中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識解讀

中國兒童單癥狀性夜遺尿

疾病管理專家共識解讀1精選ppt兒童夜遺尿（遺尿癥）若得不到積極和及時治療易對患兒身心健康及家庭生活造成嚴重危害?！爸袊鴥和z尿疾病管理協(xié)作組”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分別在上海和北京召開了兩次“兒童遺尿疾病管理專家研討會”。小兒腎內科、泌尿外科、兒童保健科、心理科、中醫(yī)科等各領域的專家對國外兒童遺尿疾病管理指南或共識進行了解讀和分析，主要包括《國際小兒尿控協(xié)會ICCS遺尿癥治療實踐指南》、《2009年國際尿失禁咨詢委員會ICI會議報告》、《英國國家衛(wèi)生研究院和臨床優(yōu)化中心NICE兒童夜遺尿管理指南》和《日本兒童夜遺尿專家共識》等，并針對我國診療現狀進行了專題討論，最終于2014年7月5日貴陽會議達成了《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》

2精選ppt“中國兒童遺尿疾病管理協(xié)作組”成員組長：徐虹顧問：易著文，王倩副組長：劉小梅，姚勇，劉亞蘭組員（以姓氏筆畫排序）：于力，馬宏，馬青山，馬駿，毛建華，王墨，盧思廣，葉惟靖，包瑛，畢允力，劉玉玲，安冰，江帆，朱光華，孫書珍，孫清，劉翠華，張東風，吳玉斌，楊巧芝，楊青，張楓，張秋業(yè)，沈茜，周建華，周萍，邵曉珊，范美麗，陳朝英，鐘日榮，趙麗萍，趙波，趙非，俞建，夏正坤，欒江威，黨西強，高鴻云，曹力，陶于洪，鹿玲，黃建萍，郭維，蔣小云，程江，董揚3精選ppt4精選ppt膀胱生理功能——儲尿期膀胱腦干基底神經節(jié)尿液感覺沖動骶髓中樞大腦皮層初次尿意膀胱高容低壓最大膀胱容量逼尿肌收縮排尿皮層解除腦干中樞抑制運動沖動皮層下抑制皮層抑制腎和輸尿管壓力感受器盆神經合適環(huán)境儲尿順應性脊丘側束5精選ppt膀胱生理功能——排尿期最大膀胱容量20-50cmH2O尿道阻力降低反射性膀胱收縮橫隔下降腹壓增高逼尿肌收縮膀胱內壓升高膀胱頸收縮縮短膀胱頸部呈漏斗狀盆底肌及尿道外括約肌松弛尿液排出6精選ppt疾病概況據統(tǒng)計大約有16％的5歲兒童、10%的7歲兒童和5％的11-12歲兒童患有夜遺尿。其發(fā)病機制十分復雜，涉及中樞神經系統(tǒng)(若干神經遞質和受體)、生理節(jié)律(睡眠和排尿)、膀胱機能紊亂以及遺傳等多種因素。目前認為中樞睡眠覺醒功能與膀胱聯系的障礙是單癥狀性夜遺尿的基礎病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促發(fā)夜遺尿的重要病因。兒童夜遺尿雖然每年有15%的患兒可以自然痊愈，但約0.5%-2%的患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年期。7精選ppt兒童夜遺尿的診斷兒童夜遺尿是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上。診斷要點包括：1）患兒年齡≥5歲(5歲作為判斷兒童夜遺尿的年齡標準雖帶有一定主觀性，但其卻反應了兒童排尿控制能力的發(fā)育程度)；2）患兒睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持續(xù)3個月以上(疲勞或臨睡前飲水過多而偶發(fā)遺尿的兒童不作病態(tài))；3）對于大年齡兒童診斷標準可適當放寬夜遺尿的次數。8精選ppt遺尿疾病相關術語定義術語

