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超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李江評(píng)價(jià)右室功能面臨的挑戰(zhàn)?右心室形態(tài)復(fù)雜,呈新月形,解剖結(jié)構(gòu)由流入部,漏斗部,心尖小梁部構(gòu)成心肌運(yùn)動(dòng)方式復(fù)雜:外層環(huán)形纖維、內(nèi)層縱形纖維,收縮期右室游離壁向室間隔處內(nèi)移;三尖瓣環(huán)向心尖部縱形向下縮短;右室游離壁受室間隔運(yùn)動(dòng)的影響朝左心室處牽拉復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),無準(zhǔn)確理想的評(píng)價(jià)右心功能的方法。HaddadFetal.Circulation2008;117:1436-48右心,一個(gè)逐漸被關(guān)注的領(lǐng)域2005年ASEGuidelines主要關(guān)注左心功能,對(duì)于右心功能的內(nèi)容很少2010年ASEGuidelines

針對(duì)右心功能,更多的研究證據(jù)指導(dǎo)臨床應(yīng)用RudskiLG,etal.

JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713.超聲心動(dòng)圖解決哪些問題?右心大?。捍蟛淮??右心收縮功能:好不好?評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力:高不高?多個(gè)切面觀察全面的評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)和功能如何判斷右心室增大?定性:正常的右室不超過左室的2/3定量:RVOTProx<33mmRVOT

Distal<27mmRVD1<

42mmRVD2<

35mmRVD3<

86mm

如何判斷右房增大?心尖四腔切面面積>18cm2左右徑>44mm上下徑>53mm如何判斷右室壁是否增厚?最佳切面:劍突下,舒張期M型或二維超聲厚度>5mm提示右室肥厚如何評(píng)價(jià)右室收縮功能?右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)右室流出道縮短分?jǐn)?shù)(RVOTfs)右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)右室Tei指數(shù):即心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)(MPI)三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度等容收縮期加速度右室dp/dt右室的應(yīng)變(Strain),應(yīng)變率(StrainRate)三維超聲測(cè)右室EF常規(guī)測(cè)量綜合評(píng)價(jià)右室面積變化分?jǐn)?shù)

FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%正常值:56±13

%,F(xiàn)AC<35%提示右室收縮功能減退

局限性:心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性

Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺動(dòng)脈射血時(shí)間肺動(dòng)脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關(guān)性

正常值:0.28±0.04右心功能不全者,Tei指數(shù)增高M(jìn).C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321Tei>0.4(PulsedDoppler)Tei>0.55(TissueDoppler)提示右室收縮功能減退注意:右房壓增高的情況下,測(cè)得的Tei指數(shù)可能比實(shí)際的低三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測(cè)得的RVEF相關(guān)性良好(r=0.92)TAPSE<16mm提示右心收縮功能障礙M型分辨率較高,可重復(fù)性較好三尖瓣環(huán)收縮期速度

S’速度<10cm/s提示右室收縮功能異常與其它方法測(cè)得的右室收縮功能有良好的相關(guān)性

心包積液超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最大的指標(biāo)之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-192009ESC/ERSGUIDELINES肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動(dòng)脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動(dòng)脈瓣返流峰值速度2+右房壓PAPm=79-0.45(PAat)計(jì)算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)表9

三尖瓣返流峰速度和多普勒計(jì)算靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓力評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(假定正常右房壓是5mmHg)及其他提示肺高血壓的超聲征象超聲心動(dòng)圖診斷:排除肺高血壓三尖瓣返流速度≤2.8m/s,PA收縮壓≤36mmHg,沒有其他提示肺高血壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷:肺高血壓可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s,PA收縮壓≤36mmHg,但是有其他提示肺高血壓的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s,PA收縮壓37-50mmHg,有或沒有其他提示肺高血壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷:肺高血壓非??赡苋獍攴盗魉俣?gt;3.4m/s,PA收縮壓>50mmHg,有或沒有其他提示肺高血壓的征象運(yùn)動(dòng)多普勒超聲不推薦篩選肺高血壓患者推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSGUIDELINES超聲評(píng)價(jià)肺高壓肺動(dòng)脈舒張壓(dPAP)及平均壓(mPAP)右房壓的估測(cè)根據(jù)下腔靜脈(IVC)內(nèi)徑、吸氣后IVC的塌陷率估測(cè)右房壓的估測(cè)下腔靜脈的寬度及吸氣后的塌陷率PCWPPCWP=1.91+(1.24×E/E’),r=0.87E/E’≤8時(shí)提示平均PCWP<15mmHg

E/E’≥15則提示PCWP>15mmHg

9<E/E’<15則對(duì)PCWP沒有提示意義,需結(jié)合左房大小、Ar—A時(shí)間差及肺動(dòng)脈收縮壓等其他多種超聲心動(dòng)圖指標(biāo)以評(píng)價(jià)左室充盈壓血流頻譜多普勒測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣菶峰值/組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度舒張?jiān)缙谒俣龋‥’)

EE’左心疾病相關(guān)肺高壓二維:右心偏大,左心增大左心整體收縮活動(dòng)減退心肌???CW:中度三尖瓣關(guān)閉不全估測(cè)sPAP約78mmHg左心疾病相關(guān)肺高壓右心導(dǎo)管確診PAP:84/30/51mmHgPCWP:39/23/29mmHg二尖瓣血流E峰:85cm/sE’:4cm/sE/E’=21提示PCWP>15mmHg

肺血管阻力(PVR)PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16,r=0.929在肺血管阻力非常高(PVR>8woodunit)的患者中,相關(guān)性不可靠三尖瓣收縮期反流血流頻譜最大速度(TRV)/右心室流出道時(shí)間流速積分(TVIRVOT)AmCollCardiol2003典型的PAH特點(diǎn):右房右室增大右室壁增厚左心室受壓呈“D”型肺動(dòng)脈增寬三尖瓣大量返流肺動(dòng)脈瓣返流哪些患者壓力容易低估或高估?返流頻譜不清返流束與超聲束夾角過大返流量小,特別是結(jié)締組織病患者壓力不代表一切少量三尖瓣返流,估測(cè)sPAP約50mmHg右心顯著增大,心包積液TAPSE:1.0cm急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)

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