DSM5解讀與診斷思維變革(羅誠(chéng)總)

云南省精神病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神康復(fù)科

羅誠(chéng)1DSM-5解讀與診斷思維云南省精神醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆年會(huì)匯報(bào)變革DSM-5被《自然》雜志預(yù)測(cè)為

2013年度科學(xué)屆的重大事件診斷學(xué)爭(zhēng)議美國(guó)精神病學(xué)會(huì)將在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）這是這一診斷精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)參考指南在十幾年來(lái)的第一次全面更新。Nature

493,，11(03

January

2013)doi:10.1038/493011aDSM發(fā)展歷程與概覽DSM-5分章解讀DSM-5交叉性問(wèn)題DSM-5精神疾病的評(píng)估DSM-5與DSM-4及ICD-11的異同小結(jié)提綱3DSM-5發(fā)展歷程與概覽4DSM（美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）是由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（APA）所發(fā)表，內(nèi)容涵蓋用來(lái)診斷精神疾病的種類、癥狀以及其他標(biāo)準(zhǔn)。隨著神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)及行為科學(xué)方面的研究，對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)不斷擴(kuò)展，自1952年出版以來(lái)，該手冊(cè)被定期更新。DSM（美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）Diagnostic

And

Statistical

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Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013DSM的應(yīng)用對(duì)象適用于不同治療取向的專業(yè)人員：生物的、精神動(dòng)力學(xué)的、認(rèn)知的、行為的、人際的、家庭、系統(tǒng)的適用于不同崗位的專業(yè)人員：精神科醫(yī)生、其他醫(yī)生、心理學(xué)工作者、社會(huì)工作者、護(hù)士、咨詢師、司法和法律專家、職業(yè)和康復(fù)治療師及其他健康專業(yè)人員適用于不同的臨床場(chǎng)所：住院、門(mén)診、日間醫(yī)院、聯(lián)合會(huì)診、臨床、私人開(kāi)業(yè)和初級(jí)保健以及社區(qū)精神障礙門(mén)診1918年美國(guó)醫(yī)學(xué)-心理學(xué)協(xié)會(huì)列出22個(gè)障礙在精神服務(wù)機(jī)構(gòu)收集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)1948年WHO《國(guó)際疾病、傷殘、死因統(tǒng)一分類手冊(cè)》第六版問(wèn)世。第V章“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”內(nèi)容。精神病學(xué)家之間的溝通并不統(tǒng)一，尤其是在不同的國(guó)家之間，因此建立特定判準(zhǔn)亦是為試圖使有關(guān)精神健康的研究更為容易。精神科現(xiàn)代診斷分類萌芽7根據(jù)DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被發(fā)展出來(lái)，開(kāi)始是由于美國(guó)二戰(zhàn)后退伍軍人綜合癥在門(mén)診上的表現(xiàn)，認(rèn)為ICD-6中“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”不能滿足臨床需要，因而需要更多客觀的詞匯來(lái)進(jìn)行精神病學(xué)研究，于是將ICD-6改編為

