術(shù)后腦功能障礙

第二十七章術(shù)后腦功能障礙1精選ppt目錄第一節(jié)術(shù)后譫妄第二節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能障礙課后思考題概述2精選ppt術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP

POP是指術(shù)前無精神異常的病人，受圍術(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意識(shí)等方面不同程度障礙，是老年患者和大手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。3精選ppt

術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍術(shù)期死亡率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但目前POP的發(fā)生率未見明顯改善。4精選ppt術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，麻醉手術(shù)后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月，長則持續(xù)數(shù)年。因此，如何認(rèn)識(shí)和處理麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的POP已是當(dāng)今麻醉管理的重要課題之一。5精選ppt術(shù)后精神功能障礙

postoperativepsychonosema,POP

任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過性精神功能障礙，其恢復(fù)程度與病人術(shù)前的精神功能狀態(tài)、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥及麻醉管理，術(shù)中腦灌注壓的合理維持，手術(shù)時(shí)間的長短等有關(guān)。6精選ppt第一節(jié)術(shù)后譫妄：7精選ppt術(shù)后譫妄定義：是一種術(shù)后急性的精神紊亂狀態(tài)，常伴有短暫性的注意力、感受、思維、記憶和睡眠周期障礙，其中注意力障礙是其核心癥狀。8精選ppt概述譫妄是急性認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中。具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，是在外科手術(shù)后，在術(shù)后2-7天容易發(fā)生，術(shù)后24小時(shí)發(fā)病率約為15%。譫妄識(shí)別率較低，?而且沒有引起重視和相應(yīng)的治療。?延長了住院時(shí)間、?增加了醫(yī)療費(fèi)用和?增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥。9精選ppt概述發(fā)生率為3%-61%譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術(shù)后譫妄發(fā)生率為：白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4%，耳鼻喉科手術(shù)后約12%，普外科手術(shù)后約13%，神經(jīng)外科術(shù)后約21.4%，大動(dòng)脈手術(shù)后約29%，而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50%和51%。另外，術(shù)后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后譫妄的發(fā)生率相應(yīng)增加。長時(shí)間體外循環(huán)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生，但體外循環(huán)與譫妄的關(guān)系仍有爭議。10精選ppt術(shù)后譫妄的三種類型躁狂型：10-30%坐立不安，不停活動(dòng)，警覺和活動(dòng)增強(qiáng)，容易被家屬和護(hù)士關(guān)注抑郁型：20-40%

