腦梗死護理查房培訓課件

腦梗塞護理查房

2023-10

第1頁主要內容疾病有關知識1病史介紹2護理診斷3護理措施4

健康教育5第2頁腦梗死概述

腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由多種原因所致局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應神經(jīng)功能缺失體現(xiàn)。

第3頁腦梗死分類及病因(一)非栓塞性腦梗死病因有：

1．動脈硬化癥在動脈血管壁內，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊基礎上形成血栓。

2．動脈炎腦動脈炎癥性變化多可使血管壁發(fā)生變化，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引發(fā)動脈壁透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機械壓迫腦血管外面受附近腫瘤等原因壓迫，能夠出現(xiàn)血管閉塞變化。

第4頁(二)栓塞性腦梗死病因常是血流帶進顱內固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性一般發(fā)生在心臟病基礎上。病變內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞原因。有查不到栓子起源稱為起源不明腦梗塞。腦梗死分類及病因第5頁臨床體現(xiàn)腦梗死發(fā)病年紀不一，起病急驟是本病主要特性，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見臨床體現(xiàn)：不足抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發(fā)生腦疝而死亡。第6頁早期康復開始時間

一般以為，康復治療開始時間應為病人生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學癥狀不再發(fā)展后48h。而積極訓練則應在患者清醒、生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進展后48h開始。第7頁急性期良肢位擺放良肢位是從治療角度出發(fā)而設計一種臨時性體位具有抑制異常姿態(tài)，使軀干和肢體保持在功能狀態(tài)作用患側臥位時患肩向前墊軟枕肘伸直，手指張開掌面朝上。健側下肢在前患肢在后屈膝，小腿及腳掌成垂直墊軟枕。是急性期主要臥位。

第8頁良肢位擺放仰臥位時患側肩部及髖部下墊軟枕，患肢伸展放于枕上，手指張開，患膝屈曲墊枕，使癱瘓肢體保持功能位第9頁良肢位擺放健側臥位時患肩向前，肘伸直，手腕部墊一小枕，患側髖前伸屈膝，下肢不外旋，腳掌與小腿竭力保持垂直避免關節(jié)脫位、攣縮。第10頁被動活動肩屈（肘伸）第11頁被動活動肩外旋（肘屈）第12頁被動活動髖膝屈第13頁被動活動髖屈（膝伸）第14頁被動活動髖內旋第15頁被動活動髖外旋第16頁恢復期(Bobath)握手訓練第17頁恢復期坐起訓練第18頁后遺癥期步行訓練能站立10~15分鐘，可開始進行步行訓練從原地踏步到遲緩小步行走及時糾正不良步態(tài)：足內翻等

第19頁病情介紹患者余運蘭，女性，年紀62歲，住院號：169157主訴：右側肢體活動不利2月加重7天患者既往腦梗死病史，治療后遺留右側肢體活動不利，說話含糊不清，近一周出現(xiàn)右側肢體活動不利加重，口角歪斜伴流涎，口服藥品治療后癥狀無緩和，為改善上述癥狀入我科就診，予輪椅推入病房。

診斷：1、腦梗死2、原發(fā)性高血壓（3級很高危組）第20頁查體：T：36.7℃、P：60次/分、R：18次/分、BP：172/87mmHg。

隨機末梢血糖4.4mmol/L。神清，構音欠佳，右側肢體肌力Ⅰ級，肌張力削弱，深感覺檢查無法配合。精神尚可，無肢體抽搐，無二便失禁，飲食睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，低鹽低脂飲食，給予活血化瘀、腦保護、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、康復功能鍛煉等對癥治療。現(xiàn)病史第21頁既往史過去史：既往有腦梗死病史，曾入我院治療后遺留右側肢體活動不利，高血壓病史2年，否認冠心病、中風。否認藥品食物過敏史，無肝炎結核等傳染病史，否認外傷史、手術史?；橐鍪罚阂鸦橐延瑑号】导易迨罚悍裾J家族內類似病史。否認遺傳史。第22頁輔助檢查2023-7-9，我院頭顱CT示：兩基底節(jié)區(qū)梗塞灶顯著?；颊呋亟^抽血化驗檢查。第23頁主要護理診斷1.軀體移動障礙：與肢體障礙有關2.皮膚完整性受損危險：與長期臥床、肢體偏癱有關3.知識缺乏：與缺乏腦梗死疾病飲食，藥品治療有關知識及康復知識有關4.語言功能障礙：與疾病造成構音障礙有關第24頁主要護理診斷5.便秘：與疾病造成長期臥床有關6.有受傷危險：與疾病造成右側肢體活動不利有關7.肢體廢用綜合征：與疾病造成右側肢體感覺障礙，活動減少有關8.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓第25頁1.軀體移動障礙：與肢體障礙有關護理目標：癱瘓肢體不發(fā)生關節(jié)僵硬、肌肉萎縮護理措施：（1）安頓舒適體位，肢體保持功能位（2）向家屬解說功能鍛煉與疾病恢復關系，指導進行肢體被動功能鍛煉（3）按摩肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動（4）床上運動訓練（5）幫助日常生活能力訓練護理評價：患者目前未發(fā)生關節(jié)僵硬、肌肉萎縮第26頁