定義

夜遺尿≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上單癥狀性夜遺尿(MNE)患兒僅有夜間遺尿，不伴有日間下尿路癥狀非單癥狀性夜遺尿(NMNE)患兒不僅有夜間遺尿，還伴有日間下尿路癥狀(如尿急、尿失禁、排尿延遲等)原發(fā)性遺尿癥(PNE)自幼遺尿，沒有6個月以上的不尿床期，并除外器質性疾病繼發(fā)性遺尿癥(SNE)之前已經有長達6月或更長不尿床期后又再次出現尿床夜間多尿(NP)夜間尿量超過同年齡段兒童預期膀胱容量130%膀胱過度活動癥(OAB)一種以尿急癥狀為特征的癥候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁預期膀胱容量(EBC)計算公式為[30+(年齡×30)]，單位ml最大排尿量(MVV)24小時內出現的單次最大排尿量(早晨第一次排尿除外)，該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過3–4天漏尿多指白天不知不覺將尿液排出體外9精選ppt病史采集表癥狀

夜間遺尿癥是否該兒童是否尿床(提示嚴重度、治療方法及預后)1.每周尿床的夜晚數_______2.每晚尿床的次數_______3.每晚尿床時間_______4.每晚遺尿量_______（可通過測量尿布增重值進行計量）是否10精選ppt以下癥狀提示膀胱功能障礙1.日間發(fā)生的漏尿(提示膀胱活動過度/非單癥狀性夜遺尿)-內褲上的尿液滴瀝(排尿前/排尿后)-嚴重尿濕內褲-漏尿頻度(每日發(fā)生次數)-每日間斷或持續(xù)的漏尿-3歲半以后的日間漏尿病史是否2.尿頻(排尿次數每日不少于8次)是否3.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活動過度)是否4.排尿延遲(排尿次數少于每日3次)(提示排尿機能障礙)是否5.特殊憋尿姿勢(如文森特氏屈膝禮-兒童突然停止活動，腳尖站立，雙腿用力交叉或采取蹲位，腳后跟頂著會陰部)(提示排尿機能障礙)是否6.需按壓以促進排尿，即需要壓迫腹肌以促進排尿(提示排尿機能障礙)是否7.排尿間斷，或一次接一次的數次排尿(提示排尿機能障礙)是否8.泌尿道感染(常與潛在的膀胱機能障礙相關)是否9.疾病和/或畸形1）腎和/或泌尿道2）脊髓是否11精選ppt合并癥–可能預測治療抵抗的因素1.存在以下排便癥狀或病史(可預測治療抵抗；便秘治愈可能致遺尿癥的治愈)1)便秘(每周排便不超過3次)2)內褲上的大便痕跡(大便失禁)，并非內褲清洗不干凈造成是否2.存在心理、行為或精神問題，如多動癥（ADHD）、注意缺陷障礙(ADD)、孤獨癥的證據(可預測治療抵抗)1)注意力不易集中、注意短暫2)活動過多3)情緒易沖動4)社會交往、交流障礙5)興趣狹窄6)刻板重復的行為方式是否3.運動障礙和/或學習障礙和/或發(fā)育落后的病史(可能提示中樞神經系統(tǒng)病變)是否12精選ppt飲水習慣

1.飲料攝入量和類型__________2.夜間是否飲水是否3.夜間飲水超過一杯是否4.夜間是否飲用牛奶或晚餐進食粥、湯類食物是否5.夜間是否食用有利尿作用的水果(如西瓜等)是否13精選ppt家族史和既往史

1.夜遺尿家族史（包括父母、同胞及其他親屬）2.既往泌尿道感染病史3.脊髓及泌尿系手術史4.服用影響排尿的藥物(如螺內酯、呋塞米等)5.既往夜遺尿的治療方法_________________________________是是是是否否否否14精選ppt體格檢查表項目

檢查結果血壓有無血壓過高或過低體重和身高有無生長發(fā)育遲緩外生殖器檢查(包括內褲的檢查)有無尿道下裂，包莖，小陰唇粘連，大便失禁跡象腰骶椎檢查有無皮膚凹陷，脂肪瘤，多毛癥，或骶骨發(fā)育不全簡單神經系統(tǒng)檢查囑患兒脫鞋，觀察雙足外形有無異常并觀察步態(tài)，了解雙下肢肌力和肌張力15精選ppt輔助檢查

