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日常病例記錄書寫基本規(guī)范病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄是住院病歷中最重要的部分之一，其主要內(nèi)容有：患者的病情變化情況，新癥狀的出現(xiàn)和體征的變化以及并發(fā)癥的發(fā)生，患者的情緒變化、睡眠、飲食等情況。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師對(duì)病情的分析討論意見。所采取的診療措施及治療效果。重要醫(yī)囑的更改及理由。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。新診斷的確立或原有診斷的修改補(bǔ)充，并說明其根據(jù)。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

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