膽道疾病醫(yī)學課件

膽道疾病第1頁第一節(jié)解剖生理概要膽道疾病膽道系統(tǒng)包括肝內膽管肝外膽管血管、神經、淋巴等部分。第2頁肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而聚集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分左右肝管。

第33章膽道疾病第3頁

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct，CHD）。肝總管直徑為0.4~0.6cm，長約2~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct，CBD）。

膽總管長約7~9cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽管

第33章膽道疾病第4頁第33章膽道疾病第5頁肝外膽道包括：

左、右肝管肝總管膽總管膽囊第33章膽道疾病第6頁膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內段第33章膽道疾病第7頁第33章膽道疾病第8頁

80%~90%人膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端一般開口于十二指腸大乳頭。第33章膽道疾病第9頁第33章膽道疾病第10頁

Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調整膽汁和胰液排放，以及避免十二指腸內容物返流主要作用。

第33章膽道疾病第11頁

膽囊位于肝臟臟面膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊充盈由肝分泌膽汁速率和Oddi括約肌所產生膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成。膽囊

第33章膽道疾病第12頁

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。

膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側壁，但常有變異。

理解這些變異，對手術中避免膽管損傷有主要意義。

第33章膽道疾病第13頁膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。第33章膽道疾病第14頁

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所組成三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷區(qū)域。第33章膽道疾病第15頁第33章膽道疾病第16頁

膽管有豐富血液供應，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈分支在膽總管互相吻合成叢狀。膽管血供

第33章膽道疾病第17頁膽管周圍動脈叢第33章膽道疾病第18頁第33章膽道疾病第19頁

膽囊淋巴引流入膽囊淋巴結和肝淋巴結，并與肝組織內淋巴管有吻合。肝外膽管淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方淋巴結。膽道淋巴

第33章膽道疾病第20頁膽道神經

膽道系統(tǒng)神經纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出迷走神經和交感神經。術中過度牽拉膽囊致迷走神經受激惹，可誘發(fā)膽心反射，嚴重者可產生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。第33章膽道疾病第21頁膽道系統(tǒng)生理功能

膽汁生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成份主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第33章膽道疾病第22頁第33章膽道疾病第23頁膽汁酸腸肝循環(huán)

第33章膽道疾病第24頁膽汁主要生理功能：①乳化脂肪②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成作用③刺激腸蠕動④中和胃酸等第33章膽道疾病第25頁

膽汁分泌受神經內分泌調整。迷走神經興奮膽汁分泌增加，交感神經興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強是促胰液素，生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁分泌。第33章膽道疾病第26頁膽囊、膽管生理功能

膽管主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。

膽囊主要功能：

1.濃縮儲存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第33章膽道疾病第27頁第二節(jié)特殊檢查第33章膽道疾病第28頁超聲檢查

超聲是一種安全、迅速、簡便、經濟而精確檢查辦法，是診斷膽道疾病首選辦法。能檢出2mm以上結石，診斷精確率達95%以上。診斷膽道結石

第33章膽道疾病第29頁超聲顯示膽囊結石伴聲影第33章膽道疾病第30頁鑒別黃疸原因

根據膽管有沒有擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其精確率為93%~98%。第33章膽道疾病第31頁診斷其他膽道疾病

超聲還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。超聲檢查也可應用于開腹手術中和腹腔鏡手術中。第33章膽道疾病第32頁超聲顯示膽總管結石第33章膽道疾病第33頁放射學檢查

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病診斷價值有限。

第33章膽道疾病第34頁靜脈法膽道造影

遲緩靜脈注射30%膽影葡胺20ml；或將30%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml遲緩靜脈滴注。造影劑經肝分泌進入膽道系統(tǒng)，觀測膽管有沒有狹窄、擴張、充盈缺損等病理變化。本法顯影常不清楚，且受多種原因影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。

第33章膽道疾病第35頁口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內多面結石輪廓第33章膽道疾病第36頁

經皮經肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線或超聲監(jiān)視下，經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影一種辦法。第33章膽道疾病第37頁

可顯示肝內外膽管病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病尤其是黃疽診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，成果不受肝功能和血膽紅素濃度影響。但其也許發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。第33章膽道疾病第38頁PTC顯示肝總管狹窄第33章膽道疾病第39頁

另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內支架治療。第33章膽道疾病第40頁

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導管插入膽管和（或）胰管內進行造影?？芍苯佑^測十二指腸及乳頭部情況和病變，取材活檢，搜集十二指腸液、膽汁、胰液。同步可治療膽道和胰腺疾病。第33章膽道疾病第41頁

