并發(fā)癥常見(jiàn)其他特殊類(lèi)型妊娠糖尿病第23頁(yè)五.糖尿病患者管理第24頁(yè)糖尿病患者管理(一).發(fā)覺(jué)和建檔(二).隨訪(fǎng)管理(三).轉(zhuǎn)診(四).非藥品治療(五).藥品治療(六).自我管理及其支持第25頁(yè)（一）.患者發(fā)覺(jué)和建檔第26頁(yè)患者發(fā)現(xiàn)---目

早發(fā)覺(jué)、早診斷小區(qū)糖尿病患者，按要求登記患者信息，為早治療和隨訪(fǎng)奠定基礎(chǔ)。早發(fā)覺(jué)早診斷規(guī)范登記第27頁(yè)患者發(fā)覺(jué)---渠道1.機(jī)會(huì)性篩查

一旦發(fā)覺(jué)空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），進(jìn)行OGTT檢測(cè)。2.高危人群篩查

根據(jù)高危人群界定條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件對(duì)象進(jìn)行血糖篩查（有專(zhuān)項(xiàng)）3.健康檔案以往健康檔案、基線(xiàn)調(diào)查、篩查血糖檢測(cè)4.健康體檢從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康體檢5.積極檢測(cè)通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群積極檢查血糖6.搜集小區(qū)已確診患者信息利用家訪(fǎng)、探視等機(jī)會(huì)，搜集小區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患者第28頁(yè)患者發(fā)覺(jué)---篩查辦法篩查是在發(fā)覺(jué)主要伎倆，目前僅考慮2型糖尿病早期檢出。1.空腹血糖

費(fèi)用低，特異性和精確性尚好，敏感性不足2.OGTT

OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖敏感性、特異性和精確性好，費(fèi)時(shí)費(fèi)勁第29頁(yè)患者發(fā)覺(jué)-----深入確診1.對(duì)于血糖異常者，深入確診確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：確診只能在綜合醫(yī)院進(jìn)行第30頁(yè)患者發(fā)覺(jué)----深入確診2.血糖處于臨界水平，兩周后反復(fù)檢測(cè)血糖或OGTT，深入明確。IFG：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）稱(chēng)為空腹血糖受損。OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）稱(chēng)為糖耐量受損，以往稱(chēng)為糖耐量減退或低減。注：確診只能在綜合醫(yī)院進(jìn)行第31頁(yè)患者建檔1.對(duì)象