項目

檢查結果尿液檢查（尿糖、白細胞尿、血尿和蛋白尿、尿比重)泌尿系統(tǒng)超聲(必要時，項目包括雙腎、輸尿管、膀胱、最大儲尿量及殘余尿量）尿流率(必要時)尿流動力學全套（必要時）腰骶部核磁共振（必要時）16精選ppt排尿日記

排尿日記是評估兒童膀胱容量和是否存在夜間多尿的主要依據，同時也是單癥狀性夜遺尿具體治療策略選擇的基礎。排尿日記中涉及的日間最大排尿量（MVV）指除清晨第一次排尿以外的日間最大單次排尿量，而夜間總尿量應包括夜間尿布增重或夜間排尿量與清晨第一次尿量之和。排尿日記應在做到睡前2小時限水、睡前排空膀胱之后進行評價，需詳細記錄至少3–4個白天（兒童上學期間可于周末記錄）和連續(xù)7個夜晚兒童飲水、遺尿、尿量等情況17精選ppt各年齡的預計膀胱容量、

最大排尿量及總夜間排尿量預計膀胱容量（EBC）、最大排尿量（MVV）、總夜間排尿量（TVV）18精選ppt日間日記：評估膀胱容量日間日記用于評估孩子的膀胱容量，為確保準確性，MVV的測量（第一次早晨排尿除外）需要進行至少3～4天，日間發(fā)生的任何漏尿和液體攝入量均應被記錄：模板連續(xù)兩個周末的日間日記19精選ppt尿床日記：評估NP存在7個連續(xù)日/夜尿床日記用于評估NP存在：將第一次早晨排尿量（mL）與尿布重量差值相加以計算夜間尿量；對于遺尿癥患者，應加上夜間排尿量；同時記錄排便情況，以提供關于存在便秘的信息20精選ppt兒童夜遺尿的治療本專家共識主要針對兒童單癥狀性夜遺尿，治療方法主要包括基礎治療、一線治療和其他治療等。在不同治療方法選擇時，需結合患兒的年齡、癥狀的嚴重程度、患兒及家長的意愿以及排尿日記等信息綜合考慮。21精選ppt兒童夜遺尿的治療

1.基礎治療醫(yī)生應加強對夜遺尿患兒家長的教育，向其講解兒童夜遺尿的基本信息。夜遺尿并不是兒童的過錯，家長不應因此對其進行責罰。同時，積極的生活方式的指導是兒童夜遺尿治療的基礎?；A治療貫穿夜遺尿治療的全過程。主要包括：1）調整作息習慣幫助家庭規(guī)律作息時間，鼓勵患兒白天正常飲水，保證每日飲水量。避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料。晚餐宜早，且宜清淡，少鹽少油，飯后不宜劇烈活動或過度興奮。盡早睡眠，睡前2-3小時應不再進食，睡前2小時禁止飲水，包括粥湯、牛奶、水果、果汁等含水較多的食品。22精選ppt2)獎勵機制醫(yī)生應樹立家庭戰(zhàn)勝遺尿的信心，不斷強化正性行為和治療動機。指導家長不應責備患兒，應該多一些鼓勵，減輕孩子對疾病的心理負擔，讓孩子自己積極的參與到治療過程中。3)養(yǎng)成良好的排尿、排便習慣養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4-7次)、睡前排尿的好習慣，部分家長嘗試鬧鐘喚醒。同時，建議多食用纖維素豐富的食物，每日定時排便，對伴有便秘的患兒應同時積極治療便秘。4)記錄排尿日記指導家長認真記錄“排尿日記”，以幫助評估兒童夜遺尿的個體化病情并指導治療。23精選ppt2.兩種一線療法

MNE可被全科醫(yī)師有效治愈，目前有兩種一線療法可用——去氨加壓素和尿床報警器。治療方案的最初選擇應受患兒家庭的治療動機級別及偏好的指導：診斷為MNE治療方案的建議：基于意愿、動機和日記（如果完整）共同決策尿床報警器去氨加壓素24精選ppt日記信息可鑒別出4類MNE亞型

