院感方面有關(guān)評審

等級醫(yī)院評審

院感相關(guān)內(nèi)容

院感科

1精選ppt法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》2精選ppt規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》3精選ppt規(guī)范及標準2001年醫(yī)院感染診斷標準（試行）2003年醫(yī)療廢物分類目錄2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應用指導原則2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）4精選ppt規(guī)范及標準2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年血液透析器復用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范5精選ppt2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范6精選ppt2010~2011年衛(wèi)生部發(fā)布“三個技術(shù)指南”外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南2011“多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南”7精選ppt院感片檢查的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結(jié)：記錄，實踐操作應對策略——

習慣成自然，好習慣成就一生8精選ppt醫(yī)院感染管理涉及章節(jié)行政（醫(yī)院感染管理委員會）臨床（主要重點）醫(yī)技（檢驗—醫(yī)療廢物、消毒隔離等）綜合（后勤—污水、污物等）9精選ppt三類指標患者安全目標(四)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（二十）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進其他各部門包含感染控制相關(guān)內(nèi)容，如檢驗、病理10精選ppt醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：41條款，核心條款4個涉及：

組織管理、制度——落實培訓——考核、實效、知識鞏固監(jiān)測——現(xiàn)患率調(diào)查、院感病例監(jiān)測等等、風險評估、暴發(fā)概念、報告、處置、演練手衛(wèi)生——落實

多重耐藥菌管理——★11精選ppt醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：涉及：

抗菌藥物合理應用——國家重點管理細菌耐藥監(jiān)測與預警

消毒隔離——重點部門管理；隔離；職業(yè)防護；供應室

科主任對院感監(jiān)測的應用——危險因素防范、感染率及變化趨勢、從而改進診療流程

12精選ppt嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預防的干預多重耐藥菌（MDR）的感染控制全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行13精選ppt說明

感染控制醫(yī)療機構(gòu)感染監(jiān)測、預防與控制項目的目的是監(jiān)測并減少患者、醫(yī)務人員、員工、來訪者（患者家屬等）發(fā)生獲得性、播散性感染的危險。有效的感染監(jiān)測、預防與控制項目至少應包括：有明確的監(jiān)控組織管理體系、有專職的感染監(jiān)控人員、有切合實際的制度和程序、適時開展有效規(guī)范的監(jiān)測、全體員工教育和整個機構(gòu)、科室的協(xié)調(diào)配合14精選ppt說明

記錄是醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。評價評估十分重視記錄資料所提供信息的真實性、準確性、完整性和有效性，堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件、假資料15精選ppt說明持續(xù)改進是綜合評審評價的一個重要指導思想。不是通過周期性評審和一次評價為目的，要求在堅持不懈的努力中改進管理，達到目標16精選ppt說明重點部門共涉及手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、血液凈化病房、急診科、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應中心等部分內(nèi)容，是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量提高與持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。包括重點部門基礎(chǔ)建設(shè)、制度建立、醫(yī)院感染的預防、控制、監(jiān)測與管理等評審評價內(nèi)容。17精選ppt單項否決條款18精選ppt單項否決條款院感的單項否決條款是：耐藥菌管理19精選ppt資料準備20精選ppt條款：4.20.1.14.20.1.2查醫(yī)院文件、人事資料建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理專職人員（上崗2年內(nèi)完成崗前培訓，查崗位培訓證）科室監(jiān)控小組職責及落實情況，院科兩級醫(yī)院感染管理制度，要有檢查督促落實情況的相關(guān)記錄及改進行措施，全院員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)制度及要求并執(zhí)行

21精選ppt

醫(yī)院感染管理三級組織會議記錄

醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料院感病人標本檢測陽性率統(tǒng)計重點科室環(huán)境監(jiān)測報告單（院感科或臨床科室）重點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度抗菌藥物使用情況監(jiān)測統(tǒng)計資料22精選ppt藥劑部門

消字號消毒液的證件及登記本證件：生產(chǎn)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證、紅章自配消毒劑批號、濃度等登記本23精選ppt設(shè)備部門一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、紅章，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位、三證編號、有效期24精選ppt科室的資料1、院科兩級院感相關(guān)的規(guī)章制度，操作流程。2、院感手冊、消毒登記、醫(yī)療廢物交接記錄、職業(yè)暴露記錄等25精選ppt

現(xiàn)場檢查26精選ppt嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定相關(guān)的條款：3.4.1.13.4.2.14.20.4.127精選ppt手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液擦手紙洗手圖示速干手消毒液、手衛(wèi)生宣教圖等手衛(wèi)生依從性：C≥75%B≥80%A≥95%手衛(wèi)生方法正確率(手清潔、手消毒、外科洗手)C≥75%B≥90%A≥95%（手術(shù)室、新生兒等部門要達到100%隨機抽查4個重點部門和4個普通病房20名醫(yī)務人員不論崗位、專業(yè)）28精選ppt嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法采用暗訪的形式，抽查科室醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生正確率實地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液、擦手紙詢問，了解醫(yī)護人員對手衛(wèi)生知識是否知曉

手衛(wèi)生指征等現(xiàn)場考核醫(yī)生、護士各1名洗手六步法，以及

開關(guān)水龍頭、擦手的方法29精選ppt這些場景別忘了做手衛(wèi)生！三級查房應急演練考核醫(yī)療操作還有哪些操作。。。。。。。30精選ppt手衛(wèi)生資料1、手衛(wèi)生制度和規(guī)范2、院科兩級的培訓考核記錄2、院科兩級對手衛(wèi)生依從性的檢查記錄及整改意見

