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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表一、調(diào)解對(duì)象資料姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：手機(jī)號(hào)碼：家庭住址：醫(yī)院名稱：就診科室：就診時(shí)間：就診醫(yī)生姓名：二、申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)人認(rèn)為醫(yī)院存在的問題：[]診斷錯(cuò)誤[]手術(shù)失誤[]藥物過敏[]食品中毒[]護(hù)理不當(dāng)[]其他（請(qǐng)具體注明）：申請(qǐng)人想要解決的問題：[]賠償損失[]追究醫(yī)院責(zé)任[]改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[]其他（請(qǐng)具體注明）：三、證據(jù)材料病案首頁或就診記錄醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或報(bào)銷單據(jù)患者受傷證明或醫(yī)療證明物價(jià)局或質(zhì)監(jiān)局檢測(cè)鑒定報(bào)告其他有關(guān)證明資料四、調(diào)解說明申請(qǐng)人自愿參加本次調(diào)解，并認(rèn)為自己有權(quán)申請(qǐng)調(diào)解；申請(qǐng)人同意相關(guān)調(diào)解方根據(jù)法律規(guī)定進(jìn)行調(diào)解，并承諾遵守調(diào)解結(jié)果；申請(qǐng)人承諾調(diào)解過程中不泄露任何調(diào)解信息；申請(qǐng)人承諾提供的證據(jù)材料真實(shí)有效。五、申請(qǐng)人與醫(yī)院簽名申請(qǐng)人簽名：醫(yī)院代表簽名：以上是醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表，希望對(duì)您有幫助。

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