跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切口感染47例分析

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切口感染47例分析

自1997年3月至2003年6月，47例49例骨折在內(nèi)部固定和骨折后成立。其中切口感染13例,占26.5%?，F(xiàn)對(duì)切口感染的原因進(jìn)行分析探討。11.1骨折治療范圍本組47例,男39例41足,女8例8足。年齡24~62歲,平均32歲。右側(cè)27例,左側(cè)22例,2例為雙側(cè)跟骨骨折。致傷原因:高處墜落傷36例,交通傷9例,擠壓傷2例。其中開(kāi)放骨折2例。合并股骨干骨折2例,腰椎骨折3例。骨折類型:根據(jù)Paley分類1.2跟骨內(nèi)固定本組47例49足,除2例開(kāi)放骨折外,余均選擇跟骨外側(cè)“L”形切口,在止血帶控制下,切口自外踝上3~5cm,跟腱外側(cè)緣下行至外踝下2cm,弧形向前延伸至第5跖骨基底。切開(kāi)皮膚與皮下組織,把腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)血管保留在皮瓣內(nèi),不需要游離。緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下或帶部分跟骨外側(cè)壁向上剝離,切斷跟腓韌帶及關(guān)節(jié)囊,顯露距下關(guān)節(jié)面?？梢?jiàn)陷入跟骨體內(nèi)的后關(guān)節(jié)面,用窄骨刀從跟骨外側(cè)插入跟骨體內(nèi),把后關(guān)節(jié)面抬起,并用力擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)恢復(fù)跟骨寬度及內(nèi)外翻畸形,用克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位。若軟骨下有明顯骨缺損,則取自體髂骨或人工骨植入,以保持Gissane角及B?hler角。根據(jù)骨折類型選用鋼板、螺絲釘或克氏針固定,或聯(lián)合應(yīng)用。本組“Y”型鋼板固定28例,克氏針固定11例,克氏針固定+螺絲釘固定6例,螺絲釘固定4例。2移植時(shí)感染時(shí),主要有3例,本組隨訪6個(gè)月~2年,平均13個(gè)月,切口感染13例(鋼板內(nèi)固定8例),感染率26.5%。其中切口皮緣壞死伴感染4例,急性化膿感染3例,輕度感染6例。造成跟骨鋼板外露4例,行帶血管蒂或筋膜蒂皮瓣移植治愈。形成慢性骨髓炎2例,傷口反復(fù)潰破流膿,分別于術(shù)后5個(gè)月和6個(gè)月骨折愈合后取出內(nèi)固定,同時(shí)行病灶清除后治愈。余7例局部換藥治愈。33.1傷口感染的原因3.1.1切口引流不暢血腫形成是引起切口感染的主要原因。跟骨系松質(zhì)骨,血供相對(duì)豐富,術(shù)后骨折斷面滲血較多。本組48h引流量多者達(dá)200~250ml,少者也在50~70ml。當(dāng)切口引流不暢時(shí),切口內(nèi)易瘀血形成血腫。3~5d后凝血塊開(kāi)始逐漸液化,從傷口內(nèi)溢出,使得切口不能干燥,極易被細(xì)菌污染而感染。本組早期病例切口內(nèi)放置的是引流條,48h后拔除,部分病人切口仍還有3~5d的血性滲出,有的甚至超過(guò)7d,但多已伴有輕度感染。后改用負(fù)壓引流,切口內(nèi)瘀血現(xiàn)象大大減少,感染也明顯減少。但有時(shí)也因切口張力壓迫或放置不當(dāng),造成引流不暢導(dǎo)致切口瘀血感染。因此保證引流通暢,防止血腫形成,是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵。3.1.2患者皮膚血供減少及切口愈合能力下降跟骨開(kāi)放復(fù)位,通常選擇跟骨外側(cè)“L”形切口,切口水平段應(yīng)低于外踝下2cm,尤其是選擇鋼板固定時(shí)。當(dāng)切口水平段位置偏上時(shí),很容易損傷跟外側(cè)血管及皮神經(jīng),造成跟外側(cè)皮膚血供減少及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定鋼板時(shí),跟外側(cè)皮膚必須潛行剝離,并用力向下?tīng)坷?才能暴露跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)。用力過(guò)大或牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng),易造成皮膚挫傷,甚至壞死,導(dǎo)致切口愈合困難或不愈合,而發(fā)生感染。因此選擇跟骨外側(cè)切口時(shí)位置寧低勿高,分離皮瓣時(shí)要緊貼骨膜或骨膜下剝離,并保留跟外側(cè)血管及神經(jīng)于皮瓣內(nèi),以保障皮瓣血供不受影響。3.1.3微創(chuàng)水腫的預(yù)防跟骨骨折由于斷面出血較多,周圍軟組織反應(yīng)性水腫很明顯,甚至可形成張力性水泡。若在腫脹消退之前手術(shù),術(shù)后軟組織腫脹將加重,切口滲液增多,且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),因此很容易發(fā)生感染。筆者主張應(yīng)待軟組織腫脹基本消退后手術(shù),一般在傷后8~12d。有報(bào)告2周左右手術(shù)較好3.1.4切口縫合板固定跟骨外側(cè)軟組織較薄,皮下即是腓骨長(zhǎng)短肌腱和跟骨,且移動(dòng)性差。當(dāng)跟骨內(nèi)外翻畸形未矯正或放置較厚的鋼板時(shí),常造成切口縫合張力過(guò)大。勉強(qiáng)縫合勢(shì)必造成切口皮緣壞死,切口裂開(kāi),鋼板外露而引發(fā)感染。因此在糾正Gissane角和B?hler角的同時(shí),應(yīng)注意跟骨寬度及內(nèi)外翻畸形的矯正。選擇鋼板固定時(shí),宜選擇柔韌性較好的超薄形鈦質(zhì)鋼板。筆者建議用克氏針或螺絲釘固定能達(dá)到有效固定時(shí),最好不用鋼板固定,以減少切口縫合張力。由于跟外側(cè)皮膚愈合能力差,加之切口縫合時(shí)有一定張力,切口的拆線也宜遲不宜早,一般在術(shù)后3周左右。過(guò)早拆線易導(dǎo)致切口裂開(kāi)造成感染。3.2切口感染的預(yù)防①及時(shí)清除血腫。拔除引流后,若切口內(nèi)每天仍有較多的血性滲出,說(shuō)明切口內(nèi)有瘀血。如果不及時(shí)清理,很容易發(fā)生感染。清除血腫應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行,在麻醉下和止血帶控制下,拆除部分或全部縫線,徹底清除切口內(nèi)瘀血塊,同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)閉切口前,用抗生素液浸泡5min或切口內(nèi)放入抗生素。②及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。當(dāng)術(shù)后體溫升高,切口疼痛加劇,即應(yīng)考慮切口感染,應(yīng)加大抗生素用量,最好聯(lián)合用藥。若切口周圍出現(xiàn)紅腫,可應(yīng)用抗生素局部注射。③創(chuàng)面的處理。如果鋼板或肌腱外露,待炎癥基本控制后,可行帶血管蒂或筋膜蒂皮瓣移植消滅創(chuàng)面。本組4例