食管癌圍手術(shù)期的護(hù)理宣講

食管癌圍手術(shù)期護(hù)理第1頁宣講提綱一、食管癌定義、病因、病變部位分段、分期。二、食管癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑、癥狀及體征。三、食管癌輔助檢查、治療辦法及護(hù)理診斷四、食管癌手術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及健康宣傳教育第2頁食管定義

食管是運(yùn)輸飲食肌性管道，成人食管長約25-28cm。

食管上部連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣平面，后相稱于第6頸椎平面，在氣管背面向下進(jìn)入后縱隔，在相稱于第11胸椎水平穿過隔肌食管裂孔，下連胃賁門。第3頁食管解剖圖食管分為三個(gè)狹窄：第一狹窄在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處平第6頸椎下緣，距切齒約15cm。第二狹窄在積極脈弓水平位，有積極脈和左支氣管橫跨食管，平第4胸椎，距切齒約25cm。第三狹窄在食管下端，即食管穿過隔肌食管裂孔處，平第10胸椎，距切齒約40cm。該三處狹窄雖屬生理性，不過食管易受損傷、異物滯留部位，也是炎癥、腫瘤好發(fā)部位。第4頁食管癌定義

食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所形成惡性病變。我國常見惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地域之一，華北地域發(fā)病率最高，以河南省為首位。男多于女。發(fā)病年紀(jì)多在40歲左右。

第5頁食管癌病因

至今確切原因尚未明確，也許與下列原因有關(guān)：1.生物化學(xué)原因亞硝胺及真菌亞硝胺類化合物具有高度致癌性，可使食管上皮發(fā)生增生性變化，逐漸加重，最后發(fā)展成為癌。2.缺乏維生素大多數(shù)居民所進(jìn)食物缺乏動(dòng)物蛋白質(zhì)及維生素，維生素B2缺乏與上皮增生有關(guān)，維生素C可阻斷亞硝胺作用。3.缺乏微量元素硒、鉬缺乏，也許與食管癌發(fā)病有關(guān)。4.癖好煙、酒，過燙和過硬飲食，飲食過快。因這些原因致食管上皮損傷，增加了對(duì)致癌物易感性。5.遺傳原因第6頁食管癌病變部位分段頸段食管:自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，其下界距上門齒約18cm。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管——自胸骨柄上緣平面至氣管分杈平面，其下界距上門齒約24cm。胸中段食管——自氣管分杈平面至食管胃交接部（賁門口）全長上半，其下界距上門齒約32cm。胸下段食管——自氣管分杈平面至食管胃交接部（賁門口）全長下半，其下界距上門齒約40cm。第7頁食管癌分期食管癌分期2023年，AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)）公布最新（第七版）T分期Tx：不能明確原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)覺瘤細(xì)胞，但未能發(fā)覺瘤體。T0：無原發(fā)瘤證據(jù)。Tis：原位癌，也即所謂高度不典型增生。指局限在上皮層內(nèi)、未侵出基底膜腫瘤。T1：腫瘤侵出上皮層，如侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層。T2：腫瘤侵犯肌層(muscularispropria)，未達(dá)食管外膜。T3：腫瘤侵及食管外膜(theadventitia)。T4：腫瘤侵犯食管周圍組織。4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或隔肌，但可手術(shù)切除。T4b：腫瘤因侵犯氣管、積極脈、肌注或其他主要臟器而不能手術(shù)切除。第8頁食管癌分期N分期N0:無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:鄰近淋巴結(jié)組有1或2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2:鄰近淋巴結(jié)組有3-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:鄰近淋巴結(jié)組有超出7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期M0:腫瘤無遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M1:腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或其他臟器。第9頁食管癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑

局部直接蔓延：侵犯鄰近器官。癌腫最先向粘膜下層，繼而向上、下及全層侵潤，很容易穿過疏松外膜侵潤?quán)徑鞴佟Ａ馨娃D(zhuǎn)移：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層達(dá)到與腫瘤部位有關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍隔下及胃周淋巴結(jié)或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門；中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹積極脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：肝、肺最為常見。第10頁食管癌癥狀