嗜睡和沉默不語，語言缺乏或不應(yīng)答，診斷困難，易漏診。混合型：25-30%躁狂和抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)。11精選ppt發(fā)病機(jī)制目前仍不是十分清楚。有以下學(xué)說：一、大腦代謝水平低下；二、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說；三、睡眠-覺醒周期障礙；四、炎癥反應(yīng)學(xué)說。12精選ppt發(fā)病機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)假說：腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)。其中膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔?。5-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足，可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動(dòng)發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對(duì)缺氧特別敏感。13精選ppt高危因素1、年齡：高齡（＞75歲）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2、術(shù)前狀態(tài)：軀體精神疾病3、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉4、感染5、缺氧：SPO2小于90%，譫妄發(fā)生率21.3%6、疼痛7、藥物:鎮(zhèn)靜催眠(苯二氮卓類)、抗膽堿藥物（阿托品）、酒精或藥物戒斷8、環(huán)境14精選ppt老年病人更易發(fā)生譫妄，可能與下列因素有關(guān)：高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變視覺與聽覺障礙，肢體活動(dòng)不靈活以及心理社會(huì)應(yīng)激神經(jīng)遞質(zhì)合成減少慢性軀體疾病的高患病率和對(duì)急性疾患的易罹性下視丘-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱老年人對(duì)藥物的耐受性降低，藥物中毒為老年譫妄的常見原因15精選ppt術(shù)后譫妄臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、通常呈急性或亞急性起??；2、日夜變化大；3、通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，3天內(nèi)可基本恢復(fù)，但如果引起譫妄的易感因素與促發(fā)因素沒有改變，轉(zhuǎn)為慢性譫妄，持續(xù)時(shí)間可能達(dá)1周以上。4、通常有前驅(qū)癥狀如：坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等。前驅(qū)期持續(xù)1～3天16精選ppt譫妄的特征表現(xiàn)1、注意力障礙2、意識(shí)障礙3、知覺障礙4、思維障礙5、記憶障礙6、睡眠一覺醒周期障礙7、精神運(yùn)動(dòng)行為障礙17精選ppt診斷主要根據(jù)臨床癥狀做出診斷，即：急性/亞急性起病、意識(shí)障礙、定向障礙、思維紊亂伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。還可根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來明確譫妄的病因，如軀體的疾病、電解質(zhì)紊亂、感染、酒精或其他物質(zhì)依賴等。有些情況下，譫妄的原因可能有多種，不容易明確。18精選pptICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）?急性起病，病程波動(dòng)，數(shù)小時(shí)到數(shù)天精神形態(tài)出現(xiàn)改變?注意力難以集中?思維無序?意識(shí)狀態(tài)變化注意力散漫或者無法完成談話對(duì)話散漫離題從警覺到不能喚醒若患者有特征1+2+3或者1+2+4，即可診斷為譫妄19精選ppt治療與預(yù)防術(shù)前干預(yù)：詳細(xì)詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準(zhǔn)備（讓患者了解術(shù)后需留置胃管、吸氧管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認(rèn)為，至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的20精選ppt治療與預(yù)防術(shù)中干預(yù)措施：評(píng)估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素，并制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復(fù)雜化，避免用阿托品、東莨菪堿；盡管圍術(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭論，但圍術(shù)期維持正常的氧合、組織灌注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報(bào)告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān)，但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素21精選ppt治療與預(yù)防術(shù)后干預(yù)措施：鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境（明亮、安靜的房間）保留原來的床位，允許家屬、朋友探訪當(dāng)患者發(fā)生精神恍惚、躁動(dòng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免呼喊、噪音等刺激22精選ppt危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施危險(xiǎn)因素預(yù)防措施認(rèn)知損害改善認(rèn)知，與患者交談，讓患者讀、聽改善定向力，提供時(shí)鐘，避免藥物損害認(rèn)知功能活動(dòng)受限早期活動(dòng)，輔助鍛煉水、電解質(zhì)失衡及時(shí)糾正高危藥物停用安定類、抗膽堿能類、哌替啶疼痛睡眠剝奪醫(yī)源性超前、適時(shí)鎮(zhèn)痛減少環(huán)境的干擾盡早拔除導(dǎo)尿管；皮膚護(hù)理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝23精選ppt治療與預(yù)防藥物治療：首先是鎮(zhèn)靜，控制精神狀態(tài)，對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復(fù)多次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復(fù)合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復(fù)合芬太尼0.05~0.1mg靜注24精選ppt治療與預(yù)防如仍不能控制精神癥狀，可用神經(jīng)安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復(fù)給藥。主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，要衡量其風(fēng)險(xiǎn)—療效比25精選ppt常用譫妄治療的抗精神病藥物藥物劑量副作用首選藥；從小劑量開始第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天時(shí)錐體外系癥狀第二代抗精神病藥物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po錐體外系癥狀少于氟哌啶醇慎用老年患者奧氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT間期延長26精選ppt第二節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能障礙PostoperativeCongnitiveDysfunction27精選ppt典型病例一食道取異物術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男性患者，39歲。局麻下取食道異物不合作，改為全身麻醉，術(shù)后第二天出走。28精選ppt典型病例二股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙：女姓患者，64歲。在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù)，患者能行走后，突發(fā)奇異，躺入他人男性病床上。29精選ppt典型病例三結(jié)腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男姓患者，76歲。在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第一天患者完全清醒，第二天開始智商低下，不認(rèn)得親朋好友及家人，2周后恢復(fù)正常。30精選ppt典型病例四直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙：男姓患者，78歲。在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出院后2周，患者突然出現(xiàn)異常，裸體四處行走，家人無法理解。31精選pptPOCD的定義術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：是指麻醉和手術(shù)后患者出現(xiàn)的記憶力下降、注意力不能集中、判斷和解決問題能力下降等認(rèn)知功能改變，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)人格和社會(huì)能力下降的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。32精選ppt患者或其家屬的主訴術(shù)后半年來我不會(huì)打麻將。見親朋好友問：“你是誰??？”我父親手術(shù)后性格大變樣了。我不能像手術(shù)前一樣算賬，管賬了。33精選pptPOCD的研究歷史及現(xiàn)狀國外200多年就首次報(bào)道了全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀；100多年前首次報(bào)道了術(shù)后行為異常；但POCD這一專業(yè)術(shù)語被明確定義則是最近十幾年的事。34精選pptPOCD的發(fā)病原因現(xiàn)認(rèn)為麻醉和手術(shù)可能是主要的原因；老齡則是唯一明確的危險(xiǎn)因素；術(shù)后感染、2次手術(shù)、呼吸道并發(fā)癥則是早期POCD的危險(xiǎn)因素；眾多研究證實(shí)術(shù)中低血壓、缺氧、過度通氣與POCD有關(guān)。35精選pptPOCD的發(fā)病機(jī)制麻醉因素（1）抗膽堿能藥物：具有致遺忘的作用東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙；阿托品，長托寧可使患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低，出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶；36精選pptPOCD的發(fā)病機(jī)制隨著年齡的增長，病人對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性增加；老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長而衰退，同時(shí)與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的功能也減退，是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能減退的主要原因；37精選pptPOCD精神錯(cuò)亂記憶受損人格改變臨床表現(xiàn)焦慮早期POCD長期POCD38精選pptPOCD的診斷1.神經(jīng)心理學(xué)測試韋氏成人智力量表（WAIS）韋氏記憶量表(WMS）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）瑞文測驗(yàn)、卡片分類檢測、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表

.39精選ppt防治提高對(duì)POCD的認(rèn)識(shí):①提供安靜、舒適的醫(yī)療環(huán)境。②需手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)調(diào)整好全身狀況。

③術(shù)前做簡易的認(rèn)知功能方面的檢查,以了解患者的認(rèn)知狀況,告之家屬術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變。

④加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。40精選ppt防治對(duì)有腦損傷患者,給予合理治療，加強(qiáng)腦保護(hù)。合理使用術(shù)前藥,積極防治低氧血癥及低血壓,維持水解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期平穩(wěn)過渡。41精選ppt防治藥物治療①擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑腦內(nèi)膽堿活性的下降引起認(rèn)知功能障礙,增加膽堿活性可改善認(rèn)知功能,常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他