糖尿病合并低血糖

介紹糖尿病合并低血糖01病因檢查鑒別診斷臨床表現(xiàn)診斷并發(fā)癥目錄030502040607治療預(yù)防預(yù)后目錄0908基本信息糖尿病合并低血糖是指因?yàn)橹委煵划?dāng)而致的血糖持續(xù)性過低的現(xiàn)象。糖尿病低血糖的原因可由多種病因造成。不同病因所致的低血糖發(fā)生率不同，最常見低血糖原因?yàn)橐葝u素治療和磺脲類藥物，其發(fā)生率約占20%，尤其是第一代磺脲類藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現(xiàn)低血糖癥狀；重則意識(shí)障礙發(fā)生低血糖性昏迷。病因病因糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長期的治療過程中，尤其是在運(yùn)用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中，低血糖是其比較常見的不良反應(yīng)，亦是常見的急癥之一。1.胰島素（1）胰島素劑量過大常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強(qiáng)化治療期間。（2）運(yùn)動(dòng)如運(yùn)動(dòng)量過大未及時(shí)調(diào)整胰島素劑量?？梢虼藢?dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，還可明顯促進(jìn)胰島素吸收，因此，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前胰島素的注射部位以腹部為較好。（3）不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取注射胰島素后患者未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或旅行時(shí)，此時(shí)患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖；生病時(shí)食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進(jìn)食應(yīng)靜脈給予補(bǔ)液、葡萄糖和胰島素。（4）其他注射部位局部環(huán)境變化，合并腎功能不全，糖尿病胃癱瘓，并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥等。2.口服降血糖藥物所有促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物（包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑）均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最長可達(dá)35h，國內(nèi)已停用）導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)性最大和最嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)受血糖下降的程度、低血糖發(fā)生的速度、發(fā)作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經(jīng)病變和有無聯(lián)合應(yīng)用某些藥物（如β受體阻滯劑）等多種因素的影響。1.交感神經(jīng)興奮的癥狀和體征臨床上可表現(xiàn)為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經(jīng)興奮的癥狀越明顯。臨床上?？梢娨恍┨悄虿』颊唠m表現(xiàn)為明顯的低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降速度過快有關(guān)。2.神經(jīng)性低血糖癥狀最初為心智和精神活動(dòng)輕度受損，表現(xiàn)為注意力不集中，反應(yīng)遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經(jīng)功能抑制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床可表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、聽力減退、嗜睡、意識(shí)模糊、行為怪異、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語言含糊、頭痛和木僵等，一些患者可表現(xiàn)為抽搐或癲癇樣發(fā)作或肢體偏癱等不典型表現(xiàn)，最后嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷和呼吸循環(huán)衰竭等。檢查檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖<2.8mmol/L可診斷低血糖，而糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即可診為低血糖。（2）糖化血紅蛋白檢測>7%，可能提示低血糖呈急性發(fā)作；<7%可能有較長時(shí)間慢性低血糖經(jīng)過。（3）血、尿酮體檢查血中酮體增高，尿中酮體陽性提示脂肪分解代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)饑餓性酮癥。2.其他輔助檢查（1）饑餓試驗(yàn)讓患者完全禁食，定時(shí)（開始及每4小時(shí)）檢測血糖和胰島素?；颊卟荒褪芙仇囸I試驗(yàn)，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，一般禁食24小時(shí)后約85%陽性，48小時(shí)后95%陽性，極少數(shù)（約2%）72小時(shí)并增加運(yùn)動(dòng)才能出現(xiàn)陽性。若禁食后血糖<2.8mmol/L，胰島素釋放指數(shù)>0.4者應(yīng)視為異常。（2）藥物激發(fā)試驗(yàn)①甲磺丁脲（D860）試驗(yàn)空腹口服甲磺丁脲，同時(shí)口服等量碳酸氫鈉，每1小時(shí)采血1次，共3次，測定血糖和胰島素，正常人血糖下降不超過基礎(chǔ)值的40%，如下降低于基礎(chǔ)值65%，和（或）用藥后血糖水平低于1.7mmol/L（30mg/dl），持續(xù)時(shí)間超過3小時(shí)，或胰島素水平高于120μU/ml，則為異常。②胰升糖素試驗(yàn)空腹快速靜脈注射胰升糖素測3h血糖和胰島素。若低血糖，胰島素水平高于150μU/ml，則為異常。診斷診斷1.低血糖反應(yīng)有臨床癥狀，血糖多數(shù)情況下低于2.8mmol/L，但也可不低。2.低血糖血糖低，多有癥狀，也可無癥狀。3.低血糖癥既有血糖低，又有臨床癥狀。鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)排除胰島素瘤（Insolinoma）性低血糖。胰島素細(xì)胞瘤發(fā)病率為百萬分之一，成人中胰島素瘤80%為單發(fā)的良性瘤，5%為單發(fā)惡性瘤，10%為多發(fā)性良性瘤，其余為多發(fā)惡性瘤或胰島B細(xì)胞瘤增生。胰島素瘤的特征：1.空腹性發(fā)作性低血糖。2.低血糖發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L。3.注射葡萄糖后立即恢復(fù)。并發(fā)癥并發(fā)癥臨床上比較常見，因糖尿病是一種復(fù)雜病，可以和若干個(gè)疾病并存，在藥物治療前或治療中，當(dāng)病情惡化時(shí)，既要想到高血糖，又要想到由于某種并存病的發(fā)展或治療不當(dāng)所致的低血糖。糖尿病如反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可考慮同時(shí)患有垂體、甲狀腺、腎上腺等功能低下或肝腎功能障礙；或與伴有胰島素增強(qiáng)的某些腫瘤存在。當(dāng)用強(qiáng)效胰島素促泌劑或胰島素治療后，血糖反而升高，則提示低血糖后出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng)）。因此當(dāng)治療好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)皮膚多汗、躁動(dòng)、心率快，應(yīng)考慮低血糖的可能。治療治療糖尿病低血糖的診斷成立后，即應(yīng)暫時(shí)停用胰島素和降糖藥的治療。1.根據(jù)病情，對于輕度低血糖可口服果汁或糖水治療。對于中度低血糖應(yīng)立即快速靜脈葡萄糖輸注。重度低血糖亦可用50%葡萄糖靜脈注射。要適當(dāng)補(bǔ)鉀或者給予激化液滴入，尤其是藥物或胰島素性低血糖要注意防止低血糖的再發(fā)。2.氫化可的松加入5%葡萄糖鹽水中靜脈滴入。治療中要注意觀察血糖、血鉀變化。3.對于肝腎功能受損引起的低血糖要積極對肝腎疾病進(jìn)行治療，以早期恢復(fù)肝腎功能。預(yù)后預(yù)后1.糖尿病低血糖早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。2.低血糖昏迷經(jīng)過及時(shí)搶救治療，多數(shù)仍可恢復(fù)。3.嚴(yán)重低血糖昏迷，經(jīng)過時(shí)間較長，雖經(jīng)搶救治療，但對腦細(xì)胞損害嚴(yán)重，難以逆轉(zhuǎn)留有不良后遺癥，如記憶力減退、反應(yīng)遲鈍甚至癡呆等。4.糖尿病1型發(fā)生低血糖昏迷病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。5.少數(shù)老年糖尿病低血糖患者易并發(fā)糖尿病心臟病、心律不齊、心肌梗死等。預(yù)防預(yù)防1.廣泛開展宣傳教育，使糖尿病患者及其家屬了解低血糖的病因與癥狀。2.糖尿病人要做到定期檢查血糖、尿糖，發(fā)現(xiàn)有低血糖傾