新確診、多種方式發(fā)覺(jué)糖尿病患者及糖調(diào)整受損者2.登記內(nèi)容初次確診初次進(jìn)入小區(qū)管理--------填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（首頁(yè)）-----錄入計(jì)算機(jī)糖調(diào)整受損者---------高危人群管理--------錄入計(jì)算機(jī)第32頁(yè)糖尿病患者管理卡（首頁(yè)）包括下列幾個(gè)方面：基本信息患者一般情況目前并發(fā)癥和合并癥情況近來(lái)一次檢查成果近期治療情況第33頁(yè)第34頁(yè)（二）.患者隨訪(fǎng)管理第35頁(yè)隨訪(fǎng)管理---目1.評(píng)定治療效果，及時(shí)調(diào)整改療方案，規(guī)范治療，提升患者依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平2.有效控制血糖、血壓、血脂有關(guān)指標(biāo)3.監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和有關(guān)伴發(fā)疾病變化4.充足發(fā)揮綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自?xún)?yōu)勢(shì)，使不一樣情況患者得到有效治療和連續(xù)照顧，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)第36頁(yè)隨訪(fǎng)管理---標(biāo)準(zhǔn)1.個(gè)體化根據(jù)病情確定分類(lèi)管理水平，兼顧個(gè)人需求、心理、家庭等原因制定2.綜合性干預(yù)和管理：非藥品治療、藥品治療、有關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、健康教育、自我管理以及支持等綜合性措施3.參與性開(kāi)發(fā)患者積極性：參與意愿、參與能力、提供咨詢(xún)和健康指導(dǎo)4.及時(shí)性定期評(píng)定：病情、并發(fā)癥、有關(guān)危險(xiǎn)原因，及時(shí)發(fā)覺(jué)合適干預(yù)5.連續(xù)性小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪(fǎng)、綜合醫(yī)院階段性診斷、患者日常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理第37頁(yè)隨訪(fǎng)管理---方式1.門(mén)診隨訪(fǎng)填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡）基本信息，患者基本信息，隨訪(fǎng)內(nèi)容：一般情況、檢查項(xiàng)目、非藥品治療情況、急性并發(fā)癥，處方2.家庭隨訪(fǎng)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡）3.電話(huà)隨訪(fǎng)填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡）4.集體隨訪(fǎng)小區(qū)設(shè)點(diǎn)、定期開(kāi)展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡），并通知患者到小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作對(duì)應(yīng)檢查第38頁(yè)隨訪(fǎng)管理---內(nèi)容1.理解與評(píng)定2.非藥品治療3.藥品治療4.監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)5.健康教育6.患者自我管理技能指導(dǎo)第39頁(yè)隨訪(fǎng)管理---步驟1.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診1）填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（首頁(yè)）。2）填寫(xiě)小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院）深入確診，并制定治療方案。3）患者攜帶小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院）到綜合醫(yī)院確診。4）將綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者，查看綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院---小區(qū)）和綜合治療方案，納入小區(qū)隨訪(fǎng)管理。第40頁(yè)隨訪(fǎng)管理---步驟2.已在其他其他醫(yī)院確診糖尿病患者，小區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)要補(bǔ)填糖尿病患者管理卡（首頁(yè)），統(tǒng)計(jì)患者管理類(lèi)別、其他危險(xiǎn)情況，納入隨訪(fǎng)管理。3.既往已經(jīng)進(jìn)入小區(qū)管理患者，要補(bǔ)全糖尿病患者管理卡（首頁(yè)）。4.根據(jù)臨床情況、綜合治療方案，判斷患者需要進(jìn)行管理類(lèi)別（常規(guī)管理、強(qiáng)化管理），并為患者制定個(gè)體化隨訪(fǎng)管理計(jì)劃。第41頁(yè)隨訪(fǎng)管理---步驟5.小區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充足理解隨訪(fǎng)計(jì)劃及遵守隨訪(fǎng)計(jì)劃主要性和必要性。6.每次隨訪(fǎng)，小區(qū)醫(yī)生應(yīng)檢測(cè)患者血糖、血壓，多種危險(xiǎn)原因和臨床情況變化，觀測(cè)療效，填寫(xiě)糖尿病患者管理卡（隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)卡），并詳細(xì)讓患者自己理解。7.提醒患者下一次隨訪(fǎng)時(shí)間，小區(qū)護(hù)士每次隨訪(fǎng)2-3天前通知患者，以及注意事項(xiàng)。第42頁(yè)隨訪(fǎng)管理---步驟8.小區(qū)將符合轉(zhuǎn)診條件患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，填寫(xiě)小區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（小區(qū)—綜合醫(yī)院），由患者攜帶到綜合醫(yī)院就診。9.綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員為新診斷和小區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)糖尿病患者制定或調(diào)整個(gè)體化治療方案，并按照要求將符合條件患者轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院---小區(qū)）。第43頁(yè)隨訪(fǎng)管理---分類(lèi)管理常規(guī)管理強(qiáng)化管理根據(jù)管理類(lèi)別，確定隨訪(fǎng)內(nèi)容和頻度。第44頁(yè)分類(lèi)管理---常規(guī)管理1.常規(guī)管理定義：是指通過(guò)常規(guī)治療辦法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化及符合患者病因和臨床階段分型而制定個(gè)體化方案，就能有效控制患者糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)管理。對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定；不樂(lè)意參與強(qiáng)化管理患者。第45頁(yè)分類(lèi)管理---常規(guī)管理1.常規(guī)管理內(nèi)容與頻度：每年最少隨訪(fǎng)6次。A.理解患者病情、治療和隨訪(fǎng)管理情況每次隨訪(fǎng)應(yīng)理解癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等，并發(fā)癥出現(xiàn)和變化，藥品治療、非藥品治療、患者自我管理、隨訪(fǎng)情況。B.非藥品治療情況飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理輔導(dǎo)C.藥品治療合理用藥指導(dǎo)D.健康教育和患者自我管理E.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血糖1次/2周第46頁(yè)隨訪(fǎng)管理分類(lèi)管理---強(qiáng)化管理2.強(qiáng)化管理定義：在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪(fǎng)內(nèi)容更深入、隨訪(fǎng)頻度更高、治療方案更及時(shí)地管理。對(duì)象：符合下列條件已有早期并發(fā)癥自我管理能力差血糖控制情況差其他特殊情況：妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病（包括LADA）治療上有積極要求相對(duì)年輕，病程短第47頁(yè)隨訪(fǎng)管理分類(lèi)管理---強(qiáng)化管理2.強(qiáng)化管理內(nèi)容頻度：每年最少隨訪(fǎng)12次。A.理解患者病情、治療和隨訪(fǎng)管理情況。12次/年每次隨訪(fǎng)應(yīng)理解癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等，并發(fā)癥出現(xiàn)和變化，藥品治療、非藥品治療、患者自我管理、隨訪(fǎng)情況。B.非藥品治療飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理輔導(dǎo)。12次/年C.藥品治療合理用藥指導(dǎo)，每1月最少評(píng)定一次D.健康教育和患者自我管理。12次/年E.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖最少2次/周