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰管解剖和病變。同步可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。第33章膽道疾病第42頁第43頁第44頁第45頁第46頁第47頁第48頁診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。第33章膽道疾病第49頁第50頁第51頁第52頁第53頁第54頁第55頁第56頁第57頁術中及術后膽管造影

膽道手術時可經膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，理解有沒有膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式。第33章膽道疾病第58頁經膽囊管放置造影導管第33章膽道疾病第59頁術中經膽囊管造影第33章膽道疾病第60頁核素掃描檢查

靜脈注射99mTc標識二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路圖像，可用γ相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀（SPECT）定期統(tǒng)計行動態(tài)觀測。

第33章膽道疾病第61頁

膽道梗阻時顯像時間延遲，有助于黃疽鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出長處是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用。第33章膽道疾病第62頁核素掃描檢查顯示正常肝、膽管、膽囊和小腸

第33章膽道疾病第63頁核素掃描檢查顯示急性結石性膽囊炎病人膽囊不顯影

第33章膽道疾病第64頁膽道鏡檢查術中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。

第33章膽道疾病第65頁

術后膽道鏡檢查經T管竇道或皮下空腸盲袢插入膽道鏡檢查取石、取蟲沖洗灌注抗生素及溶石藥品氣囊擴張止血。第33章膽道疾病第66頁膽管鏡顯示膽管內結石膽管鏡顯示膽管粘膜正常第33章膽道疾病第67頁CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重合，對比辨別力高特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張范圍和程度，結石分布，腫瘤部位、大小，膽管梗阻水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、精確，但費用高，主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤病人。第33章膽道疾病第68頁MRCP顯示膽總管內和膽囊內結石第33章膽道疾病第69頁

CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第35章膽道疾病第70頁第三節(jié)

膽道畸形第33章膽道疾病第71頁膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒連續(xù)性黃疸最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內或肝外部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。第33章膽道疾病第72頁病因

膽管閉鎖是一種進展性膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁，后來進展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學說：①先天性發(fā)育畸形學說②病毒感染學說第33章膽道疾病第73頁病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性變化。第33章膽道疾病第74頁大體類型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。第33章膽道疾病第75頁第33章膽道疾病第76頁臨床體現

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出體現。營養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點。第33章膽道疾病第77頁診斷

凡出生后1~2個月出現連續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應懷疑本病。下列各點有助于確診：①黃疽超出3~4周仍呈進行性加重，對利膽藥品治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應；血清膽紅素動態(tài)觀測呈連續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；第33章膽道疾病第78頁②十二指腸引流液內無膽汁；③超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖長度。第33章膽道疾病第79頁超聲體現為膽囊(GB)在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑≤15mm）（左）第33章膽道疾病第80頁

手術治療是唯一有效辦法。手術宜在出生后2個月進行，此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。

治療

第33章膽道疾病第81頁手術方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采取Kasai肝門空腸吻合術。

第33章膽道疾病第82頁第33章膽道疾病第83頁③肝移植：適于肝內肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術后無效病兒。膽道閉鎖是小朋友肝移植主要適應證。第33章膽道疾病第84頁國家臨床技能大賽醫(yī)患溝通題目：一種2個月大先天性膽管閉鎖患兒急需肝移植，爸爸堅持活體供肝，患兒O型血，母親A型，爸爸AB型。如何進行醫(yī)患溝通？？第85頁答案一：我默默摘下手術室一次性綠色帽子，和孩子爸爸說，您先戴上這個。答案二：直接告訴爸爸，反正就是不能做移植，不能跟你詳細解釋。對不起，對于您遭遇我們也很同情，但您孩子病情太復雜，我們處理不了，提議去更加好醫(yī)院就診！第86頁先天性膽管擴張癥

先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內、肝外膽管任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現癥狀，約80%病例在小朋友期發(fā)病。第33章膽道疾病第87頁病理

根據膽管擴張部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴張。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內外膽管擴張。Ⅴ型：肝內膽管擴張（Caroli?。５?3章膽道疾病第88頁第33章膽道疾病第89頁臨床體現

典型臨床體現為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯癥。腹痛位于右上腹部，可為連續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑囊性腫塊。晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥臨床體現。囊腫破裂可造成膽汁性腹膜炎。第33章膽道疾病第90頁診斷

對于有典型“三聯癥”及反復發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯癥”俱全者僅占20%~30%，多數病人僅有其中1~2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查辦法確診。第33章膽道疾病第91頁MRCP示膽總管下端偏一側見一囊狀高信號影，與擴張膽總管相通。第33章膽道疾病第92頁CT、MRCP顯示先天性膽管擴張癥第33章膽道疾病第93頁治療

本病一經確診應盡早手術，不然可因反復發(fā)作膽管炎造成肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病主要治療伎倆，療效好。