DSM-I。為退伍軍人綜合癥設(shè)置的DSM-1，當(dāng)中列有60種不同的精神疾病。DSM-I于1952年出版8改變不大，對(duì)DSM-I內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)。以上這兩版大量受到AdolfMeyer精神生物學(xué)和心理動(dòng)力學(xué)方法的影響，因而時(shí)常出現(xiàn)精神分析學(xué)派的術(shù)語(yǔ)。在這兩版中所謂正常與非正常之間并沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的區(qū)別，且沒(méi)有診斷準(zhǔn)則而是使用描述性語(yǔ)句，所有的精神疾病都被視為一種對(duì)環(huán)境事件的反應(yīng)，故精神疾病存在于一整個(gè)行為連續(xù)光譜之上。因此，每個(gè)人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越嚴(yán)重的人，在功能運(yùn)作上就擁有越多的困難。前面兩版的DSM對(duì)精神病與精神官能癥作了一個(gè)區(qū)分。精神病是一種嚴(yán)重的精神疾病，其特色為與現(xiàn)實(shí)脫離。精神病通常會(huì)有幻覺(jué)、妄想與非邏輯性思考。精神官能癥是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現(xiàn)實(shí)扭曲，但并沒(méi)有完全與現(xiàn)實(shí)脫離。精神官能癥通常會(huì)有焦躁與憂郁。DSM-II于1968年出版9放棄了部分心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)，改而使用一套較中立客觀的醫(yī)療模式為主要診斷方法，使正常與不正常之間有了一個(gè)明確的區(qū)分。DSM變成了一個(gè)“非理論性”的手冊(cè)，而它不探討精神疾病的成因。改變有：傳統(tǒng)的對(duì)精神官能癥/神經(jīng)癥和精神病的劃分就被取消了。精神官能癥或稱為神經(jīng)癥，最初指相對(duì)較為普通的心理問(wèn)題，個(gè)體沒(méi)有腦異常的跡象，沒(méi)有表現(xiàn)出廣泛的非理性思維，沒(méi)有違反基本的規(guī)范，但體驗(yàn)到主觀的痛苦或自我挫敗的模式或不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略。精神病性或精神病，被認(rèn)為在性質(zhì)和嚴(yán)重程度上有別于神經(jīng)性障礙，精神病患者的行為非常顯著地偏移了社會(huì)規(guī)范，還伴有深度的理性思維和一般情感過(guò)程的混亂。然而刪除了理論根據(jù)后，一些心理學(xué)家則批評(píng)DSM系統(tǒng)只是一堆醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)而沒(méi)有醫(yī)學(xué)“根據(jù)”。DSM-III 于1980年出版10確立了癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)五軸系統(tǒng)的設(shè)立，對(duì)于病患之更完整的圖像，而不僅僅是簡(jiǎn)單的診斷。取消了“內(nèi)源性”“外源性”“功能性”“器質(zhì)性”等詞匯。取消了一批診斷，新增了一批診斷。診斷230個(gè)。第三版修訂版（DSM-III-R）于1987出版。DSM-III意義11相對(duì)DSM-III-tr變化不大引入文獻(xiàn)研究方法進(jìn)行版本實(shí)驗(yàn)診斷詞匯向ICD-10靠攏包括172種疾患診斷標(biāo)準(zhǔn)（297種包括鑒別病種）DSM-IV于1994年出版12簡(jiǎn)化精神分裂癥、取消了前驅(qū)期和殘留期與充分發(fā)展期的人為區(qū)別，加強(qiáng)了陰性癥狀的診斷價(jià)值。制定了分裂情感性精神病標(biāo)準(zhǔn)。取消了不典型性精神病。簡(jiǎn)化軀體化障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，有37向癥狀中必須存在

12-14項(xiàng)減為8項(xiàng)必須存在3項(xiàng)。簡(jiǎn)化兒童精神障礙分類，合并了注意缺陷與行為問(wèn)題、違拗、對(duì)抗障礙。取消了兒童焦慮障礙。特殊發(fā)育障礙明確分為學(xué)習(xí)障礙、運(yùn)動(dòng)技能障礙、言語(yǔ)交流障礙。DSM-IV修正內(nèi)容13廣泛性發(fā)育障礙分出了孤獨(dú)癥、Rett病與Asperer病。取消刻板運(yùn)動(dòng)障礙并簡(jiǎn)化抽動(dòng)障礙。進(jìn)食障礙與排泄障礙并列。14第四版修訂版（DSM-IV-tR）于2000年出版。DSM-IV正式診斷術(shù)語(yǔ)為“障礙”，因?yàn)榇蠖鄶?shù)疾病沒(méi)有足夠的特征確定是一種具體的疾病。除

PTSD外病因無(wú)特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)類出的所有表現(xiàn)，而且大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)提出符合其中幾條可以得出診斷。對(duì)診斷名詞都有臨床描述，提高了可靠性。對(duì)每一障礙的有關(guān)的特征都做了描述。當(dāng)所需條件不充分時(shí)，規(guī)定可以做出延期診斷和臨時(shí)性診斷。繼續(xù)使用5軸診斷，便于全面評(píng)估病人和與各個(gè)健康提供者保持溝通與對(duì)話。但一致性不高。DSM-IV特點(diǎn)15堅(jiān)持非理性派理論，使得每個(gè)障礙之間不能清楚地區(qū)分，遭到精神病理學(xué)派的異議。精神分析學(xué)派的醫(yī)生不愿意使用。信度不夠高，比其他醫(yī)學(xué)有更多的共病，造成統(tǒng)計(jì)困難。過(guò)于經(jīng)驗(yàn)主義而缺乏理論，診斷條目只能依托于體征和癥狀，特別是認(rèn)知和行為方面。DSM-IV不足16DSM與國(guó)際通用的國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題之統(tǒng)計(jì)分類（ICD）是相同步的，ICD是國(guó)際間經(jīng)常使用的另一個(gè)選擇，兩者比較起來(lái)：DSM較為精確，而DSM-I是ICD-6的變型體。DSM與ICD都假設(shè)了許多醫(yī)學(xué)概念以及詞匯，且皆述及存在有明確的疾患，而且這些可見(jiàn)異常的一些