第48頁(yè)患者隨訪(fǎng)管理血糖控制效果評(píng)定糖尿病控制目標(biāo)（亞洲--太平洋2型糖尿病政策組）抱負(fù)良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5~7.5＞7.5血壓（mmHg）＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.3＞3.3第49頁(yè)（三）.患者轉(zhuǎn)診第50頁(yè)

小區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院合理利用資料充足發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)使不一樣情況患者得到綜合治療同步取得長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理連續(xù)保健，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)確?；颊吆歪t(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療安全，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)診---主要性第51頁(yè)患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)確?；颊甙踩员M可能減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大程度發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自?xún)?yōu)勢(shì)，協(xié)同作用。小區(qū)全程進(jìn)行患者隨訪(fǎng)管理，包括綜合醫(yī)院治療情況，應(yīng)理解病情變化，掌握治療基本信息。第52頁(yè)第53頁(yè)患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院達(dá)成下列轉(zhuǎn)診條件之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院1.精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無(wú)力或癱瘓等癥狀，也許是糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥，應(yīng)緊急處理后盡快轉(zhuǎn)院。2.隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新靶器官損害，如：冠心病、缺血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引發(fā)微量蛋白尿、水腫、高血壓。視力含糊第54頁(yè)患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院3.下肢感覺(jué)異常或疼痛4.患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理不良反應(yīng)5.糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療6.妊娠和哺乳婦女7.規(guī)律藥品治療3個(gè)月，血糖控制不抱負(fù)8.慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整改療方案者9.按照隨訪(fǎng)要求到醫(yī)院做有關(guān)檢查和治療10.醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者第55頁(yè)患者轉(zhuǎn)診---轉(zhuǎn)到小區(qū)綜合醫(yī)院小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同步符合下列條件，應(yīng)由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1.診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定。2.醫(yī)生和患者雙方都同意其他類(lèi)轉(zhuǎn)診患者第56頁(yè)第57頁(yè)小區(qū)糖尿病患者管理流程圖第58頁(yè)小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----小區(qū)登記小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記：高危人群自愿體檢者篩查體檢糖尿病篩查陽(yáng)性小區(qū)現(xiàn)有糖尿病人登記糖耐量正常IGTIFG登記隨訪(fǎng)干預(yù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院轉(zhuǎn)回小區(qū)第59頁(yè)小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----小區(qū)隨訪(fǎng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪(fǎng)：定期隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)患者自我支持教育評(píng)定強(qiáng)化管理常規(guī)管理血糖控制不良急癥、并發(fā)癥復(fù)雜情況轉(zhuǎn)回小區(qū)轉(zhuǎn)到醫(yī)院第60頁(yè)小區(qū)糖尿病患者管理流程圖----醫(yī)院管理.門(mén)診或住院患者發(fā)覺(jué)血糖異常登記確診IGTIFG糖尿病患者糖耐量正常評(píng)價(jià)強(qiáng)化管理常規(guī)管理住院治療門(mén)診治療制定、調(diào)整個(gè)體化治療方案自我管理教育病情穩(wěn)定

社區(qū)登記隨訪(fǎng)管理第61頁(yè)（四）.非藥品治療第62頁(yè)糖尿病治療---五要素糖尿病治療五要素1.飲食控制2.運(yùn)動(dòng)治療3.血糖監(jiān)測(cè)4.健康教育5.藥品治療非藥物治療藥物治療糖尿病治療第63頁(yè)健康“四大基石”健康“四大基石”(外因)(維多利亞宣言,1992)