早期癥狀（1）吞咽食物哽噎感：早期癥狀不典型，一般能進(jìn)普食，不影響健康，有時(shí)吞咽食物時(shí)有停滯感。（2）胸骨后疼痛或悶脹不適：約半數(shù)病人訴咽下食物時(shí)胸骨后有輕微疼痛或悶脹不適，多在吞咽粗糙硬食、熱食或具有刺激性食物時(shí)疼痛顯著，進(jìn)流質(zhì)、溫食疼痛較輕，咽下食物時(shí)疼痛，食后疼痛減輕或消失，也有個(gè)他人疼痛較重，呈連續(xù)性，病人自覺疼痛部位與食管內(nèi)病變不一致。（3）食管內(nèi)異物感：病人感覺食管內(nèi)有類似米?；蚴卟似N附于食壁，咽不下又吐不出來，與進(jìn)食無關(guān)，雖然不做吞咽動(dòng)作也有異物感，異物感部位與食管病變部位一致。第11頁食管癌癥狀

中、晚期癥狀（1）吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是中晚期食管癌最典型癥狀，開始為固體食物不能順利咽下，或用湯水沖后咽下，繼之半流質(zhì)飲食也同樣受阻，最后進(jìn)流質(zhì)飲食咽下也有困難。吞咽不利程度與病理類型有密切關(guān)系，縮窄型及髓質(zhì)型較嚴(yán)重。（2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常見癥狀之一，疼痛為鈍痛、隱痛或燒灼痛、刺痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外侵引入食管周圍炎、縱隔炎，甚至累及鄰近器官、神經(jīng)及椎旁組織所造成，潰瘍型及髓質(zhì)型伴有潰瘍者疼痛更為常見。（3）頸部、鎖骨上腫塊：是晚期食管癌常見體征，腫塊為無痛性，進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，多為左側(cè)，也可為雙側(cè)。（4）聲音嘶?。寒?dāng)腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)聲帶麻痹，造成聲音嘶啞，一部分病人可因治療有效，情況好轉(zhuǎn)。第12頁食管癌癥狀3.終末期癥狀（1）全身廣泛轉(zhuǎn)移出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀及體征，出現(xiàn)黃疸、腹水、肝功能異常、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏迷等。（2）腫瘤侵及食管外膜引發(fā)食管穿孔，出現(xiàn)食管-氣管萎，食管-縱隔萎。（3）腫瘤阻塞食管引發(fā)完全梗阻、脫水、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)、全身衰竭。第13頁食管癌體征

食管癌早期可無顯著體征。

中期可有營養(yǎng)不良、消瘦。晚期，營養(yǎng)不良加重，消瘦，脫水，全身衰竭呈惡病質(zhì)。出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移所引發(fā)體征，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大；壓迫上腔靜脈，引發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥；肝轉(zhuǎn)移引發(fā)黃疽、腹水等。第14頁食管癌輔助檢查1、影像學(xué)檢查2、脫落細(xì)胞學(xué)檢查3、纖維食管鏡檢查

正常食道粘膜潰瘍型食道癌髓質(zhì)型食道癌第15頁食管癌治療辦法

以手術(shù)為主，以放射、化療等為輔。手術(shù)條件：具有下列這些情況下食管癌患者能夠考慮手術(shù)治療：1、對(duì)于全身情況良好，心肺功能良好，各主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者；2、

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；3、估計(jì)局部病變能夠切除；4、無頑固性胸痛和背痛，無聲音嘶啞或刺激性咳嗽。第16頁護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、體液不足：與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)3、焦慮：與對(duì)癌癥恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：吻合口痰、肺不張、出血、乳糜胸等。第17頁術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同步對(duì)手術(shù)存在著一定程度恐懼心理，因此，應(yīng)針對(duì)病人心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、撫慰和鼓勵(lì)，建立充足依賴和護(hù)患關(guān)系，使病人結(jié)識(shí)到手術(shù)徹底治療辦法，使其樂于接收手術(shù)。2.加強(qiáng)營養(yǎng)：尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。第18頁術(shù)前護(hù)理3、呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰。4、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前安頓胃管和十二指腸滴液管。術(shù)前禁食，有食物游留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有助于減輕組織水腫，減少術(shù)后感染和吻合口漏發(fā)生率。5、術(shù)前練習(xí)：教會(huì)病人床上排便。第19頁術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀測(cè)生命體征變化。1.1患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物。分泌物堵塞呼吸道發(fā)生窒息，若有舌后墜應(yīng)置口咽通氣道。1.2待患者清醒、血壓、心率穩(wěn)定后，給予半臥位，抬高床頭30度～45度以利呼吸及胸腔引流。1.3術(shù)后每4h測(cè)記體溫1次，至體溫恢復(fù)正常后3天改為每日2次，若術(shù)后體溫連續(xù)在38.5℃左右或更高，則有食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥吻合口瘺早期癥狀。1.4應(yīng)密切觀測(cè)引流液性質(zhì)、顏色。氣味，如發(fā)覺異常，及時(shí)報(bào)告。并注意觀測(cè)切口有沒有紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護(hù)切口，避免局部受壓過久，定期換藥，觀測(cè)切口敷料有沒有滲出。第20頁術(shù)后護(hù)理2、呼吸道護(hù)理2.1密切觀測(cè)呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，觀測(cè)血氧飽和度，保持呼吸道通暢，觀測(cè)有沒有缺氧征兆。2.2鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和排痰。2.3痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。3.口腔護(hù)理

