神經(jīng)內(nèi)科的床邊護(hù)理體檢

神經(jīng)內(nèi)科床邊護(hù)理體檢

十五區(qū)第1頁(yè)病史患者史秀英，性別:女年紀(jì):64歲:因入左側(cè)肢體乏力3天于29/11院，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷。查頭顱CT：“老年性腦變化既往史:高血壓病2型糖尿病”婚姻史：已婚家族史:無(wú)類似患者。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。生命體征：體溫36.5Y℃脈搏75次/分呼吸19次/分血壓160/90mmHg。肌力：右上肢肌力：5級(jí)，右下肢肌力：5級(jí)，左上肢肌力：4級(jí)，左下肢肌力：4級(jí)，肌張力不高。入院診斷:1.腦梗塞（ocsp：腔隙性）2.高血壓病2級(jí)（很高危）3.2型糖尿病第2頁(yè)定義

護(hù)理體格檢查

是護(hù)理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢查器具來(lái)理解機(jī)體健康情況一組最基本檢查辦法，其目標(biāo)是搜集患者有關(guān)健康正確資料。第3頁(yè)體檢注意事項(xiàng)1.檢查者應(yīng)關(guān)懷和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和善、操作輕柔。

2.檢查應(yīng)細(xì)致、精確、全面而又重點(diǎn)突出，操作要規(guī)范。

3.檢查時(shí)依次暴露被檢部位，一般先檢查一般情況，然后頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)，按一定次序進(jìn)行，以避免無(wú)須要反復(fù)或遺漏。

4.體檢時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)放在視診及與護(hù)理診斷有關(guān)內(nèi)容上。

5.如遇危重病人，應(yīng)重點(diǎn)檢查，立即配合急救，待病情好轉(zhuǎn)后再做補(bǔ)充檢查。另外，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)復(fù)查，及時(shí)發(fā)覺(jué)新體征，以修正或補(bǔ)充護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃。第4頁(yè)體檢內(nèi)容1:生命體征檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37.0℃。高于正常見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)勁。呼吸與脈搏百分比為1：4。男性及小朋友以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg。第5頁(yè)2.體形：勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型3.營(yíng)養(yǎng)情況：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、不良2個(gè)等級(jí)。4.意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)含糊、譫忘、昏睡、昏迷

5.面容與表情：急性、慢性、病危面容

、二尖瓣面容

、甲狀腺功能亢進(jìn)面容

、滿月面容、肢端肥大癥面容等面容。第6頁(yè)6:體位：自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：不能自已調(diào)整或變換身體位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位步態(tài)：蹣跚步態(tài)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)

見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

見(jiàn)于脊髓癆慌張步態(tài)

見(jiàn)于震顫麻痹跨閾步態(tài)

見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)見(jiàn)于腦性癱瘓及截癱間歇性跛行見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化第7頁(yè)7:皮膚及粘膜檢查1)顏色

2）皮疹

3）皮下出血

4）蜘蛛痣

5）彈性

6）濕度與溫度7）水腫

8)皮膚、黏膜破損與潰瘍

1.口唇、口腔粘膜

2.壓瘡

第8頁(yè)8:頭面部

眼眼瞼：有沒(méi)有浮腫；結(jié)膜：有沒(méi)有充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有沒(méi)有黃染；眼球：有沒(méi)有突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。正常：2-4mm第9頁(yè)

9:肺和胸膜

視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)膈和肋間肌收縮和松弛完成。正常女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和小朋友呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。事實(shí)上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不一樣程度同步存在。）呼吸頻率，正常：16-20次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度第10頁(yè)

觸診

語(yǔ)音震顫。

檢查辦法：檢查者將雙手掌尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，囑患者用同等強(qiáng)度反復(fù)發(fā)出“yi”長(zhǎng)音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位語(yǔ)音震顫異同。注意有沒(méi)有增減或削弱。

叩診

用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。

聽(tīng)診

聽(tīng)診次序：由肺尖開(kāi)始，自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同步上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。第11頁(yè)前胸部---共16個(gè)聽(tīng)診部位鎖骨上窩鎖骨中線上、中、下部腋前線上、下部腋中線上、下部，左右兩側(cè)

背部---12個(gè)部位腋后線上、下部肩胛間區(qū)上、下部肩胛下區(qū)內(nèi)外部第12頁(yè)第13頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查工具叩診錘、棉絮、大頭針、小電筒、試管（測(cè)量溫度覺(jué)）、壓舌板、眼底鏡、音叉。嗅覺(jué)（香水、薄荷水等）味覺(jué)（糖鹽醋酸等）第14頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