生活方式

(lifeStyle)合理營(yíng)養(yǎng)適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡不良生活方式負(fù)面影響，健康生活方式具治療意義。第64頁(yè)非藥品治療--概念幫助患者建立良好生活方式。針對(duì)糖尿病患者及高危個(gè)體存在可變化危險(xiǎn)原因，指導(dǎo)其采取對(duì)應(yīng)健康措施。飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、保持良好心理狀態(tài)、支持性環(huán)境。第65頁(yè)非藥品治療—標(biāo)準(zhǔn)1.非藥品治療是糖尿病治療基礎(chǔ)，終生進(jìn)行，并限于藥品治療前進(jìn)行。2.非藥品治療要與患者和高危人群日常生活相結(jié)合，個(gè)體化、詳細(xì)化。3.針對(duì)多種不良生活方式進(jìn)行多方面干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐漸改善，持之以恒。4.定期進(jìn)行患者隨訪(fǎng)，對(duì)其生活方式變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提升干預(yù)效果。第66頁(yè)非藥品治療—辦法和步驟辦法和步驟根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”辦法，針對(duì)行為變化辦法如下：1.評(píng)價(jià)（Access）2.提議（Advice）3.患者認(rèn)同（Agree）4.支持（Assist）5.計(jì)劃（Arrange）第67頁(yè)非藥品治療--評(píng)價(jià)（Access）首先評(píng)價(jià)患者和高危個(gè)體生活方式，理解其行為、知識(shí)和態(tài)度情況，確定患者及危險(xiǎn)個(gè)體最主要危險(xiǎn)原因。第68頁(yè)非藥品治療--評(píng)價(jià)（Access）預(yù)防慢病需要評(píng)定個(gè)體主要危險(xiǎn)原因營(yíng)養(yǎng)/膳食不平衡體力活動(dòng)不足/靜坐生活方式超重/肥胖吸煙過(guò)量飲酒精神原因第69頁(yè)非藥品治療--評(píng)價(jià)（Access）內(nèi)容：1.糖尿病病情血糖、血壓、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥等。2.個(gè)體行為情況飲食情況體力活動(dòng)體重控制情況吸煙情況精神原因3.其他有關(guān)疾病癥狀患有其他疾病，如高血壓、心血管疾病等。4.支持性環(huán)境情況家庭、小區(qū)、其他社會(huì)環(huán)境等。第70頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)原因情況，提出有針對(duì)性非藥品治療提議，使患者和高危個(gè)體理解生活方式干預(yù)與藥品治療同等主要。第71頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）1.膳食治療選擇膳食平衡及吃動(dòng)兩平衡作為預(yù)防和治療慢性病和糖尿病，作為提升健康水平和治療主要措施，是基于下列結(jié)識(shí)：慢性病和糖尿病患病率迅速上升，生活方式變化是關(guān)鍵。膳食原因?qū)π纬闪己蒙罘绞郊邦A(yù)防慢性病中有主要作用。膳食構(gòu)造和身體活動(dòng)水平對(duì)慢性病和糖尿病協(xié)調(diào)作用。豬肉脂肪和油脂攝入過(guò)多，糧食消費(fèi)下降，生活靜態(tài)化，攝入大于支出。超重和肥胖是糖尿病主要危險(xiǎn)原因，造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2023年18歲以上比值為3.2：12023年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查：糖尿病74.5億元，歸因25.5億元，歸因于超重和肥胖直接經(jīng)濟(jì)損失211.1億元，占總醫(yī)療費(fèi)用.37%，超出澳大利亞2.0%、加拿大2.4%。第72頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）注意膳食平衡尤其強(qiáng)調(diào)控制總能量攝入、脂肪攝入和食鹽攝入。脂肪能量占膳食總能量20~30%碳水化合物占總能量55~65%蛋白質(zhì)占總能量≤15%食鹽≤6g/天合理搭配通過(guò)食物交換份辦法計(jì)算個(gè)體化根據(jù)患者病情和個(gè)人特點(diǎn)超重和肥胖糖尿病患者，提議每天少吃一兩主食，食油≤500g/月第73頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）中國(guó)居民膳食指南食物多樣，谷類(lèi)為主多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)及其制品經(jīng)常吃適量魚(yú)、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持合適體質(zhì)吃清淡少鹽膳食如飲酒應(yīng)限量吃清淡衛(wèi)生、不變質(zhì)食物第74頁(yè)平衡膳食寶塔平衡膳食寶塔提出了一種營(yíng)養(yǎng)上比較抱負(fù)膳食模式。它所提議食物量，尤其是奶類(lèi)和豆類(lèi)食物量也許與大多數(shù)人目前實(shí)際膳食尚有一定距離，對(duì)某些貧困地域來(lái)講也許距離還很遠(yuǎn)，但為了改善中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)情況,這是不可缺.應(yīng)把它看作是一種奮斗目標(biāo)，努力求取，逐漸達(dá)成。第75頁(yè)平衡膳食寶塔平衡膳食寶塔共分五層,包括我們每天應(yīng)吃主要食物種類(lèi)。寶塔各層位置和面積不一樣,這在一定程度上反應(yīng)出各類(lèi)食物在膳食中地位和應(yīng)占比重。谷類(lèi)食物位居底層，每人每天應(yīng)當(dāng)吃300-500克；蔬菜和水果占據(jù)第二層，每天應(yīng)吃400--500克和100-200克；魚(yú)、禽、肉、蛋等動(dòng)物性食物位于第三層，每天應(yīng)當(dāng)吃125-200克(魚(yú)蝦類(lèi)50克，畜、禽肉50-100克，蛋類(lèi)25-50克)；奶類(lèi)和豆類(lèi)食物合占第四層,每天應(yīng)吃奶類(lèi)及奶制品100克和豆類(lèi)及豆制品50克。第五層塔尖是油脂類(lèi)，每天不超出25克。

