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醫(yī)療費(fèi)用報銷申請書申請人信息姓名:[申請人姓名]身份證號碼:[申請人身份證號碼]居住地址:[申請人居住地址]聯(lián)系電話:[申請人聯(lián)系電話]被申請人信息姓名:[被申請人姓名]關(guān)系:[與申請人的關(guān)系]醫(yī)療費(fèi)用信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級]醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]醫(yī)療診斷信息主要診斷:[主要診斷]治療方法:[治療方法]醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)序號費(fèi)用項目單價(元)數(shù)量金額(元)1診查費(fèi)[診查費(fèi)單價][診查費(fèi)數(shù)量][診查費(fèi)金額]2藥品費(fèi)[藥品費(fèi)單價][藥品費(fèi)數(shù)量][藥品費(fèi)金額]3材料費(fèi)[材料費(fèi)單價][材料費(fèi)數(shù)量][材料費(fèi)金額]4檢查費(fèi)[檢查費(fèi)單價][檢查費(fèi)數(shù)量][檢查費(fèi)金額]5手術(shù)費(fèi)[手術(shù)費(fèi)單價][手術(shù)費(fèi)數(shù)量][手術(shù)費(fèi)金額]6其他費(fèi)用[其他費(fèi)用單價][其他費(fèi)用數(shù)量][其他費(fèi)用金額]醫(yī)療費(fèi)用總計醫(yī)療費(fèi)用總計:醫(yī)療費(fèi)用總計醫(yī)保報銷信息醫(yī)保類型醫(yī)保類型:醫(yī)保類型醫(yī)保報銷比例醫(yī)保報銷比例:醫(yī)保報銷比例醫(yī)保報銷金額醫(yī)保報銷金額:醫(yī)保報銷金額其他費(fèi)用報銷信息交通費(fèi)用交通費(fèi)用:交通費(fèi)用住宿費(fèi)用住宿費(fèi)用:住宿費(fèi)用餐飲費(fèi)用餐飲費(fèi)用:餐飲費(fèi)用其他費(fèi)用其他費(fèi)用:其他費(fèi)用其他費(fèi)用總計其他費(fèi)用總計:其他費(fèi)用總計總費(fèi)用報銷信息總費(fèi)用總費(fèi)用:總費(fèi)用申請人簽名申
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