鼓脹-成都中醫(yī)藥大學(xué)

成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室鼓

脹鼓脹一、定義指腹部脹大如鼓的一類病證。臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特證。二、病名源流最早于《內(nèi)經(jīng)》便有記載，《靈樞·水脹》“鼓脹如何：岐伯曰：脹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有“肝水、脾水、腎水”等以腹大脹滿為主要表現(xiàn)的病證。《諸病源候論·水蠱候》稱“水蠱”。《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》分“鼓脹”與“蠱脹”?！蹲C治要訣·蠱脹》分稱“蠱脹”、“膨脝”、“蜘蛛蠱”?！毒霸廊珪夥种T脹論治》稱“單腹脹”?！堆C論》有“血臌”之說。三、范圍多為肝硬化腹水。肝硬化有病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因所致。也有其它如腹腔內(nèi)腫瘤引起的腹水有時也可以參照進行辨證論治。屬于中醫(yī)“風(fēng)癆臌膈”四大癥之一。四、病因病機病因與酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、黃疸與久瀉久痢及癥積等病后續(xù)發(fā)有關(guān)。疾病證候特證單腹脹腹大如鼓氣滯之證有形之邪蘊積之證瘀血水濁肝郁蟲毒阻塞久病所致酒食不節(jié)發(fā)病：起病較緩或隱匿起病。基本病機：肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病位：主要在肝脾，久則及腎。病理因素：氣滯、血瘀、水濕，各有側(cè)重，又相互為因，錯雜為患。病性：本虛標(biāo)實之證。本虛者為肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運，氣滯濕阻；濕阻中焦，可郁而化熱，使水熱壅結(jié)，或寒化而成水濕困脾之證；氣滯血瘀，瘀結(jié)水留，便成氣滯、血瘀與水濕互結(jié)之標(biāo)實證。上述病久及腎，濕困陽傷，熱灼陰損，陽傷及陰，陰損及陽，陽虛水濕不化則水更盛；濕濁還可蒙蔽清竅；陰虛內(nèi)熱，熱迫血奔，瘀阻血不歸經(jīng)而有血證；陰虛風(fēng)動，內(nèi)熱灼津為痰，隨風(fēng)上升而蒙塞心竅；日久標(biāo)實益甚而正氣益衰，邪踞而正氣無所依，終成內(nèi)閉外脫之危候。病機轉(zhuǎn)化五、診查要點『診斷依據(jù)』1、主癥：初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。2、伴隨癥狀：常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。3、既往病史：本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史?！翰∽C鑒別』1、鼓脹與水腫：鼓脹病位與病機主要為肝脾腎受損，氣血水互結(jié)于腹中；臨床特證早期以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯，晚期方伴肢體浮腫，每兼見

面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫病位與病機主要為肺脾腎功能失調(diào)，

水濕泛溢肌膚；臨床特證以浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色晄白，腰酸倦怠等，在水腫較甚時也

