腹膜后腫瘤的影像學診斷與鑒別診斷

腹膜后腫瘤影像學診斷與鑒別診斷2023/10/101第1頁2腹膜后間隙定義

腹膜后間隙：上至膈，下達骨盆入口處腹膜后潛在腔隙腹膜后間隙病變：非腹膜后器官病變：腫瘤性非腫瘤性不包括來自腹膜后固有器官病變：胰腺、腎、腎上腺腫瘤腹膜后固有器官如：腎、腎上腺、輸尿管、胰腺、十二指腸后水平段及升降結(jié)腸等第2頁第3頁4一般情況腹膜后腫瘤少見僅占全身惡性腫瘤中1%下列多為惡性腫瘤：60~90%惡性生長部位深周圍器官多診斷困難臨床體現(xiàn)缺乏特異性除少數(shù)內(nèi)分泌性腫瘤外，大多數(shù)病人就診時腫瘤已相稱大｝第4頁5診斷需要處理問題病變部位病變與其他器官關(guān)系定性診斷定位診斷是影像學要處理主要問題第5頁6分類

原發(fā)性腫瘤：占所有腹膜后區(qū)腫瘤0.2%

轉(zhuǎn)移性腫瘤：來自它處轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤后兩種腫瘤發(fā)病率顯著高于其他組織起源原發(fā)腫瘤，因此，診斷時應(yīng)時刻記住轉(zhuǎn)移及原發(fā)淋巴瘤。第6頁7腫瘤分類最多：間葉組織腫瘤，占20~60%其次：神經(jīng)源性腫瘤：占10~30%淋巴組織胚胎殘留組織腫瘤：占10%起源不明性腫瘤第7頁8腫瘤分類-間葉組織起源

良性脂肪瘤平滑肌瘤橫紋肌瘤纖維瘤血管瘤淋巴管瘤巨淋巴結(jié)增生

惡性：72%脂肪肉瘤平滑肌肉瘤橫紋肌肉瘤纖維肉瘤惡性纖維組織細胞瘤血管外皮細胞瘤淋巴瘤脂肪

平滑肌橫紋肌纖維組織血管淋巴第8頁9脂肪肉瘤：腹膜后最常見原發(fā)惡性腫瘤常見于50-60歲組織學上，脂肪肉瘤分為分化性（包括脂肪瘤樣型、硬化型和炎癥型）、粘液性、多形性、圓形細胞性和去分化脂肪肉瘤5個亞型，在同一病變內(nèi)，脂肪肉瘤能夠包括多種組織學亞型CT上分實體型，混合型，假囊腫型腎周脂肪囊是脂肪肉瘤好發(fā)部位，常見脂肪肉瘤包繞、擠壓一側(cè)腎臟和(或)輸尿管脂肪肉瘤影像學體現(xiàn)第9頁10分化性脂肪肉瘤：也稱脂肪性脂肪肉瘤，主要由近乎成熟脂肪細胞組成，并可有脂肪母細胞、梭形細胞及纖維組織混合存在粘液性脂肪肉瘤：是由不一樣分化階段脂肪母細胞、叢狀分支狀毛細血管和黏液樣基質(zhì)組成多形性和圓形細胞性脂肪肉瘤均為分化差腫瘤，基本不含較成熟脂肪成份，不含或僅含少許黏液成份，且易發(fā)生壞死。脂肪肉瘤第10頁11脂肪肉瘤腫瘤巨大，邊界清楚，CT和MR體現(xiàn)根據(jù)組織學亞型不一樣而變化密度不均勻，內(nèi)含軟組織密度影，不規(guī)則條紋狀影及脂肪密度影，脂肪密度（-20~-40Hu）較正常脂肪密度（-80~-120Hu）高增強掃描軟組織部分可顯著強化分化差者影像學體現(xiàn)為質(zhì)地不均、非脂肪性軟組織腫塊，不容易與其他肉瘤鑒別少數(shù)病變內(nèi)鈣化第11頁12第12頁13腹膜后粘液性脂肪肉瘤第13頁14平滑肌肉瘤(leiomysarcoma)原發(fā)性后腹膜腫瘤中第二位好見于中年和老年人病理由細長或輕度肥胖細胞組成；有時呈束狀生長，排列類似纖維肉瘤。多形性平滑肌肉瘤，形態(tài)與惡性纖維組織細胞瘤相同。腫瘤巨大，直徑≥5CM，圓形或結(jié)節(jié)狀，假包膜，邊界清易出血、壞死和囊變。第14頁15平滑肌肉瘤特點：