“診斷準(zhǔn)則”而被診斷出來(lái)；不同的是，過(guò)去ICD系統(tǒng)較著重于疾病描述而非診斷準(zhǔn)則，而DSM則強(qiáng)調(diào)診斷準(zhǔn)則以及互斥性原則。DSM與ICD的橫向聯(lián)系17美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)不滿ICD-9的診斷含糊性，因而將ICD-9改編成ICD-9-

CM(臨床修飾版)以應(yīng)用于DSM系統(tǒng)上，直到1992年ICD-10出版后其診斷準(zhǔn)則及內(nèi)容力求與DSM-IV內(nèi)容相符。18為了補(bǔ)足DSM以及ICD系統(tǒng)以及其它診斷系統(tǒng)如

國(guó)際損傷、功能及障礙分類系統(tǒng)(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病診斷而無(wú)法對(duì)疾病如精神疾患及生理疾病進(jìn)行整體功能評(píng)估，因而1999年在美國(guó)召開(kāi)《國(guó)際健康功能與身心障礙分類系統(tǒng)》(ICF)會(huì)議，而2002年又于澳洲召開(kāi)ICF世界會(huì)議，而

此后時(shí)常召開(kāi)會(huì)議并邀請(qǐng)各衛(wèi)生、社工、心理等相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行編制，截至2013年為止仍尚在編輯中。而臺(tái)灣則是第一個(gè)開(kāi)始使用ICF進(jìn)行精神疾患以及其它生理疾病需求評(píng)估的國(guó)家；DSM-5則是參考ICF架構(gòu)編制而成。19與ICD系統(tǒng)統(tǒng)一重溯DSM簡(jiǎn)潔的操作性更加兼顧各適用人群尊重醫(yī)學(xué)客觀依據(jù)性，建立神經(jīng)、基因等相關(guān)的生物學(xué)診斷備用診斷模型。DSM-5預(yù)期期盼20DSM-5發(fā)展歷程21Diagnostic

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2013DSM-5全書(shū)的結(jié)構(gòu)第一部分：DSM-5基礎(chǔ)第二部分：主要元素：診斷標(biāo)準(zhǔn)和編碼病種157種第三部分：新出現(xiàn)的測(cè)量方法與模型附錄索引第一部分：精神障礙基礎(chǔ)分類結(jié)構(gòu)分類反映了疾病間神經(jīng)科學(xué)交叉研究的最新證據(jù)，如遺傳易感性和家族風(fēng)險(xiǎn)迄今為止精神疾病領(lǐng)域最大的全基因組研究（lancet，2013年），鑒別了孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥、精神分裂癥、雙相障礙和抑郁癥之間的共享多態(tài)性第二部分：分類結(jié)構(gòu)神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙雙相及相關(guān)障礙抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫及相關(guān)障礙創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙分離障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙喂養(yǎng)與進(jìn)食障礙排泄障礙睡眠-覺(jué)醒障礙性功能障礙性別焦慮癥破壞性沖動(dòng)控制和行為障礙物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙神經(jīng)認(rèn)知障礙人格障礙性倒錯(cuò)障礙其他精神障礙藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙及其他藥物的不良反應(yīng)可能引起重點(diǎn)臨床關(guān)注的其他精神障礙第三部分：新出現(xiàn)的測(cè)量方法與模型評(píng)估方法文化構(gòu)成DSM-5中可選的人格障礙模型進(jìn)一步研究的因素第三部分第三部分作為一個(gè)特定的單元，與診斷標(biāo)準(zhǔn)、正文和臨床編碼分開(kāi)，因?yàn)檫@些內(nèi)容對(duì)臨床使用方面有初步幫助，但仍需要進(jìn)一步的研究后，方可作為手冊(cè)主體的一部分而正式推薦–這種區(qū)分清楚地傳達(dá)給讀者：這部分內(nèi)容可能有助于臨床及醫(yī)療回顧，但不是某種精神疾病正式診斷的一部分，且不能因此而使用注重循證依據(jù)注重現(xiàn)實(shí)操作注重普遍觀念注重縱橫對(duì)接DSM-5的分類改變理念（注重）DSM-5的分類改變理念（減少與加強(qiáng)）減少主觀理論減少年齡差異減少邏輯結(jié)構(gòu)強(qiáng)化標(biāo)注強(qiáng)化共病放棄歷史主觀理論取消部分特有年齡分類取消多軸及分裂癥分型緊張癥嚴(yán)重程度類別病因

