肝癌介入治療培訓(xùn)課件

肝癌介入治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院第1頁介入治療概論介入放射學(xué)InterventionalRadiology介入治療學(xué)InterventionalTherapy腫瘤介入治療學(xué)經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TranscatheterArterialChemoembolizationTACE）第2頁腫瘤介入治療特點微創(chuàng)定位精確，療效顯著反復(fù)性好副作用少，并發(fā)癥小第3頁TACE發(fā)展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹積極脈灌注抗癌藥品1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進行血管造影1972：Smith等對中晚期宮頸癌行髂內(nèi)動脈灌注化療，有效率46%其后：日本雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療并血管阻斷術(shù)，有效率80%Interventionalradiology:1967提出，1976使用1979：第一屆國際介入放射學(xué)大會1979：林貴肝癌DSA，84’肝癌TAE1984：劉子江肺癌血供及BAI1986：首屆全國介入放射學(xué)會1996：?介入放射學(xué)雜志?近來：超選擇性血管內(nèi)灌注化療栓塞第4頁CutDown第5頁Sven-IvarSeldinger:

Catheterreplacementoftheneedleinpercutaneousarteriography(anewtechnique).

ActaRadiologica,Stockholm,1953,

39:368-376.

第6頁SeldingerTechnique第7頁肝癌概況發(fā)病率逐年上升

WHO公布十大腫瘤之一全球每年約100萬人確診為肝癌我國為高發(fā)區(qū)發(fā)病率由第三位升至第二位都市僅次于肺癌農(nóng)村近次于胃癌

第8頁概況死亡率居高不下31萬人每年全球13萬人每年國人，42%首診手術(shù)切除率低，20%-高發(fā)年紀(jì)35-45歲男：女為2.5：1第9頁病因病毒感染

HBV(HbsAg10-11%)HCVHDV酗酒黃曲霉素第10頁病理細(xì)胞起源：肝細(xì)胞肝癌80-90%膽管細(xì)胞癌混合癌病理類型：塊狀型80%>5cm結(jié)節(jié)型<2%<5cm

彌漫型2%

第11頁診斷病史三部曲,家族史癥狀上腹疼,納差,黃疸,不明原因發(fā)熱,腹瀉,惡液質(zhì)體征肝大,包塊,黃疸,水腫,靜脈曲張影像學(xué)B-US,CT,MR,DSA,核素顯像試驗室檢查AFP60-70%,早診6-12月,指標(biāo)細(xì)胞病理學(xué)

第12頁自然病程早期亞臨床期(影像診斷困難)

約10個月亞臨床期(可提出診斷)約

8-9個月

24中期(可明確診斷)個

約4個月月晚期約2個月第13頁TNM分期-原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評定T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)T1孤立腫瘤沒有血管侵犯T2孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑≤5cmT3多發(fā)腫瘤最大徑>5cm或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈分支T4腫瘤直接侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透臟層腹膜第14頁TNM分期-N、MN：區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)不明

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移第15頁臨床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢB期T4N0M0ⅢC期任何T

N1M0Ⅳ期:任何T任何N

M1第16頁治療方法：手術(shù)（Ⅳ期以前）介入(TACE)綜熱療合冷凍治PEI療放射目：延長壽命，提高質(zhì)量第17頁TACE理論基礎(chǔ)：血供正常肝組織：15-25%肝動脈75-85%門靜脈癌組織：90-95%肝動脈5-10%門靜脈側(cè)支循環(huán)肝內(nèi)肝外43%第18頁TACE理論基礎(chǔ)：藥品途徑藥品→導(dǎo)管→肝動脈（100%）

→肝靜脈

右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心室→左心房→積極脈腎、肝(10%)和其他部位首過效應(yīng)第19頁TACE特

點療效好：濃度正有關(guān)，肝組織是其他器官100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍

栓塞

毒副作用低：其他器官藥品濃度低，肝臟已降解部分化療藥第20頁細(xì)胞周期時相及其特點時相經(jīng)歷時間生化事件

G0

休止期不定休止?fàn)顟B(tài)

G1期數(shù)小時-數(shù)天RNA與蛋白質(zhì)合成(DNA合成前期)