第1層：谷類(lèi)(主食)300-500g第2層：水果100-200g

蔬菜400-500g第3層：動(dòng)物食品50-100g第4層：豆類(lèi)制品50-100g

乳類(lèi)制品250ml第5層：油脂25g糖10g第76頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）WHO推薦：健康人每日食鹽總量不超出6g

糖尿病非高血壓患者：不超出5克高血壓患者：不超出3克糖尿病高血壓患者：不超出2克。第77頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第一步：計(jì)算體重指數(shù)，并評(píng)價(jià)體型BMI=體重（kg）/身高（m）2≥28.0肥胖24.~28 超重18.5≤BMI＜24 合理＜18.5 體重過(guò)低第78頁(yè)我國(guó)成人超重和肥胖BMI和腰圍界限與有關(guān)疾病危險(xiǎn)關(guān)系表分類(lèi)腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90體重過(guò)低＜18.5......…

……

…體重正常18.5-23.9…

…增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28.0高極高極高第79頁(yè)第80頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第二步：評(píng)價(jià)每千克體重?zé)崃?千卡)體重分類(lèi) 臥床 輕體力 中體力 重體力肥胖/超重 15 20~25 30 35正常 15~20 25~30 35 40體重過(guò)低 20~25 3540 40~50第81頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第三步：計(jì)算抱負(fù)體重、總熱量和總份數(shù)抱負(fù)體重=實(shí)際體重（kg）-105總熱量=抱負(fù)體重（kg）*每千克體重?zé)崃靠偡輸?shù)=總熱量/90千卡≈

份）第82頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第四步：計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素分派份數(shù)碳水化合物份數(shù)=總份數(shù)*60%≈

份蛋白質(zhì)份數(shù)=總份數(shù)*20%≈

份脂肪份數(shù)=總份數(shù)*20%≈

份第83頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第五步：計(jì)算多種食物分派份數(shù)根據(jù)食物交換份兌換表?yè)Q成各類(lèi)食物數(shù)量谷類(lèi) 每份25克(半兩)提供90kcal蔬菜類(lèi) 每份500克 提供90kcal水果類(lèi) 每份200克 提供90kcal大豆類(lèi) 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋類(lèi) 每份50克 提供90kcal硬果類(lèi) 每份15克 提供90kcal油脂類(lèi) 每份10克 提供90kcal第84頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算辦法第六步：計(jì)算熱量餐次分派份數(shù)早餐總份數(shù)*1/5≈

份午餐總份數(shù)*2/5≈

份晚餐總份數(shù)*2/5≈

份第85頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）2.運(yùn)動(dòng)治療標(biāo)準(zhǔn)健康一二一行動(dòng)口號(hào)日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康我一生。動(dòng)比不動(dòng)好堅(jiān)持才有效多動(dòng)更有益快慢需量力第86頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）2.運(yùn)動(dòng)治療根據(jù)病情和身體情況，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方選擇合適運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率、連續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)規(guī)律性和安全性提議散步、太極拳等不劇烈運(yùn)動(dòng)每七天150分鐘提議每天采取一種運(yùn)動(dòng)單位第87頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）