癥狀

治療效能生物時(shí)間常見(jiàn)癥狀譜治療效能病因同時(shí)反映人格特質(zhì)易感性分類：內(nèi)在因素（抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙、分離性障礙、軀體形式障礙、喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙、睡眠-覺(jué)醒障礙和性功能障礙）及外部環(huán)境（破壞性沖動(dòng)控制和行為障礙、物質(zhì)相關(guān)及成癮性障礙）DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂導(dǎo)向30診斷改變分章解讀31DSM藍(lán)本32目錄神經(jīng)發(fā)育障礙心理障礙分出到癥狀章節(jié)神經(jīng)認(rèn)知障礙其他精神疾病精神分裂癥譜及……雙相和抑郁兩個(gè)專門(mén)章節(jié)叉3334叉進(jìn)入應(yīng)激成節(jié)PD-GAD

強(qiáng)迫、應(yīng)激分出成章軀體癥狀及相關(guān)障礙成兩章睡眠-醒覺(jué)障礙進(jìn)入應(yīng)激成節(jié)35DSM-IVDSM-51通常初診斷于於嬰兒期、兒童期、或青春期的疾患2譫妄、癡呆、失憶性疾患、及其他認(rèn)知疾患3另一種醫(yī)學(xué)狀況造成的精神疾患4物質(zhì)關(guān)聯(lián)疾患5精神分裂病及其他精神病性疾患6情感性疾患7焦慮性疾患8身體型疾患9人為疾患10解離性疾患11性疾患及性別認(rèn)同疾患12飲食性疾患13睡眠性疾患14他處未分類之衝動(dòng)控制疾患15適應(yīng)性疾患16人格疾患17可能為臨床注意點(diǎn)的其他狀況神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙雙相及相關(guān)障礙抑郁障礙焦慮障礙強(qiáng)迫及相關(guān)障礙創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙分離障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙喂養(yǎng)與進(jìn)食障礙排泄障礙睡眠-覺(jué)醒障礙性功能障礙14.性別焦慮癥15.破壞性沖動(dòng)控制和品行障礙物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙神經(jīng)認(rèn)知障礙DSM-5對(duì)精神障礙的定義36精神障礙是以臨床顯著的個(gè)體認(rèn)知、情感調(diào)節(jié)或行為紊亂為特征的一種綜合征，它反映了個(gè)體心理、生理、發(fā)育過(guò)程中相關(guān)的精神功能障礙精神障礙常與社會(huì)、工作或其他重要活動(dòng)中的重大困擾或功能損害相關(guān)對(duì)于因?yàn)閴毫騿适?如愛(ài)人死亡)而產(chǎn)生的可以預(yù)見(jiàn)的、文化認(rèn)知所理解的反應(yīng)，并不屬于精神障礙社會(huì)偏差行為（例如政治、宗教、性）主要屬于個(gè)人與社會(huì)的沖突，這類問(wèn)題也不屬于精神障礙，除非這種偏差行為或沖突是因上述個(gè)體功能障礙所導(dǎo)致的Diagnostic

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Association,

2013此本書(shū)的特點(diǎn)在于對(duì)某些精神疾病疾病提高其“診斷特異性”標(biāo)準(zhǔn)(也就是診斷準(zhǔn)嚴(yán)格要求排除真正沒(méi)有精神疾病的人)且降低其“診斷敏感性”(亦即某些可能有精神疾患前驅(qū)癥狀不再被確診為“疾

患”)，除此之外DSM-5嘗試使用光譜系統(tǒng)