S期5-30小時DNA合成(DNA合成期)最長60小時

G2期1-2.5小時RNA與蛋白質(zhì)合成(DNA合成后期)

M期0.5-1.5小時染色體組裝(細(xì)胞分裂期)第21頁細(xì)胞周期非特異性藥品CCNSCA抗腫瘤抗生素ADMEPIMMCB亞硝脲類卡氮芥C烷化劑馬利蘭氮芥環(huán)磷酰胺D雜類DDPCBP草酸鉑

可殺傷各增殖狀態(tài)細(xì)胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA

雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射線相同第22頁細(xì)胞周期特異藥品CCSC

M期喜樹堿紫杉醇泰素帝長春花鹼

G1期門冬酰胺酶皮質(zhì)類固醇

G2期平陽霉素博來霉素VP16

S期5Fu健擇Ara甲氨蝶呤作用于細(xì)胞特定周期藥品第23頁化

療

藥

特

點

CCNSC對癌細(xì)胞殺傷強而快，濃度時間曲線中，濃度關(guān)系大，濃度增加一倍，作用增加十倍

CCSC對癌細(xì)胞殺傷弱而慢，濃度時間曲線中，與時間成正比第24頁為使化療藥品能發(fā)揮最大作用，取得良好臨床療效：非特異性藥品宜一次注射（ADM，PDD）特異性藥品宜遲緩滴注或肌注（5-Fu）聯(lián)合化療中常以兩類藥品共同應(yīng)用腫瘤介入治療-化療藥第25頁阿霉素ADM屬CCNSC，對S期最敏感，M期次之，G1期最差體內(nèi)主要分布在肝脾腎肺心通過肝臟代謝不良反應(yīng)骨髓抑制60-80%,第10-14天最低,21天開始回升；

心臟毒性>400mg/m2消化道反應(yīng)，脫發(fā)100%注意外滲組織皮膚損害；<450-550mg/m2第26頁表阿霉素EPI屬CCNSC，直接嵌入DNA堿基間，干擾轉(zhuǎn)錄，抑制RNA、DNA合成，亦影響細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運，主要作用在細(xì)胞核肝臟代謝，膽道排泄，較ADM代謝快，排泄快,半衰期30小時。肝功異常時合適減量，不透過血腦屏障，腎功影響不大不良反應(yīng)：骨髓抑制11%，脫發(fā)70%，消化道反應(yīng)57%第27頁吡柔比星THP屬CCNSC，進入細(xì)胞核，抑制DNA聚合酶阻斷核酸合成，使細(xì)胞終止于G2期，不進入M期迅速分布于血細(xì)胞內(nèi)，5分鐘血漿被廓清，轉(zhuǎn)移至肺脾腎等組織，膽汁糞便排泄不良反應(yīng)：骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性第28頁順鉑DDPCCNSC，變化正常復(fù)制摸板功能，影響DNA復(fù)制藥代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小時，約90%以上藥物與血漿蛋白結(jié)合，體內(nèi)清除遲緩，5天僅排除27-54%不良反應(yīng)：①腎毒性（水化）；②胃腸道100%，嘔吐：2小時開始，8小時高峰，連續(xù)二十四小時；③骨髓抑制；④神經(jīng)、耳毒性；⑤皮膚過敏；⑥脫發(fā)輕；⑦低鎂、鈣第29頁絲裂霉素MMCCCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA復(fù)制不良反應(yīng)：骨髓抑制24-40%消化道反應(yīng)15-22%；出血傾向；腎毒性第30頁羥基喜樹堿HCPTCCSC，作用于S期，通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)霉Ι而發(fā)揮細(xì)胞毒作用，造成不可逆DNA鏈破壞藥代：藥品濃度以膽囊及小腸內(nèi)容物最高，其次癌細(xì)胞，小腸，肝骨髓胃肺，主要通過糞便排泄，二十四小時排出29%，48小時排出48%不良反應(yīng)：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，血尿蛋白尿，乏力脫發(fā)第31頁氟尿嘧啶（5-Fu）CCSC，S期。藥代：主要經(jīng)肝臟代謝，分解為二氧化碳經(jīng)呼吸道排除，15%經(jīng)腎以原型藥排除。大劑量可透過血腦屏障。四氫葉酸增效；別嘌呤醇減輕骨髓抑制。不良反應(yīng)：①惡心嘔吐食欲不振，口腔黏膜炎潰瘍，腹瀉；②WBC下降；③長期應(yīng)用可造成神經(jīng)系統(tǒng)毒性（它能產(chǎn)生神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物-氟代檸檬酸而致腦癱）第32頁選藥原則細(xì)胞周期非特異性化療藥(ccnscC是主要原因，ccscT是主要原因)特定腫瘤敏感藥:單藥有效聯(lián)適用藥：作用機理不一樣，毒副作用不疊加機體功能，靈活調(diào)整第33頁常用化療藥EPI60mg/m2ADMTHPDDP100-150mgMMC10-20mgHCPT10-20mgCF100-300mg5-FU≦1000mg第34頁常用方案EPI60mg/m,MMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0gEPI60mg/mHCPT10-20mgCF100mg5-Fu0.75-1.0gDDP80mg/mMMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g第35頁栓塞劑碘油：長期有效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；遠端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體；更精確界定腫瘤；難以超選插管時，“飄”明膠海綿