運(yùn)動(dòng)交換單位表運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分鐘）運(yùn)動(dòng)種類(lèi)輕30散步、站立乘車(chē)、購(gòu)物、清掃房間、炊事中20快走、下樓梯、騎自行車(chē)、洗衣、跳舞強(qiáng)10慢跑、上樓梯、老年迪斯科、排球、乒乓極強(qiáng)5爬坡、踢足球、游泳第88頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個(gè)體體能情況個(gè)運(yùn)動(dòng)水平，推薦中等強(qiáng)度訓(xùn)練，目標(biāo)心率為個(gè)人最大心率50-70%，自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)為12-13級(jí)。1型糖尿病應(yīng)避免高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)2型糖尿病還可進(jìn)行強(qiáng)度低、頻率大、連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)。第89頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率---------------------------------------------------

強(qiáng)度最大心率（%）非常輕＜35

輕35～54

中等55～69

強(qiáng)78～89

非常強(qiáng)＞90

最強(qiáng)100----------------------------------------------------注：最大心率=220-年紀(jì)第90頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療博格自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（RPE）分級(jí)表級(jí)7891011121314151617181920-------------------------------------------------------------------------------------------------RPE非常輕很輕有點(diǎn)累稍累累很累非常累第91頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)頻率1型糖尿病每天固定、結(jié)合飲食和胰島素形成穩(wěn)定常規(guī)治療模式。2型糖尿病患者最少每七天運(yùn)動(dòng)5天，以較高熱卡消耗達(dá)成減少體重目標(biāo)。第92頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)時(shí)間健康者每日最少30分鐘中等強(qiáng)度活動(dòng)糖尿病患者最少20分鐘中等強(qiáng)度活動(dòng)1個(gè)月訓(xùn)練后，若無(wú)不良反應(yīng)逐漸增加到40-60分鐘健康情況差者可間歇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，比列為1：1第93頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)禁忌1.合并多種感染2.近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥3.嚴(yán)重糖尿病腎病者4.嚴(yán)重眼底病變者5.新近發(fā)生血栓者6.血糖未得到較好控制者或血糖不穩(wěn)定者。注意事項(xiàng)

在醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。第94頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）3.控制體重體重最佳控制在正常范圍（18.5≤BMI＜24.0）超重肥胖，減少體重速度合適（5~10%/年）不提倡短期大幅度減少體重難以減肥超重或肥胖，最少保持不增加第95頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）4.自我監(jiān)測(cè)提議患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，并教會(huì)患者監(jiān)測(cè)辦法血糖血壓體重尿中酮體注意體征變化和并發(fā)癥出現(xiàn)第96頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）5.戒煙提議戒煙，并提倡戒煙咨詢(xún)和指導(dǎo)第97頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）非藥品戒煙法結(jié)識(shí)問(wèn)題沒(méi)有環(huán)境影響下戒煙抵抗環(huán)境誘惑迎接戒煙后癥狀挑戰(zhàn)鞏固成果第98頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）五日戒煙法第一日準(zhǔn)備階段：理解吸煙危害，下決心戒；第二日開(kāi)始戒煙：舉辦斷煙典禮；宣布戒煙決定，取得家人、朋友支持；統(tǒng)計(jì)吸煙行為；第三日、第四日對(duì)付戒斷癥狀：正確結(jié)識(shí)戒煙癥狀是戒煙過(guò)程中不可避免臨時(shí)困難；盡可能避免和吸煙人在一起。可做某些體育鍛煉；調(diào)整飲食構(gòu)造，增加蔬菜、水果和纖維素?cái)z入，少吃高脂食品和甜食，避免刺激性食物，多喝水（每天8杯，2023毫升以上）和果汁；對(duì)重度吸煙者，提議使用尼古丁替代療法緩和戒斷癥狀，如使用尼古丁口香糖或貼片；第五日保持戒煙、避免復(fù)吸。掌握社交場(chǎng)所保持不吸煙技巧。第99頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）6.緩和精神壓力參與多種活動(dòng)自我調(diào)整放松心情第100頁(yè)非藥品治療---提議（Advice）7.休閑休閑活動(dòng)下棋、撲克、品茗、電影、看書(shū)、交談等不做劇烈活動(dòng)桑拿、打球、快跑等第101頁(yè)非藥品治療---患者認(rèn)同（Agree）提升患者參與程度，與患者共同制定個(gè)體化、切實(shí)可行目標(biāo)和健康改善行動(dòng)計(jì)劃，為患者提供感愛(ài)好活動(dòng)形式，提升患者依從性和可行性。第102頁(yè)非藥品治療---患者認(rèn)同（Agree）內(nèi)容理解患者喜歡活動(dòng)形式與估計(jì)目標(biāo)幫助患者制定一種符合其意圖目標(biāo)共同制定提升依從性和可行性第103頁(yè)非藥品治療---支持（Assist）發(fā)明小區(qū)支持性環(huán)境并為患者提供保健指導(dǎo)第104頁(yè)非藥品治療---支持（Assist）內(nèi)容1.理解患者達(dá)成目標(biāo)最大挑戰(zhàn)是什么2.理解患者曾經(jīng)采取措施，是否有效，續(xù)如何改善3.書(shū)面干估計(jì)劃4.提供咨詢(xún)、指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等小區(qū)支持環(huán)境5.發(fā)掘和動(dòng)員患者家庭、朋友、同事等家庭社會(huì)資源，促進(jìn)非藥品治療第105頁(yè)非藥品治療---計(jì)劃（Arrange）制定詳細(xì)實(shí)行計(jì)劃，通過(guò)家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)、信函通知、門(mén)診隨訪(fǎng)等方式指導(dǎo)患者采取非藥品治療各項(xiàng)措施，并隨訪(fǎng)管理。第106頁(yè)非藥品治療---計(jì)劃（Arrange）內(nèi)容制定詳細(xì)實(shí)行計(jì)劃，通過(guò)家庭探視、電話(huà)隨訪(fǎng)、信函通知、門(mén)診隨訪(fǎng)等方式和時(shí)間進(jìn)行非藥品治療各項(xiàng)措施，并隨訪(fǎng)管理內(nèi)容1.提醒下次隨訪(fǎng)時(shí)間2.理解患者在干預(yù)期間合理膳食、體力活動(dòng)、控制體重、戒煙、限酒等執(zhí)行情況3.理解患者利用小區(qū)資源情況4.隨時(shí)調(diào)整和改善個(gè)體干預(yù)方案第107頁(yè)（五）.藥品治療第108頁(yè)藥品治療—標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1.個(gè)體化治療方案醫(yī)生考慮患者病情、治療效果、經(jīng)濟(jì)文化背景、糖尿病防治知識(shí)技能、治療意愿等情況，與患者一起制定2.綜合性治療控制血糖、降壓、調(diào)脂、控制并發(fā)癥3.規(guī)范用藥