(Spectrum)，疾患將不再只是“類別分類”。37溝通障礙42DSM-5溝通障礙包括語(yǔ)言障礙（DSM-4中表達(dá)性

語(yǔ)言障礙與接受-表達(dá)混合性語(yǔ)言障礙），發(fā)音發(fā)聲障礙（一種新的語(yǔ)音學(xué)障礙）以及兒童起病的流暢性障礙（口吃的新的命名）。還包括社會(huì)溝通障礙（語(yǔ)用），是一種表現(xiàn)為在言語(yǔ)和非言語(yǔ)的社會(huì)性使用上存在持續(xù)性困難的新的情況。由于孤獨(dú)癥譜系障礙的表現(xiàn)之一就是社會(huì)溝通缺陷，因此，溝通障礙不能在有局限、重復(fù)的行為、興趣和活動(dòng)呈現(xiàn)的背景下診斷。DSM-4廣泛性發(fā)育障礙NOS可能符合DSM-5的社會(huì)溝通障礙的標(biāo)準(zhǔn)。孤獨(dú)癥譜系障礙43孤獨(dú)癥譜系障礙是DSM-5的新名詞，它反映了這

樣的一種科學(xué)共識(shí)，先前四個(gè)獨(dú)立的障礙實(shí)際上是在兩個(gè)核心領(lǐng)域表現(xiàn)為不同癥狀嚴(yán)重性的單一醫(yī)學(xué)狀況。孤獨(dú)癥譜系障礙現(xiàn)在包含以前DSM-4的孤獨(dú)癥性障礙，阿斯伯格障礙，兒童瓦解性障礙，以及廣泛性發(fā)育障礙NOS。孤獨(dú)癥譜系障礙兩個(gè)特征：

1）社會(huì)溝通與社會(huì)互動(dòng)的缺陷；2）局限的重復(fù)性的行為，興趣與活動(dòng)（RRBs)。如2）不在，1）可診斷為社會(huì)溝通障礙。DSM-5最著名的診斷標(biāo)準(zhǔn)改變?yōu)閬喫共癜Y不再獨(dú)立診斷出來(lái)。注意缺陷/多動(dòng)障礙44與DSM-4基本類似：同樣的18條癥狀，繼續(xù)分配在注意缺

陷與多動(dòng)/沖動(dòng)兩個(gè)領(lǐng)域，并且任一領(lǐng)域至少6條以上才足

以診斷。但是也出現(xiàn)了一些變化：1)診斷條目上追加了臨床示例，易化了跨生命周期的應(yīng)用；2)跨情境出現(xiàn)的要求上強(qiáng)調(diào)了在每一個(gè)情境上“數(shù)條”癥狀的要求；3）起病標(biāo)準(zhǔn)由

“導(dǎo)致?lián)p害的癥狀在7歲以前就呈現(xiàn)”改為“12歲以前表現(xiàn)出注意不能和/或多動(dòng)、沖動(dòng)的數(shù)條癥狀”；4）亞型被臨

床特殊標(biāo)注的方式取代；5）共病孤獨(dú)癥譜系障礙現(xiàn)在被允許；以及6）癥狀閾值為成年人做了調(diào)整，有大量證據(jù)反映成人也存在臨床上顯著的ADHD缺陷，診斷上要求在注意缺陷和多動(dòng)與沖動(dòng)領(lǐng)域至少5條以上；6）最后，ADHD被放在神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)下，反映ADHD與腦發(fā)育的相關(guān)性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在嬰幼兒、兒童或青少年首次診斷的障礙”的決策。特定學(xué)習(xí)障礙特定學(xué)習(xí)障礙合并了DSM-4中閱讀障礙，數(shù)學(xué)障礙，書(shū)寫(xiě)

表達(dá)障礙以及學(xué)習(xí)障礙NOS。因?yàn)殚喿x、書(shū)寫(xiě)和數(shù)學(xué)障礙在學(xué)習(xí)缺陷中通常一起出現(xiàn)，在每一個(gè)領(lǐng)域都包含了編碼標(biāo)注詞（coded

specifier)。文本承認(rèn)閱讀缺陷的特殊類型在國(guó)際上有不同的描述，比如讀寫(xiě)困難或者計(jì)算困難等。動(dòng)作障礙以下動(dòng)作障礙包括在DSM-5神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)：發(fā)育性協(xié)調(diào)性障礙，刻板形式的運(yùn)動(dòng)障礙，Tourette’s障礙，持續(xù)（慢）性動(dòng)作或發(fā)聲抽動(dòng)障礙，短暫性抽動(dòng)障礙，其它特定的抽動(dòng)障礙。其中刻板形式的運(yùn)動(dòng)障礙與DSM-5強(qiáng)迫障礙