中期；4個月；近端栓塞；適用微球、微囊不銹鋼圈

永久閉塞A-V瘺，保護性栓塞無水酒精

永久(組織脫水蛋白凝固)超選第36頁適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥

不能手術(shù)術(shù)后預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)前二期切除禁忌癥無絕對肝腎功能嚴(yán)重障礙大量腹水嚴(yán)重黃疸WBCPLT

第37頁治療前準(zhǔn)備1確定合理治療方案：腫瘤診斷和分期、主要臟器功能、治療史2病人準(zhǔn)備：手術(shù)知情同意書、皮試、備皮3器械和藥品準(zhǔn)備第38頁介入方法設(shè)備：血管造影機導(dǎo)管導(dǎo)絲Seldinger技術(shù)，局麻下右股動脈全面逐層造影一月左右一次，三次為一療程以腫瘤及全身功能情況定間隔第39頁術(shù)中、術(shù)后注意事項1所有技術(shù)操作，動作要輕柔，避免動脈損傷2肝素化，預(yù)防血栓形成3造影前，DMX；化療前，止吐藥4栓塞前造影，理解瘺、瘤栓？5栓塞時要透視，理解流向，避免異位栓塞6治療中密切觀測病人反應(yīng)7拔管后加壓包扎，止動8術(shù)后保肝、消炎對癥處理，肢體末端動脈搏動、生命體征，觀測及早處理并發(fā)癥9休息期營養(yǎng)保肝扶正為主，定期復(fù)查第40頁肝動脈介入治療辦法(一)肝動脈灌注化療（TAI）一次沖擊法；導(dǎo)管留置法肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療?

肝動脈栓塞（TAE）?

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

肝外側(cè)支第41頁肝外側(cè)支：26個途徑10個肝動脈分支變異6個網(wǎng)膜、胰腺動脈與肝動脈通路（無CHA）10個肝外通路（有CHA）：①胰十二指腸動脈弓②肝門周圍血管

③胃左動脈④膈下動脈⑤右結(jié)腸血管⑥網(wǎng)膜動脈分支⑦胸廓內(nèi)動脈和上腹動脈⑧肋間動脈和腰動脈⑨右腎被膜血管⑩膽囊營養(yǎng)血管第42頁肝動脈介入治療辦法（二特殊）1PEI配合TACE2肝癌經(jīng)TACE后手術(shù)切除3肝癌術(shù)后預(yù)防性灌注化療？4動脈-靜脈瘺處理5靜脈瘤栓處理6肝門部肝癌致梗阻性黃疸介入治療7肝癌伴嚴(yán)重肝硬化介入治療8再次治療問題第43頁介入治療療效TACE完全壞死率9.1-26.1%殘留癌細(xì)胞主要分布在腫瘤邊緣、間隔包膜附近腫瘤不完全壞死與腫瘤多支血供、側(cè)支循環(huán)、栓塞不完全有關(guān)，是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要原因

第44頁介入治療療效