醫(yī)學倫理審查申請表_第1頁
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文檔簡介

PAGE—PAGE1—醫(yī)學倫理審查申請表——涉及人體生物醫(yī)學研究項目（藥物及器械臨床試驗、新技術應用等）的申請序號（由委員會統(tǒng)一填寫）項目申請科室項目名稱項目起止時間項目類別A.新藥物臨床試驗B.新器械臨床試驗C.新技術應用D.人體標本收集

E.其他（請注明）：申請人（項目負責人）簡要信息姓名性別學歷科室辦公電話傳真移動電話電子郵箱通信地址郵政編碼目前主要研究方向聯(lián)系人簡要信息（如無，可不填）姓名性別學歷科室辦公電話傳真移動電話電子郵箱通信地址郵政編碼申請人（項目負責人）承諾：以上所填內容（包括表二的各附件材料）均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。申請人（項目負責人）簽字:日期:申報科室意見（如果科主任為申請者請科副主任或副主任以上骨干醫(yī)師簽字）：我已審查本研究項目，研究設計和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究。因此我單位同意開展此項研究，希望得到首都醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會的進一步審查。科主任簽字:日期:醫(yī)學倫理委員會審批意見：主任委員（簽章）:日期:醫(yī)學倫理審查申請材料在提交醫(yī)學倫理審查申請表的同時，還需提交以下材料：一、知情同意書樣本二、負責人及研究團隊能力水平介紹三、臨床研究方案四、招募受試者的文本內容五、安全措施及應急預案六、關于項目開展資格的批件（可選）七、病例報告格式表（可選）八、其他可能用于本研究項目的重要材料（可選）：包括

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