章節(jié)中以身體為中心的重復(fù)行為障礙有更清楚的鑒別。45精神分裂癥相對(duì)于DSM-4有兩個(gè)變化：取消對(duì)怪異妄想和施耐德一級(jí)癥狀中幻聽(tīng)的特殊關(guān)注。在ＤＳＭ－４中，只需要一條上述癥狀（而其它列舉的癥狀必須兩條以上），就符合標(biāo)準(zhǔn)Ａ的要求。取消對(duì)該兩類癥狀的特殊關(guān)注原因在于施耐德癥狀的非特異性以及在鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致。所以在ＤＳＭ－５診斷任何精神分裂癥都要求具備標(biāo)準(zhǔn)Ａ中的癥狀兩條以上。另一個(gè)變化就是，標(biāo)準(zhǔn)Ａ增加了一項(xiàng)要求，那就是個(gè)體必須具備以下三類癥狀之一：妄想，幻覺(jué)，與言語(yǔ)紊亂。至少具備一個(gè)核心的“陽(yáng)性癥狀”對(duì)于可靠的診斷精神分裂癥是必要的。精神分裂癥譜系與其它精神病性障礙分裂型（人格）障礙妄想性障礙短暫的精神病性障礙分裂樣障礙精神分裂癥情感性分裂障礙46物質(zhì)/藥物引起精神障礙由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙中文原文47取消ＤＳＭ－４中精神分裂癥亞型（偏執(zhí)型，紊亂型，緊張型，未分化型以及殘留型）。因?yàn)檫@些亞型診斷的穩(wěn)定性、信度、效度等都很差。而且這些亞型也沒(méi)有顯示在治療反應(yīng)或長(zhǎng)期病程中的顯著的不同。取而代之的是，在ＤＳＭ－５第三部分增加了一個(gè)評(píng)估精神分裂癥核心癥狀嚴(yán)重性的緯度，以獲得精神病性障礙個(gè)體表達(dá)癥狀類型的異質(zhì)性以及嚴(yán)重性兩方面的特征48病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解首次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時(shí)間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥精神分裂癥分型與記錄49當(dāng)前嚴(yán)重程度最近7天最嚴(yán)重的癥狀情況：0-4（不用嚴(yán)重程度也可以診斷）具有明顯的應(yīng)激（在相同的文化、環(huán)境中任何人都是應(yīng)激性的）沒(méi)有明顯的應(yīng)激產(chǎn)后發(fā)作：（孕期或產(chǎn)后4周內(nèi)）伴緊張癥當(dāng)前嚴(yán)重程度（0-4）短暫性精神障礙50具有預(yù)后良好的特征：1日常行為或功能最初可覺(jué)察的改變的4周內(nèi)及出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀2精神病性發(fā)作的高潮時(shí)出現(xiàn)混亂或困惑3病前社會(huì)功能和職業(yè)功能良好4不存在情感遲鈍或平淡。不具有預(yù)后良好的特征伴緊張癥當(dāng)前嚴(yán)重程度（0-4）類精神分裂癥性障礙（基本不變）51分裂情感障礙最主要的變化就是，在滿足標(biāo)準(zhǔn)Ａ以后，要求在該障礙總病程的大多數(shù)時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)重性情感發(fā)作這個(gè)改變既是概念性的，又是基于心理測(cè)量背景。它將分裂情感障礙置于一種長(zhǎng)期病程角度而非一個(gè)橫斷面診斷，也因此而在精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁之間搭建了橋梁性的聯(lián)系，從而更加具有可比性。該變化也是為了改善對(duì)這一類障礙診斷穩(wěn)定性、信度以及有效性的考量，同時(shí)注意到兼有精神病性癥狀和情感癥狀的患者，無(wú)論從當(dāng)前時(shí)點(diǎn)還是從病程中不同時(shí)點(diǎn)的角度，都是臨床重要的挑戰(zhàn)52病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解首次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當(dāng)前是部分緩解多次發(fā)作，當(dāng)前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時(shí)間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥分裂情感障礙分型與記錄53當(dāng)前嚴(yán)重程度最近7天最嚴(yán)重的癥狀情況：0-4（不用嚴(yán)重程度也可以診斷）ＤＳＭ－５也不再把共享的妄想障礙（二聯(lián)性精神?。耐胝系K分離。如果符合妄想障礙就診斷妄想障礙，如果不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)又確實(shí)共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂癥譜系與其他精神病性障礙”進(jìn)行診斷56雙相及相關(guān)障礙第一型雙相障礙第二型雙相障礙環(huán)性情感性障礙物質(zhì)/藥物引起的雙相及相關(guān)障礙由于其他醫(yī)療條件所致的雙相及相關(guān)障礙其他特定的雙相及相關(guān)障礙未特定的雙相及相關(guān)障礙59雙相障礙為了提高診斷的準(zhǔn)確性和便于在臨床背景上早期識(shí)別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)Ａ現(xiàn)在在心境變化的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)和能量水平的變化。ＤＳＭ－４雙相1型混合發(fā)作中關(guān)于同