巨大腫塊：病變中央多見不規(guī)則廣泛壞死，厚壁囊性腫塊；較小平滑肌肉瘤均勻肌肉密度。廣泛壞死、環(huán)形強化肝內(nèi)轉(zhuǎn)移典型牛眼征象第15頁16男性，64歲，腹膜后平滑肌肉瘤

CT掃描示：左側(cè)腹膜后見一巨大囊實性腫塊，中央壞死顯著，可見壁結(jié)節(jié)，增強實性成份中度強化，病灶邊緣清。第16頁17惡性纖維組織細胞瘤主要由組織細胞和惡性成纖維細胞組成，多見于中老年人，男性多于女性位置深在，且周圍組織間隙較大，腫瘤往往較大，直徑常見為5~10cm臨床常體現(xiàn)為腹部腫塊和腹痛惡性程度高，預后差，術(shù)后易局部復發(fā)影像學特點：巨大腫塊伴中心壞死，可伴鈣化，果盤征，軌道征第17頁18左側(cè)腹膜后惡性纖維組織細胞瘤CT掃描顯示“軌道征”MRI：T2WI顯示果盤征第18頁19定位——腹膜后器官向前移位腹膜后粘液囊腺瘤、脂肪肉瘤：升結(jié)腸前移第19頁20神經(jīng)鞘瘤AntoniAAntoniB第20頁21定位——腹膜后器官旋轉(zhuǎn)移位腎臟順、逆時針橫紋肌肉瘤脂肪瘤第21頁22定位——腹膜后主要血管和分支移位、包埋淋巴瘤：腹積極脈前移，積極脈與脊柱間隙增大肝后下腔靜脈、腎靜脈、腹積極脈、SMV及SMA等前移第22頁23定位——腰大肌情況含糊腰大肌情況含糊，周圍脂肪、受侵犯第23頁24定位——排除器官起源胰腺粘液性囊腺癌鳥嘴征（+）腫瘤起源于器官第24頁25定位——排除器官起源器官嵌入征：當腫瘤對鄰近可塑形器官（如胃腸道、下腔靜脈）壓迫形成新月形，說明起源于器官外；當鄰近器官看來部分嵌入腫瘤內(nèi)，說明腫瘤起源于受累器官胃腸道間質(zhì)瘤第25頁26定性診斷臨床情況，患者年紀腫瘤生長部位與方式腫瘤大小、形態(tài)腫瘤血供：動態(tài)增強腫瘤質(zhì)地、組織成份與影像特性具特性性影像體現(xiàn)：特異征象良惡性鑒別第26頁27年紀小朋友：橫紋肌肉瘤，畸胎瘤青少年：橫紋肌肉瘤，節(jié)細胞神經(jīng)瘤成年人：神經(jīng)鞘瘤，節(jié)細胞神經(jīng)瘤中年和老年人：轉(zhuǎn)移瘤，其他第27頁28脂肪類腫瘤常生長在腎周間隙神經(jīng)類腫瘤好發(fā)于脊柱旁節(jié)細胞神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生在腹積極脈前腸系膜動脈后下方畸胎瘤多在腹膜后間隙上部、腎臟上方淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤多圍繞大血管生長,形成“包埋”征象侵襲性纖維瘤向周圍組織浸潤性生長，淋巴管瘤有沿縫隙生長特性生長部位與方式第28頁29腫瘤大小無特異性多數(shù)惡性間葉組織腫瘤較大，發(fā)覺時直徑常達10cm以上。良性神經(jīng)鞘瘤及嗜鉻細胞瘤較小，一般直徑不超出5cm畸胎瘤直徑多在10cm左右第29頁30腫瘤形態(tài)圓形、類圓形多見于間葉組織肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤不規(guī)則形有淋巴管瘤、脈管源性腫瘤、侵襲性纖維瘤及部分肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤第30頁31腫瘤血供--動態(tài)增強模式模式一：無強化，見于良性腫塊，如脂肪瘤、淋巴管瘤、囊腫和血腫模式二：早期強化，迅速流出，常見于多數(shù)惡性腫塊模式三：早期強化，遲緩流出（或無顯著流出），見于良性腫塊，血管肌脂瘤、巨大淋巴結(jié)增生癥模式四：延遲強化，常見于良性腫塊，如神經(jīng)原性腫瘤、硬纖維瘤、血管瘤、平滑肌瘤和少數(shù)惡性腫塊，如某些粘液樣脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤第31頁32腫瘤質(zhì)地與影像特性實性囊性囊實性脂肪肉瘤、纖維類腫瘤神經(jīng)纖維瘤肌纖維母細胞瘤精原細胞瘤及淋巴瘤等CT:軟組織密度，不一樣程度強化MR：T1多低少等，T2高或稍高不規(guī)則強化單純囊腫囊性淋巴管瘤囊性畸胎瘤等CT,MR體現(xiàn)為一般囊性特點多見，多為腫瘤內(nèi)不一樣程度出血、囊變所致,平滑肌類腫瘤、嗜鉻細胞瘤神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤CT:軟組織密度中不規(guī)則低密度MR：T1低中更低或高，T2稍高中更高，均為實性強化，囊性不強化第32頁33組織成份——鈣化多見：神經(jīng)母細胞瘤75~80%、畸胎瘤、惡性纖維組織細胞瘤25%，神經(jīng)節(jié)細胞瘤，血管類腫瘤少見：脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤T1WI、T2WI均為低信號第33頁34組織成份——鈣化MFH與脂肪肉瘤并存第34頁35組織成份——脂肪多見：脂肪瘤、分化良好脂肪肉瘤，畸胎瘤等起源實質(zhì)性臟器：髓脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤（AML）T1WI顯著高信號，T2WI中度高信號，脂肪抑制圖像上為低信號第35頁36分化好脂肪肉瘤第36頁37成熟畸胎瘤第37頁38組織成份——膠原纖維T1WI、T2WI均為低信號增強延遲強化硬纖維瘤第38頁39組織成份——壞死最常見于平滑肌肉瘤，其次惡纖組、橫紋肌肉瘤+CT2WI第39頁40組織成份——小圓細胞在T2WI上常體現(xiàn)為相對低信號，代表致密堆積小圓形細胞，淋巴瘤是最常見由小圓形細胞組成腫瘤淋巴瘤第40頁41特異征象——靶征由T2WI中心低或中等信號強度，周圍圍繞高信號環(huán)組成，組織病理學這種體現(xiàn)與中心纖維組織和周圍粘液樣組織相對應(yīng)，常見于神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤第41頁42特異征象——水果盤征是實性成份、囊性變、出血、粘液基質(zhì)和纖維組織混合成果，體現(xiàn)為在T2WI上低、等、高信號混合鑲嵌，一般見于惡性MFH、滑膜肉瘤和尤文肉瘤（PNET）MFH第42頁43特異征象——漩渦征體現(xiàn)為T2WI腫塊內(nèi)直線或曲線樣低信號構(gòu)造，與組織病理學腫塊內(nèi)雪旺細胞束和膠原纖維束相對應(yīng)，常見于神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)節(jié)瘤第43頁44特異征象——流空MRI上流空效應(yīng)，有顯著粗大血管影，提醒血管性腫瘤常見于血管外皮瘤和動靜脈性血管瘤血管外皮瘤第44頁45特異征象——伸入椎間孔提醒神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)鞘瘤：T1WI增強內(nèi)部顯著囊變，腫瘤起源于左側(cè)骶孔第45頁46特異征象——

“CT血管造影征”或“積極脈漂浮征”

淋巴瘤在正常構(gòu)造間生長，包繞鄰近血管第46頁腹膜后病變診斷步驟第一步：是否是腹膜后？第二步：是否是臟器源？第三步：尋找特殊征象，也許提醒？第四步：血供情況？第47頁48腫瘤良惡性鑒別單從腫瘤大小及外觀上有時候很難識別其良惡性，需結(jié)合腫塊與周圍關(guān)系、淋巴結(jié)增大等綜合體現(xiàn)約85%間葉組織腫瘤為惡性，而神經(jīng)源性腫瘤以良性居