一般檢查（包括高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)）腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)反射系統(tǒng)植物神經(jīng)功能檢查第15頁(yè)一、一般檢查包括：意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、腦膜刺激征和頭部、頸部、軀干、四肢。第16頁(yè)意識(shí)狀態(tài)定義：指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和內(nèi)容兩個(gè)方面。第17頁(yè)意識(shí)障礙嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷第18頁(yè)嗜睡

意識(shí)障礙早期體現(xiàn)，患者精神萎靡，動(dòng)作減少，連續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，正確回答下列問(wèn)題及配合全身檢查，但停頓刺激后以進(jìn)入睡眠。第19頁(yè)昏睡意識(shí)清醒水平較前下降，高聲叫喊或較強(qiáng)疼痛刺激方能喚醒，醒后表情茫然，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)話，不能配合檢查，刺激停頓后立即進(jìn)入熟睡。第20頁(yè)淺昏迷患者意識(shí)喪失，表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見(jiàn)半閉合狀態(tài)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)和有目地活動(dòng)。疼痛刺激時(shí)有回避動(dòng)作和痛苦表情，腦干反射基本保留。中昏迷：對(duì)外界一般刺激物反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見(jiàn)防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂。第21頁(yè)深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)、病理反射消失，呼吸、循環(huán)、體溫功能障礙，抑制達(dá)腦干。第22頁(yè)意識(shí)內(nèi)容障礙譫妄狀態(tài)：覺(jué)醒水平、注意力、定向力、智能、情感發(fā)生極大紊亂，多伴有激惹、焦慮視幻覺(jué)等；見(jiàn)于急性彌漫性腦損害或中毒性腦病。含糊狀態(tài)：起病較緩，定向力障礙多不嚴(yán)重，時(shí)間定向相對(duì)顯著，體現(xiàn)淡膜、嗜睡、注意力缺陷；見(jiàn)于代謝性腦病等。第23頁(yè)二、腦神經(jīng)檢查

12對(duì)顱神經(jīng)口決：Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動(dòng)眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ聽(tīng)Ⅸ舌咽 Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下第24頁(yè)腦神經(jīng)分類嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)-----感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)舌下神經(jīng)-----運(yùn)動(dòng)神經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)-----混合神經(jīng)第25頁(yè)三、感覺(jué)功能檢查檢查法淺感覺(jué)：觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)。深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)。皮質(zhì)感覺(jué)（復(fù)合感覺(jué)）：定位覺(jué)、實(shí)體辨別覺(jué)（形體覺(jué)）、體表圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨識(shí)覺(jué)。第26頁(yè)四、運(yùn)動(dòng)功能檢查

隨意運(yùn)動(dòng)：錐體束 不隨意運(yùn)動(dòng)：錐體外系、小腦第27頁(yè)隨意運(yùn)動(dòng)與肌力

檢查法：積極法、被動(dòng)法。伸、屈、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等。第28頁(yè)肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓;1級(jí)：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作;2級(jí)：肢體能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3級(jí)：肢體能抗地心引力而抬離床面，不能抗阻力;4級(jí)：能反抗阻力動(dòng)作，但較正常為差;5級(jí)：正常肌力;第29頁(yè)肌張力

檢查法：觸摸肌肉硬度關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第30頁(yè)

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)對(duì)指試驗(yàn)輪替運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征（Romberg征）第31頁(yè)

五、神經(jīng)反射檢查

淺反射腹壁反射、提睪反射、角膜反射、肛門反射。。深反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨反射、膝反射、踝反射。第32頁(yè)淺反射刺激皮膚、粘膜、角膜引發(fā)肌肉迅速收縮反應(yīng)。第33頁(yè)1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應(yīng)稱為淺反射角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜。腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。第34頁(yè)腹壁反射第35頁(yè)深反射(腱反射)刺激骨膜、肌腱引發(fā)反射。第36頁(yè)2）深反射

肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁迅速屈。膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)第42頁(yè)反射標(biāo)識(shí)反射消失（-）反射減低（+）反射正常（++）反射活躍（+++）反射亢進(jìn)（++++）第43頁(yè)病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征第44頁(yè)病理征巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開(kāi)。提醒錐體束受損。第45頁(yè)病理征奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。第46頁(yè)第47頁(yè)六、腦膜刺激征

定義：腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根而使對(duì)應(yīng)肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生反應(yīng)。頸強(qiáng)直（屈頸試驗(yàn)）Kernig征Brudzinski征第48頁(yè)頸強(qiáng)直是腦膜刺激征中主要客觀體征，其主要體現(xiàn)為不一樣程度肌強(qiáng)直，尤其是伸肌，頭前屈顯著受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無(wú)強(qiáng)直體現(xiàn)。見(jiàn)于多種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。第49頁(yè)第50頁(yè)克匿格證又稱屈髓伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成角度不到135°時(shí)為K征陽(yáng)性。布魯津斯基征患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引發(fā)雙