可伴見腹水而見腹部脹大。2、氣臌、水臌、血臌：氣臌：多因肝郁氣滯而成。腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。水臌：多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停。腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫。血臌：多屬肝脾血瘀水停。脘腹堅滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷?！合嚓P(guān)檢查』?超聲波。?腹水常規(guī)、細(xì)胞病理學(xué)、生化等。?肝炎病毒標(biāo)志物，肝功能，影像，腹腔鏡，肝臟穿刺等檢查。六、辨證論治『辨證要點』?此為本虛標(biāo)實之證：分清虛實標(biāo)本的主次。標(biāo)實與氣滯、血瘀、水濕有關(guān)，但各自的偏盛不同。本虛有陰虛與陽虛的不同。還可涉及氣血虛弱。『治療原則』?本虛標(biāo)實之證，當(dāng)補虛瀉實，攻補兼施。?標(biāo)實為氣滯、血瘀、水停，并各有側(cè)重，治療側(cè)重使用行氣、活血、祛濕利水甚至攻逐之法。?本虛有陰虛與陽虛的不同，應(yīng)分別采用溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎之法?！悍肿C論治』①氣滯濕阻證：癥鼓脹主癥：腹脹按之不堅，小便短少。氣滯證：脅下脹滿或疼痛，得噯氣、矢氣癥狀稍減。濕困脾證：飲食減少，食后脹甚。舌、脈：苔薄白膩，脈弦。理肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻法疏肝理氣，運脾利濕方柴胡疏肝散合胃苓湯加減藥氣滯偏盛：酌加佛手、沉香、木香。脾濕重：加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子。陽氣虛：酌加黨參、附片、干姜、川椒。氣滯血瘀：加延胡索、莪術(shù)、丹參等。②水濕困脾證：癥鼓脹主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫。寒濕困脾：脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏。舌、脈：舌苔白膩，脈緩。理濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停法溫中健脾，行氣利水方實脾飲藥附子理中，大腹子、木香、厚樸，木瓜、草果仁。氣滯明顯（脅腹脹痛）：郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò)。水濕漬肺（胸悶咳喘）：葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水。脾氣虛：黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。③水熱蘊結(jié)證癥鼓脹主癥：腹大堅滿，脘腹脹急。濕熱內(nèi)蘊：煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢。舌、脈：舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。理濕熱壅盛，蘊結(jié)中焦，濁水內(nèi)停法清熱利濕，攻下逐水方中滿分消丸合茵陳蒿湯加減藥六君理苓砂仁湯，枳樸芩連知姜黃。熱勢甚者，加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒。小便赤澀不利：陳葫蘆、蟋蟀粉行水利竅。腹部脹滿撐急，大便干結(jié)：舟車丸（中病即止）。④瘀結(jié)水留證癥鼓脹主癥：脘腹堅滿。瘀血證：青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂阿出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲，或見大便色黑。舌、脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀。理肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。法活血化瘀，行氣利水方調(diào)營飲加減藥莪術(shù)延胡川芎當(dāng)歸赤芍大黃、檳榔陳皮大腹皮、瞿麥赤茯苓、葶藶桑白皮白芷、細(xì)辛官桂、草姜棗脅下癥積腫大明顯，穿山甲、地鱉蟲、牡⑤陽虛水盛證癥鼓脹主癥：腹大脹滿，形似蛙腹。水濕內(nèi)聚：朝寬暮急，面色蒼黃，脘悶浮腫。陽氣虛乏：面色晄白，納呆神疲，肢冷怯寒，小便短少舌、脈：舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。理脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚法溫補脾腎，化氣利水方附子理苓湯或濟生腎氣丸加減藥脾陽虛弱（神疲乏力，少氣懶言，納少，⑥陰虛水停證癥鼓脹主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露。陰虛內(nèi)熱：面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少。舌、脈：舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)理肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停法滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水方六味地黃丸合一貫煎加減藥瘀血明顯（青筋暴露，唇舌紫暗）：丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草。氣滯明顯（腹脹甚）：枳殼、大腹皮。

內(nèi)熱明顯（潮熱煩躁）：地骨皮、白薇、梔子等清虛熱。變證：1、大出血（上消化道出血）癥驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血暗紅或油黑。理瘀熱互結(jié)，熱迫血溢法清熱涼血，活血止血方犀角地黃湯加參三七，仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭藥有氣隨血脫危候：汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱脈細(xì)微欲絕。當(dāng)扶正固脫，益氣攝血，大劑獨參湯加山茱萸。變證：2、昏迷癥1、神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。2、靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩。理1、痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅2、痰濁壅盛，蒙蔽心竅法1、清熱豁痰，開竅熄風(fēng)2、化痰泄?jié)衢_竅方1、安宮牛黃丸，龍膽瀉肝湯，或醒腦靜。2、蘇合香丸，菖蒲郁金湯。藥菖蒲郁金炒梔子鮮竹葉牡丹皮連翹燈心木通淡竹瀝紫金片吳圣農(nóng)：病機在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)，血瘀絡(luò)痹，水源不能下注膀胱，屬“血不利而為水”。病雖在水而源在血，化瘀是利水的關(guān)鍵，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵，但行氣應(yīng)從上、中、下三焦同時著手，上焦重用葶藶子瀉肺氣，中焦重用黃芪補中氣，下焦用地鱉蟲、蟋蟀干、螻蛄等活血利水，三棱、莪術(shù)、香附等行氣破血。血瘀成癥，非草木所能化，當(dāng)仿仲景抵當(dāng)湯丸、下瘀血湯、大黃蟅蟲丸、人參鱉甲湯等。肝腎陰虛與脾胃不健是治療過程中必須照顧的。陳耀堂：肝氣郁滯，脾虛失運，痰瘀交阻，水濕逗留為肝硬化腹水的共性。疏肝理氣、健