——可對治療方案進行微調日記信息給予警報器或去氨加壓素治療對報警器療法更敏感對去氨加壓素治療更敏感聯合去氨加壓素及報警器治療夜間尿排量正常且膀胱容量正常小于年齡相應預計膀胱容量患有NP且膀胱容量正常尿排量過高且膀胱容量偏小MNE亞型25精選ppt去氨加壓素簡要介紹去氨加壓素是精氨酸加壓素合成類似物——一種天然抗利尿激素，主要作用之一是將夜間尿量減少至正常范圍內：去氨加壓素受到2009年國際尿失禁咨詢委員會（ICI）的1級A等推薦！26精選ppt指南推薦：

去氨加壓素用法、療程僅在給藥夜間有效，須每日給藥，且需要全程堅持給藥以避免夜間尿床初始治療2～6周，改善后持續(xù)治療3個月睡前1h服藥（0.2～0.6mg），能濃縮減少尿液，給藥前1h和給藥后8h減少飲水初始治療2～6周須每日給藥睡前1小時服藥27精選ppt去氨加壓素療效評估去氨加壓素治療療程一般為3個月，治療3個月后評估療效，以治療第3月與開始治療前1月尿床夜數進行比較，療效包括完全應答（尿床夜數減少≥90%）、部分應答（尿床夜數減少50%-90%）及無應答（尿床夜數減少＜50%）?；純哼_到完全應答后停藥并觀察，如果停藥后夜遺尿復發(fā)，則可以再次使用去氨加壓素治療?？蓢L試逐漸減停藥物可減少夜遺尿復發(fā)。28精選ppt去氨加壓素治療流程29精選ppt副作用及注意事項去氨加壓素耐受性良好，但是盡管患兒出現低鈉血癥及水中毒（頭痛、惡心和嘔吐等）的可能性極低，仍應就此對患兒家庭進行教育，避免自行調整藥物劑量。去氨加壓素治療注意事項包括：①夜間睡前1小時服藥，予以少量水送服；②服藥前1小時和服藥后8小時限制飲水，以達到治療效果并避免藥物副作用；③若患兒出現發(fā)熱需要大量補充液體，應暫停使用去氨加壓素，以免引起水中毒。如果已經服用，仍需限制飲水；④必要時監(jiān)測血壓及血鈉。30精選ppt遺尿報警器簡要介紹

當床單或睡衣浸濕時會觸發(fā)報警器，發(fā)出警報聲而喚醒患兒起床排尿。建議患兒家長在報警器響時喚醒患兒——否則，患兒容易關閉報警器繼續(xù)入睡：遺尿報警器同時也受到ICI的1級A等推薦！31精選ppt遺尿報警器治療流程32精選ppt報警器的治療時間該治療需要一定時間才能有明顯結果，患者應每晚穿戴；治療應持續(xù)2～3個月或至患兒連續(xù)14晚不尿床（無論先達到哪個標準）33精選ppt報警器的依從性較差

——堅持治療對治愈率至關重要在充足時期內，患兒持續(xù)報警器治療的治愈率高、復發(fā)率低（盡管持久的治愈率仍＜50%），但常見治療依從性差和早期中斷的情況：醫(yī)生：應提前告知患兒家庭治療可能出現的困難；應在兒童治療早期實施監(jiān)控以解決任何出現的問題并促進患者堅持治療家長：報警器接受性存在文化差異，且需花費大量時間、精力；若治療取得進步，則給予患兒獎賞，增強其信心和依從性34精選ppt患兒遺尿當天情況評估表

日期

1234567治療具體實施情況/藥物用量遺尿次數遺尿發(fā)生時間晚餐時及睡前飲水、進食情況是否有日間排尿癥狀不良反應必要時肝腎功能、電解質檢測35精選ppt隨訪——復發(fā)應及時就診1.使用報警器或去氨加壓素成功治愈后，應告知患者中斷治療后病情復發(fā)，應及時就診2.如果出現復發(fā)，應考慮進一步使用去氨加壓素、報警器或聯合療法36精選ppt治療抗性

——NMEN是主要原因NMEN是導致報警器或去氨加壓素療法無應答的主要原因。因此，采集一份完整病史至關重要（如CMT檢查表所示）若患者出現治療抗性且膀胱日記沒有改善，則應強制完成日記或轉至?？浦行?，因不能排除OAB和功能性排尿障礙37精選ppt部分MNE患者可出現

去氨加壓素治療抗性部分MNE患者可出現