注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑治療急性s段抬高型心肌梗死的療效與安全性評價

注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑治療急性s段抬高型心肌梗死的療效與安全性評價

急性st段高血壓（stemi）是一種急性心肌缺血壞死，通常是在冠狀動脈硬化不穩(wěn)定、斑塊形成后，根據(jù)不同的動脈疾病，先形成血栓形成，并隨著冠狀動脈供血量的急劇減少或中斷，相應(yīng)的室虛性肌腱嚴重且持續(xù)急性缺血性病變引起的。1stemi診斷1.1檢索策略以“r-PA、rt-PA、靜脈溶栓、STEMI”或“recombinanthumantissue-typeplasminogenkinasederivatives、recombinanthumantissuetypeplasminogenactivator、intravenousthrombolytictherapy、acuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction”為檢索詞檢索PubMed、EMbase、ISIWebofKnowledge、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中英文RCT文獻,檢索時限為建庫至2015年4月。1.2文獻納入和排除標準1.2.1納入標準:納入文獻研究對象診斷標準及溶栓治療適應(yīng)證均符合2013年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)關(guān)于STEMI的診療指南。主要納入標準:1年齡≤75歲,性別不限;2胸痛持續(xù)半小時以上,含服硝酸甘油不能緩解;3心電圖顯示:相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV;4發(fā)病6h以內(nèi);5發(fā)病6~12h,但心電圖ST段抬高仍明顯,伴或不伴胸痛;6無溶栓治療禁忌證;7患者家屬簽署知情同意書。1.2.2排除標準:1資料欠缺。2重復(fù)發(fā)表。3缺乏隨機對照。4樣本量<20。5有溶栓治療禁忌證:有出血性腦卒中病史,6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形;近期(2~4周)有活動性內(nèi)臟出血;未排除主動脈夾層;入院時有嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;目前正在使用治療劑量的抗凝藥;近期(2~4周)有創(chuàng)傷史,包括頭顱外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10min)的心肺復(fù)蘇;近期(<3周)有外科大手術(shù)史;近期(<2周)曾于不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)1.3干預(yù)措施兩組在進行溶栓治療前,均口服阿司匹林及氯吡格雷各300mg,同時給予靜脈推注肝素4000U;在上述治療基礎(chǔ)上試驗組給予r-PA靜脈推注,對照組給予rt-PA靜脈推注及靜脈滴注治療,具體用量見表1。1.4結(jié)局指標1.4.1冠狀動脈再通:1胸痛在2~3h基本緩解;22~3h出現(xiàn)再灌注心律失常;3ST段抬高在2h內(nèi)迅速回降,下降幅度≥50%;4肌酸激酶(CK)峰值提前至發(fā)病16h內(nèi),心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前至發(fā)病14h內(nèi)。同時滿足上述≥兩項者,可判斷為冠狀動脈再通,單獨具備第1、2項不能判斷為再通。1.4.2并發(fā)癥:1出血,包括顱內(nèi)出血、牙齦出血、鼻腔出血、消化道出血、腦出血、穿刺部位出血、泌尿系統(tǒng)出血等;2再灌注心律失常;3心肌梗死再發(fā);4心源性休克;5心力衰竭;6死亡。1.5文獻質(zhì)量評價采用改良Jadad評分量表通過隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出等四個方面對各RCT研究進行質(zhì)量評價,恰當為2分,不清楚為1分,不恰當為0分,總分0~7分,1~3分為低質(zhì)量研究,4~7分為高質(zhì)量研究。