時(shí)滿足躁狂和重性抑郁標(biāo)準(zhǔn)的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者輕躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)抑郁的特征或者在重性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的特點(diǎn)，就加以“帶有混合性特征”這個(gè)標(biāo)注。雙相與相關(guān)障礙60其他特定的雙相和相關(guān)障礙DSM-5對(duì)那些擁有重性抑郁障礙病史，且除了不能連續(xù)4天以外，完全符合輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體情況；以及那些雖然連續(xù)4天或以上存在輕躁狂癥狀，但癥狀過(guò)少不足以滿足雙相2型診斷標(biāo)注的個(gè)體情況，給予了“其他特定的雙相和相關(guān)障礙”的分類。61“受焦慮困擾”的標(biāo)注在雙相以及相關(guān)障礙這一篇章以及抑郁障礙的篇章，標(biāo)注“受焦慮困擾”的情況得到說(shuō)明。這一說(shuō)明用來(lái)指那些伴有焦慮癥狀的患者，這些癥狀并不是診斷雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)的一部分。新的抑郁障礙，包括“破壞性情緒失調(diào)障礙”(DMDD)，和經(jīng)前期心境惡劣障礙。考慮到對(duì)兒童雙相障礙過(guò)度診斷與過(guò)度治療的可能性，一種新的診斷分類，破壞性心境失調(diào)節(jié)障礙被用來(lái)針對(duì)那些從兒童到18歲之間，表現(xiàn)為持續(xù)的易激惹和頻繁的極端行為失控發(fā)作的患者?；谟辛Φ目茖W(xué)證據(jù)，經(jīng)前期惡劣心境障礙從DSM-4附錄B：“標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定和軸的分類有待進(jìn)一步研究的”部分轉(zhuǎn)移到DSM-5診斷主體的部分。最后，DSM-5從一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被稱為

心境惡劣的診斷現(xiàn)在歸于“持續(xù)性抑郁障礙”分類之下，這一分類既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境惡劣障礙。從科學(xué)意義上區(qū)分這兩種情況是不可能的，這就導(dǎo)致了兩者的合并，但為了與DSM-4保持一定的延續(xù)性，可以

給予特別標(biāo)注以反映其診斷路徑。抑郁障礙62無(wú)論是核心的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和還是至少2周的病程標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于DSM-

4都沒(méi)有變化。DSM-5標(biāo)準(zhǔn)A與DSM-4完全一樣，但是癥狀造成臨床顯著的痛苦體驗(yàn)或者社會(huì)、職業(yè)以及其他重要生活領(lǐng)域的損害，現(xiàn)在作為診斷標(biāo)準(zhǔn)B，而

DSM-4是作為標(biāo)準(zhǔn)C。對(duì)于在重

性抑郁發(fā)作中共存至少三個(gè)躁狂癥狀（不足以滿足躁狂發(fā)作）現(xiàn)在被納入“伴有混合性特征”的標(biāo)注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈現(xiàn)增加了該障礙存在于雙相譜系的可能性，但是，如果個(gè)體從未滿足躁狂或者輕躁狂的標(biāo)準(zhǔn)，則重性抑郁障礙的診斷就要保留。重性抑郁障礙63關(guān)于排除居喪反應(yīng) 在DSM-4中抑郁障礙的E部分，重性抑郁有一個(gè)排