第33章膽道疾病第94頁第七節(jié)膽道蛔蟲病

（biliaryascariasis）病因和病理臨床體現:突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。診斷：B超檢查是本病首選檢查方法一般診斷不難。第95頁第96頁第97頁治療本病以非手術治療為主

(1)解痙止痛

(2)利膽驅蛔

(3)抗感染

(4)ERCP取蟲第98頁2．手術治療

手術指征：①經積極治療3－５天以上，癥狀無緩和或反有加重者；②進人膽管內蛔蟲較多，難用非手術療法治愈．或蛔蟲與結石并存者；③膽囊蛔蟲??；④合并嚴重并發(fā)癥，如重癥型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等。第99頁第100頁第101頁第102頁第四節(jié)膽石?。╟holelithiasis）第33章膽道疾病膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內發(fā)生結石疾病。臨床體現取決于結石部位、是否造成梗阻和感染等原因。第103頁膽石類型

膽固醇結石膽色素結石混合性結石第33章膽道疾病第104頁第105頁

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主混合型結石。女性常見，男女百分比1：3。形成原因：膽汁成份和理化性質發(fā)生變化膽汁中存在促成核因子膽囊收縮能力減少第33章膽道疾病第106頁

臨床體現

無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第33章膽道疾病第107頁

臨床體現

Mirrizi綜合征第33章膽道疾病第108頁第33章膽道疾病第109頁診斷

病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影第33章膽道疾病第110頁超聲提醒膽囊結石第33章膽道疾病第111頁治療

無癥狀膽囊結石手術指征：結石直徑超出2~3cm；膽囊壁鈣化或瓷化膽囊；伴有膽囊息肉＞1cm;膽囊壁增厚(＞3mm)即伴有慢性膽囊炎；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或）心肺功能障礙者。

第33章膽道疾病第112頁治療

膽囊切除是首選辦法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥品：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第33章膽道疾病第113頁腹腔鏡膽囊切除術（LC）第33章膽道疾病第114頁膽總管探查絕對指征：1.膽總管內觸及結石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術時造影顯示結石陰影；4.手術前膽道造影顯示有膽總管結石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm；3.膽囊內僅有一種多面型結石；4.膽囊內有多種細小結石。第115頁

切除膽囊（內見結石）第33章膽道疾病第116頁膽管結石

分為原發(fā)性膽管結石、繼發(fā)性膽管結石。根據部位分為：肝內膽管結石、肝外膽管結石；肝內膽管結石以左外葉、右后葉多見。CT顯示肝內膽管結石第33章膽道疾病第117頁病理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎第33章膽道疾病肝外膽管結石第118頁臨床體現

Chartcot三聯征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。查體：右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。第33章膽道疾病第119頁診斷

有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項體現，需借助試驗室和影像學檢查明確診斷。第33章膽道疾病第120頁治療

治療標準：①術中盡也許取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，清除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。第33章膽道疾病第121頁手術方式

膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合第33章膽道疾病第122頁肝內膽管結石

臨床體現無癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥體現肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結石第33章膽道疾病第123頁治療

擇期手術治療標準切除病變部位取盡結石充足膽道引流（解除狹窄）手術辦法高位膽管切開取石膽腸內引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石第33章膽道疾病第124頁第五節(jié)

膽道感染第33章膽道疾病按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程通過度為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果第125頁急性膽囊炎

病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復發(fā)作形成慢性膽囊炎變化95％合并膽囊結石第33章膽道疾病第126頁臨床體現

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸

Murphy’s征

腹膜炎第33章膽道疾病第127頁治療

非手術療法禁食、補液、糾正水電解質平衡、抗感染控制病情后擇期手術手術療法合適選擇手術時機膽囊切除術、膽囊造口術（PTBD引流）第33章膽道疾病第128頁慢性膽囊炎

急性膽囊炎后果；70%~95%合并膽囊結石臨床體現膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結石治療膽囊切除術膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療第33章膽道疾病第129頁急性梗阻性化膿性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T管造影或PTC術后亦可引發(fā)。病理：膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。第33章膽道疾病第130頁臨床體現Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯征）腹膜炎征可出當代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第33章膽道疾病第131頁治療標準：緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早有效減少膽管內壓力。非手術治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質平衡；糾正休克，恢復血容量。手術治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經內鏡鼻膽管引流（ENBD）第33章膽道疾病第132頁第五節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎

（PrimarySclerosingCholangitis，PSC）

是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病病理特性。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變顯著，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。第133頁慢性炎性腸病遺傳和本身免疫疾病與病毒感染有關病因：PSC患膽囊癌危險顯著增高可累及肝內、肝外膽道各個部位膽道管壁顯著增厚