1.6數(shù)據(jù)收集歸納記錄溶栓治療90min后冠狀動脈再通率,急性期(35d)出血、再灌注心律失常、心肌梗死再發(fā)、死亡的發(fā)生情況。1.7統(tǒng)計學方法采用RevMan5.2軟件進行meta分析,通過卡方檢驗和I2納入研究的基本特征2.1納入研究一般情況初檢出相關(guān)文獻95篇,通過閱讀文題和摘要,剔除不符合要求的文獻,最終納入14篇2.2納入研究質(zhì)量評價納入本次研究的14篇文獻,按照Jadad評分標準,3篇2.3meta分析結(jié)果2.3.1冠狀動脈再通率:本次研究納入的文獻中13篇2.3.2溶栓后出血發(fā)生率:本次研究納入的文獻中8篇2.3.3溶栓后再灌注心律失常發(fā)生率:本次研究納入的文獻中5篇2.3.4溶栓后再梗死發(fā)生率:本次研究納入的文獻中3篇2.3.5溶栓后病死率:本次研究納入的文獻中10篇2.4發(fā)表偏倚及敏感性分析本研究入選的14篇RCT研究,很難做到雙盲,只包括評價者單盲,且多數(shù)為低質(zhì)量研究,加之每位患者對藥物的敏感性和耐受性不一致,故對治療效果的統(tǒng)計分析存在偏倚。有時因測量工具的不一致,也可能存在測量偏倚。以納入研究兩組各結(jié)局指標的RR值為橫坐標,以RR對數(shù)值標準誤SE為縱坐標繪制漏斗圖,結(jié)果顯示各漏斗圖左右不完全對稱,見圖6。提示存在發(fā)表偏移,可能與陰性文獻難于發(fā)表有關(guān)。對納入研究的有效性和安全性進行分析,逐一刪除上述研究中各項結(jié)局指標數(shù)據(jù),重新合并數(shù)據(jù)分析,結(jié)果改變不明顯;轉(zhuǎn)變分析模型后,結(jié)果改變同樣不明顯。說明此次meta分析結(jié)果較可靠,穩(wěn)定性較好。3急性心肌梗死術(shù)后再溶栓治療隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展,PCI等溶栓治療已成為STEMI的主要治療手段。依據(jù)2010年我國STEMI診斷與治療指南,溶栓治療的首選適應(yīng)證為:1發(fā)病12h內(nèi)就診于不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓治療禁忌證的STEMI患者;就診早(發(fā)病3h內(nèi))而未及時行介入治療者,或雖具備急診PCI治療條件,但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min,且就診至球囊擴張時間>90min者均應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。2對再梗死患者,如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))行冠狀動脈造影和PCI,可給予溶栓治療。3對于發(fā)病12~24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者,若無急診PCI條件,也可行溶栓治療粥樣斑塊破裂后,動脈內(nèi)血栓形成,加速體內(nèi)促凝血物質(zhì)的進一步釋放,激活血小板,加重機體凝血狀況,使得血栓形成進一步加重,尤以紅色血栓為主,而紅色血栓富含纖維蛋白,故對纖溶藥物尤其敏感一項隨機、開放、平行對照的跨國多中心r-PA劑量探索試驗(RAPID-1研究)結(jié)果表明,r-PA10U+10U劑量組療效優(yōu)于rt-PA10U+10U劑量組,而溶栓后病死率和出血情況無差異,與本meta分析結(jié)果一致。STEMI患者溶栓治療也存在諸多問題:全面掌握STEMI診斷指南和溶栓治療適應(yīng)證及禁忌證;急性心肌梗死患者入院后,接診醫(yī)師應(yīng)力爭在10~20min完成病史采集、臨床檢查和18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷,盡量在30min內(nèi)行溶栓治療,以期達到最大的治療效果,冠狀動脈再通后也有再發(fā)梗死可能,要隨時關(guān)注患者近況;據(jù)溶栓藥物半衰期,及時連續(xù)給藥;且每位患者對溶栓藥物耐受程度不一,適時調(diào)整藥物用量;部分嚴重不良反應(yīng)事件與溶栓藥物有關(guān),要適宜變換溶栓藥物或劑量。本研究meta分析結(jié)果顯示:r-PA治療急性STEMI的冠狀動脈再通率明顯高于rt-PA溶