1型糖尿病：胰島素

2型糖尿病規(guī)范用藥（中國(guó)糖尿病防治指南）第109頁(yè)藥品治療——口服降糖藥選擇1.促胰島素分泌劑促胰島素分泌刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)。2.非促胰島素分泌劑雙胍類(lèi)有延緩腸道吸取葡萄糖和增加胰島素敏感型。α-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對(duì)淀粉和果糖吸取。格列酮類(lèi)屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增加胰島素作用。第110頁(yè)藥品治療—規(guī)范用藥初診病人體重正常、無(wú)代謝綜合征糖尿病患者可首先采取胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥品或α-糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)2.格列奈類(lèi)3.α-糖苷酶抑制劑肥胖或超重2型糖尿病患者應(yīng)首先采取非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥品治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)原因者優(yōu)先選用雙胍類(lèi)藥品或格列酮類(lèi)，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖患者）1.雙胍類(lèi)2.格列酮類(lèi) 3.α-糖苷酶抑制劑 第111頁(yè)藥品治療—聯(lián)適用藥通過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類(lèi)藥品血糖控制不滿(mǎn)意應(yīng)當(dāng)采取兩種不一樣機(jī)制藥品聯(lián)合使用第112頁(yè)藥品治療—與胰島素聯(lián)合使用與胰島素聯(lián)合使用可采取胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)期有效胰島素空腹血糖控制不滿(mǎn)意，餐后血糖尚可患者：正規(guī)口服藥品+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿(mǎn)意控制患者正規(guī)口服藥品+長(zhǎng)期有效胰島素1次/日正規(guī)口服藥品+中效胰島素2次/日第113頁(yè)（六）.患者自我管理及其支持第114頁(yè)患者自我管理及其支持今年國(guó)際上新興針對(duì)慢病患者治療和管理辦法患者承當(dāng)一定預(yù)防和治療任務(wù)自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健第115頁(yè)患者自我管理---目1.目標(biāo)樹(shù)立患者對(duì)自己負(fù)責(zé)信心，提升隨訪(fǎng)管理依從性。通過(guò)培訓(xùn)、咨詢(xún)、指導(dǎo)、健康教育等方式，提升患者糖尿病防治知識(shí)和技能，使其具有自我管理能力。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。第116頁(yè)患者自我管理---計(jì)劃2.幫助患者制定自我管理計(jì)劃評(píng)定患者自我管理能力。強(qiáng)調(diào)患者自我管理主要性和患者在其中中心地位。針對(duì)特點(diǎn)，與患者共同設(shè)計(jì)管理目標(biāo)、計(jì)劃，達(dá)成最佳。隨訪(fǎng)患者自我管理情況，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，處理問(wèn)題。第117頁(yè)患者自我管理---內(nèi)容及要求3.患者自我管理內(nèi)容及要求建立信心。提升患者對(duì)治療和隨訪(fǎng)管理依從性能力。掌握糖尿病發(fā)病有關(guān)知識(shí)以及危險(xiǎn)原因知識(shí)。理解目前治療方案、隨訪(fǎng)計(jì)劃，以及主要性。理解藥品治療一般知識(shí)，掌握胰島素使用技能和注意事項(xiàng)。理解非藥品治療一般知識(shí)，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療技能和注意事項(xiàng)。理解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)主要意義。第118頁(yè)患者自我管理---內(nèi)容及要求3.患者自我管理內(nèi)容及要求掌握自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓技能和初步自我評(píng)定能力。掌握急性并發(fā)癥征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)求援和基本處理。理解就醫(yī)和謀求幫助渠道，提升就醫(yī)能力，能根據(jù)詳細(xì)情況恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。理解謀求糖尿病防治知識(shí)和技能能力，如何取得有關(guān)資源。糖尿病患者外出旅行注意事項(xiàng)。第119頁(yè)患者自我管理支持---標(biāo)準(zhǔn)1.自我管理支持標(biāo)準(zhǔn)教育材料要有針對(duì)性和有效性對(duì)提供自我管理支持人員進(jìn)行培訓(xùn)激發(fā)患者在自我管理中中心角色地位充足發(fā)揮家庭組員和小區(qū)支持作用在患者需要時(shí)，及時(shí)提供必要支持提供支持第120頁(yè)患者自我管理支持---支持系統(tǒng)2.建立小區(qū)支持系統(tǒng)自我管理支持有效策略支持系統(tǒng)組織機(jī)構(gòu)支持系統(tǒng)人員組成支持形式第121頁(yè)患者自我管理支持---培訓(xùn)3.對(duì)支持系統(tǒng)人員培訓(xùn)培訓(xùn)重點(diǎn)：患者自我管理內(nèi)容及要求健康教育技能、溝通技能根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能能力。第122頁(yè)第123頁(yè)小區(qū)糖尿病病例管理技術(shù)第124頁(yè)處理（1）分別看待，個(gè)性處理未患糖尿病居民，要通知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要通知定期進(jìn)行復(fù)查已確診糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類(lèi)管理第125頁(yè)處理（2）未被確診為糖尿病居民2.8mmol/l≤空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式改善三個(gè)月后隨訪(fǎng)?？崭寡恰?.0mmol/l清除也許引發(fā)血糖升高原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪(fǎng)第126頁(yè)處理（3）既往確診為糖尿病居民血糖控制滿(mǎn)意確認(rèn)是否有藥品不良反應(yīng)是否有并存臨床癥狀是否有新并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿(mǎn)意是否規(guī)律服藥是否存在藥品不良反應(yīng)是否出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常第127頁(yè)處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥品無(wú)效換用其他藥品2周時(shí)隨訪(fǎng)已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)診考慮藥品有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量或加用不一樣類(lèi)第二種藥品2周時(shí)隨訪(fǎng)；第128頁(yè)處理（5）患者未規(guī)律服藥藥品不良反應(yīng)大對(duì)癥治療并換用不一樣類(lèi)另一種藥品已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)成控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng)。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥品不良反應(yīng)解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好藥品2周時(shí)隨訪(fǎng)。第129頁(yè)處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪(fǎng)按照上級(jí)醫(yī)院治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪(fǎng)第130頁(yè)處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)有關(guān)疾病診斷規(guī)范管理告訴與教育通