2.皮膚完整性受損危險：與長期臥床、肢體偏癱有關

護理目標：患者在住院期間無壓瘡發(fā)生，無并發(fā)癥。護理措施：

(1)保持床單元清潔干燥平整。(2)加強皮膚護理，定期幫助患者變化體位，避免拖拉、推等動作，并定期檢查受壓處皮膚情況。

（3）及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕衣被，指導家屬每天溫水擦浴。

（4）指導患者進食高蛋白高維生素富含熱量食物，改善全身營養(yǎng)情況，增強機體抵抗力。護理評價：患者目前皮膚完整，無壓瘡。

第27頁3.知識缺乏:與缺乏腦梗死疾病有關飲食，藥品治療有關知識有關。護理目標：病人能正確服藥，飲食清淡，理解腦梗死疾病有關及康復知識。護理措施：（1）向病人及家屬解說疾病有關知識，指導病人按時按量正確服藥，加強宣傳教育。（2）合理飲食，多食含纖維素和維生素食物，日常生活中確保足量飲水。（3）指導患者學會康復鍛煉辦法，積極積極鍛煉。護理評價：患者對疾病有關知識有所理解第28頁4.語言功能障礙：與疾病造成構音障礙有關護理目標：患者能夠與人簡單溝通。護理措施：（1）心理護理：鼓勵患者多與人交流（2）由簡單到復雜，循序漸進，先進行發(fā)單音訓練，然后再逐漸過渡到練習字、詞、詞組、語句朗讀。（3）要求病人在朗讀和對話時減慢說話速度，使他們有足夠時間完成每個音發(fā)音動作。護理評價：目前患者能與人簡單溝通第29頁5.便秘：與疾病造成長期臥床腸蠕動減慢有關

護理目標：患者能夠理解引發(fā)便秘原因，養(yǎng)成定期排便習慣護理措施：

（1）調整飲食構造每天飲水1500~2023ml，富含纖維素食物。（2）調整行為指定期間表，建立良好排便習慣。（3）確保良好排便環(huán)境屏風遮擋，不催促。（4）腹部順時針環(huán)形按摩，促進腸蠕動，每次十圈。護理評價：能建立良好排便習慣，便秘癥狀減輕或消失第30頁6.有受傷危險：與疾病造成右側肢體活動不利有關

護理目標：患者在住院期間無跌倒及墜床事件發(fā)生。護理措施：（1）發(fā)明安全安靜環(huán)境，床頭警示標牌，予床欄保護。（2）患者身邊有人陪同，加強看護。（3）嚴格交接班，按時巡視病房。護理評價：患者目前沒有發(fā)生跌倒及墜床。第31頁7.有廢用綜合征危險：與疾病造成右側肢體感覺障礙，活動減少有關

護理目標：未發(fā)生肢體失用性萎縮和關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。護理措施：（1）幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側翻向另一側。（2）加強患側刺激，對患肢實行被動全關節(jié)活動鍛煉，盡可能不在患肢靜脈輸液。（3）鼓勵患者利用健側肢體幫助患側被動活動，做力所能及事。第32頁7.有廢用綜合征危險：與疾病造成右側肢體感覺障礙，活動減少有關

（4）選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能恢復。護理評價：患者目前未發(fā)生肢體失用性萎縮和關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。第33頁8.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護理目標：患者住院期間不出現(xiàn)深靜脈血栓現(xiàn)象護理措施：（1）臥床期間要定期更換體位，每1~2h/次。（2）患者右側肢體浮腫，予軟枕抬高，注意觀測患者雙下肢有沒有色澤變化、淺靜脈怒張等，如有及時通知醫(yī)生。（3）指導家屬臥床期間定期對患者進行下肢積極活動或被動活動，如膝、踝及趾關節(jié)伸屈活動，舉腿活動，監(jiān)督并檢查病人活動情況。（4）避免在同一部位，同一靜脈反復穿刺，尤其是下肢。護理評價：患者目前無深靜脈血栓發(fā)生。第34頁健康教育1、飲食清淡，多吃含水分、纖維素溫和流質食物，忌辛辣、質硬等刺激性強食物。2、養(yǎng)成每日排便習慣，指導家屬予腹部環(huán)形按摩，大便干燥時，可使用開塞露納肛。3、指導患者家屬功能鍛煉辦法及注意事項，并持之以恒。4、通知按時服藥，及時治療，避免危險原因。5、通知預防腦血管意外發(fā)生不可干預及可干預原因，利于有效預防。第35頁