除標(biāo)準(zhǔn)，即喪失親人以后抑郁癥狀持續(xù)不足2個(gè)月（即排除居喪反應(yīng)）。在DSM-5中該排除標(biāo)準(zhǔn)被移除。原因：首先，該排除標(biāo)準(zhǔn)暗示居喪反應(yīng)僅持續(xù)2個(gè)月，而醫(yī)生和居喪咨詢者都認(rèn)為持續(xù)1到2年的居喪反應(yīng)是很常見(jiàn)的；其次居喪被認(rèn)為是重大社會(huì)心理應(yīng)激，可以誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，通常在喪親不久以后就出現(xiàn)。如果重性抑郁出現(xiàn)在居喪的背景上，則患者無(wú)用

感、自殺觀念、軀體健康不良、人際關(guān)系或工作能力惡化的體驗(yàn)會(huì)加深，并增加持續(xù)性、復(fù)雜性居喪障礙的可能性，該障礙在DSM-5第三部分“有待于將來(lái)研究的障礙”中有簡(jiǎn)明的標(biāo)準(zhǔn)。第三，居喪相關(guān)的重性抑郁障礙最有可能出現(xiàn)在過(guò)去有重性抑郁發(fā)作個(gè)人史或家族史的個(gè)體中。它與非居喪相關(guān)的重性抑郁發(fā)作有著相同的遺傳易感性，相關(guān)人格特征，合并癥類型以及慢性化和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素也是相同的。最后，居喪相關(guān)與非居喪相關(guān)的抑郁癥狀對(duì)心理社會(huì)和藥物治療的反應(yīng)也是一致的。與DSM-4簡(jiǎn)單的排除不同，DSM-5在重性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)下有一個(gè)非常詳細(xì)的腳注，幫助醫(yī)生區(qū)分居喪的特征性癥狀與重性抑

郁發(fā)作的癥狀。盡管大部分有喪親體驗(yàn)的人居喪卻并不發(fā)展出重性抑郁，證據(jù)證明居喪并不比其他應(yīng)激源更能誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，也不說(shuō)明居喪

的抑郁癥狀會(huì)自發(fā)緩解。64抑郁障礙的特殊標(biāo)注自殺在精神科代表著嚴(yán)重關(guān)切。因此，臨床醫(yī)生需要給予指導(dǎo)評(píng)價(jià)患者的自殺觀念，自殺計(jì)劃以及其他自殺風(fēng)險(xiǎn)因素，以便在治療計(jì)劃中做出自殺預(yù)防的相關(guān)決策。在雙相和抑郁障礙中呈現(xiàn)混合性癥狀的情況被特殊標(biāo)注，這樣診斷單相抑郁的個(gè)體就允許躁狂特征的出現(xiàn)。過(guò)去二十年大量研究提示焦慮與預(yù)后和治療決策相關(guān)?！笆芙箲]困擾”的標(biāo)注讓醫(yī)生有機(jī)會(huì)評(píng)價(jià)所有雙相或者抑郁障礙的個(gè)體受焦慮困擾的嚴(yán)重程度。注記添加混合性癥狀以及同樣適用于焦慮癥，且被醫(yī)師認(rèn)為有自殺傾向。65DSM-4焦慮障礙DSM-5焦慮障礙不伴廣場(chǎng)恐懼的驚恐障礙分離焦慮障礙不伴廣場(chǎng)恐懼的驚恐障礙選擇性緘默癥廣場(chǎng)恐懼癥，無(wú)驚恐障礙史特定恐怖癥特定恐怖癥社交焦慮障礙（社交恐怖癥）社交恐怖癥驚恐障礙強(qiáng)迫障礙驚恐發(fā)作（標(biāo)注說(shuō)明）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣場(chǎng)恐怖癥急性應(yīng)激障礙廣泛性焦慮發(fā)作廣泛性焦慮障礙物質(zhì)/藥物導(dǎo)致的焦慮障礙由（一般軀體問(wèn)題）引發(fā)的焦慮障礙由其他軀體問(wèn)題引發(fā)的焦慮障礙物質(zhì)導(dǎo)致的焦慮障礙其他特定的焦慮障礙其他未注明的焦慮障礙非特定的焦慮障礙66特殊恐懼71關(guān)于特殊恐懼的核心特征仍保持不變,只是不再要求“18歲以上個(gè)體要認(rèn)識(shí)到他們的焦慮是過(guò)分和

不合理的”,而且6個(gè)月的病程要求適用于所有年齡階段。不同類型的特殊