保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，避免口唇干裂及口腔感染。第21頁術(shù)后護(hù)理4.保持胃腸減壓管通暢4.1 胃腸減壓能及時(shí)抽出胃內(nèi)液體及氣體，保持胃處于空虛狀態(tài)，以減少胃與食管吻合口張力，促進(jìn)傷口愈合，并可避免胃過度擴(kuò)張壓迫肺，影響呼吸功能。4.2術(shù)后24-48小時(shí)引流出少許血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。胃腸減壓管應(yīng)保存3-5天，以減少吻合口張力，以利愈合。4.3注意胃管連接精確，固定牢靠，避免脫出。胃管脫出后，應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)病情，不應(yīng)盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口萎。4.4若致脫落，可將營養(yǎng)管拔出10cm左右，以替代胃管，效果良好。第22頁術(shù)后護(hù)理5.密切觀測(cè)胸腔引流量及性質(zhì)5.1經(jīng)常觀測(cè)胸管引流是否通暢負(fù)壓波動(dòng)是否顯著，并定期做管外擠壓，若波動(dòng)消失，引流量驟減，則有胸管堵塞也許。5.2若術(shù)后3h內(nèi)胸腔閉式引流量在100ml/h呈鮮紅色并有較多凝塊，患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、尿少等血容量不足體現(xiàn)應(yīng)考慮為活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)密觀測(cè)生命體征變化，為二次開胸做好準(zhǔn)備，5.3胸液呈鮮紅色，量多則有胸內(nèi)出血也許，若呈咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性有臭味，則證明已發(fā)生吻合口瘺，若引流量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提醒有乳糜胸。第23頁術(shù)后護(hù)理7.觀測(cè)吻合口漏癥狀

食管吻合口漏臨床體現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診獨(dú)音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理標(biāo)準(zhǔn)：1）胸膜腔引流，促使肺膨脹。2）選擇有效抗生素抗感染。3）補(bǔ)充足夠營養(yǎng)和熱量。目前多項(xiàng)選擇用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意。4）嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，積極對(duì)癥處理。5）需再次手術(shù)者，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。第24頁術(shù)后護(hù)理6.嚴(yán)格控制飲食6.1術(shù)后3-4日晚合口處于充血水腫期，需禁飲禁食。禁食期間，每日由靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。6.2.放置十二指腸營養(yǎng)管者，可于腸蠕動(dòng)恢復(fù)后。術(shù)后第3-5天經(jīng)營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液。營養(yǎng)液溫度38-40°左右，輸入時(shí)病人采取半臥位。6.3手術(shù)后第8-10日，如病情無特殊變化，胃管及十二指腸營養(yǎng)管已拔除者可經(jīng)口進(jìn)食全量流質(zhì)，每次60ml，每2小時(shí)給1次。間隔期間可給等量溫開水，如無不良反應(yīng)，可逐日增量。6.4術(shù)后第10-12日改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意避免進(jìn)食過快、過燙及過量。第25頁健康宣傳教育1.飲食

少許多餐，逐漸增加食量，并注意進(jìn)食后反應(yīng)。

病人餐后取半臥位，以避免進(jìn)食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。勿食過熱、過燙食物，品茗、喝粥以50℃下列為好;不吸煙、不飲烈性酒；補(bǔ)充人體所需微量元素；多吃蔬菜水果，增加對(duì)維生素C攝入。咸菜、咸肉等食物中具有致癌物質(zhì)亞硝酸鹽，應(yīng)少吃。多吃富含纖維素食物，如芹菜、韭菜