31精選ppt工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識條款：4.20.2.1培訓資料：課件、簽到、試卷，效果追蹤32精選ppt院內(nèi)網(wǎng)“0A”《醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓》《院感應知應會內(nèi)容》請各位醫(yī)生護士抽空看看33精選ppt重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預防的干預相關(guān)條款：4.20.3.24.9.4.134精選ppt手術(shù)部位感染呼吸機相關(guān)性肺炎導尿管相關(guān)尿路感染血管導管相關(guān)血流感染35精選ppt現(xiàn)場察看重點項目的病人醫(yī)院（呼吸機、導尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）感染監(jiān)測和控制措施的落實情況?，F(xiàn)場詢問相關(guān)科室（重癥醫(yī)學科等有相關(guān)項目科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。36精選ppt醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程知曉率達到100%，每年要組織演練了解科室里常見的醫(yī)院感染類型——發(fā)熱、腹瀉？條款：4.20.3.337精選ppt規(guī)范多重耐藥菌（MDR）感染控制條款：4.20.5.14.20.5.24.20.5.3★38精選ppt掌握多重耐藥菌的定義處理：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息39精選ppt耐藥菌管理：隨機抽查3名工作人員1，標識（監(jiān)測的耐藥菌有哪些？）2，制度落實3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，科室人員知曉情況7，抗菌藥物合理應用8，手衛(wèi)生40精選ppt全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行條款：4.20.7.141精選ppt評審內(nèi)容：①醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。②落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。42精選ppt③認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓相關(guān)知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100％，衛(wèi)生學監(jiān)測達標。④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。43精選ppt消毒滅菌與隔離隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準預防知識隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預防知識醫(yī)療物品消毒滅菌方法正確否44精選ppt操作方法：①現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員2-3人無菌技術(shù)操作。②抽查２-4個重點部門的消毒隔離制度落實情況，抽查2~4例隔離病人隔離制度落實、配備和正確使用隔離防護用品情況，（基本配置：一次性隔離衣、防護面罩、一次性手套、一次性外科口罩、鞋套）45精選ppt③現(xiàn)場查看2-4個重點部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項不符合要求扣1分；④檢查醫(yī)護人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法。1人不合要求扣1分。⑤感染管理科無監(jiān)測、督查和改進記錄的扣1分。46精選ppt落實要求：現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員2-3人無菌技術(shù)操作，注意實習、進修人員的無菌觀念；根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況，建立各類隔離和標準預防制度，各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的隔離措施是否符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求。現(xiàn)場檢查隔離標記和措施落實情況。隔離防護用品（呼吸科與感染病科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房等）配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。47精選ppt洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。重點部門應配備非手動式洗手設(shè)備，所有臨床科室應配備速干手消毒劑，檢查速干手消毒劑的領(lǐng)用量?，F(xiàn)場查看詢問和檢查醫(yī)護人員是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法（知曉率和落實率）。48精選ppt感染管理科在每季度進行質(zhì)量督察時，應對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為督察內(nèi)容之一進行檢查，并提出改進措施和要求，有原始記錄。檢查手衛(wèi)生監(jiān)測記錄。（手衛(wèi)生效果監(jiān)測和手衛(wèi)生依從性檢查）49精選ppt該滅菌的器械絕對不是只消毒就使用可以采用高壓蒸汽滅菌的器械不選擇浸泡滅菌可以由供應室清洗消毒的器械不再自行手工清洗器械的正確消毒滅菌方式的選擇50精選ppt應急演練時的院感標準預防：手衛(wèi)生、小心處理利器、必要時戴口罩、手套、

穿隔離衣醫(yī)療廢物的處理51精選ppt病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間環(huán)境的清潔與消毒，防止交叉感染的發(fā)生住院患者一覽表中應有感染標示耐藥菌患者的診治流程52精選ppt病房管理醫(yī)務人員著裝及安全防護進入病區(qū)內(nèi)須應更換工作服、戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，應戴醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套；一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施；所需的防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標準預防的概念及實施。53精選ppt病房管理院感病例的報告醫(yī)院感染診斷24h報告感染病例登記表填寫醫(yī)院感染暴發(fā)的認識、報告、處置疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：短時間內(nèi)發(fā)生5例以上癥候群相似感染病例。短時間內(nèi)出現(xiàn)3例同種同源懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。這些病例雖然尚未經(jīng)過病原學檢測，但有可能是醫(yī)院感染暴發(fā)。短時間：是針對疾病而言的，或許一兩天，又或許一兩月，看所患疾病，如腹瀉就很短，一兩天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就長，1-6月皆有可能。3例及5例：發(fā)病例數(shù)54精選ppt病房管理衛(wèi)生洗手、手消毒治療室、換藥室、護士站等應配備有流動水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療、操作前后實施衛(wèi)生洗手或手消毒。衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范55精選ppt病房管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預防措施抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用56精選ppt病房管理啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，并注明啟用日期、時間盡量使用小包裝的瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時間不超過7天57精選ppt病房管理換藥應按清潔、感染、隔離傷口依次進行特殊感染傷口（如皮膚炭疽、破傷風、氣性壞疽、朊毒體感染等）應在診室或病室內(nèi)換藥，不得進入換藥室，并嚴格執(zhí)行接觸隔離病房床鋪應濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌擦拭應一桌一巾、一用一消毒禁止在病區(qū)走廊抖動被服58精選ppt換藥穿刺操作檢查全過程的無菌操作（包括醫(yī)護配合、倒消毒液等）手衛(wèi)生（操作前、后）醫(yī)療廢物處理（醫(yī)廢的分類、穿刺液的處理）59精選ppt病房管理實施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內(nèi)使用

60精選ppt治療室、注射室、換藥室或檢查室進入各室內(nèi)須應穿工作服、戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時應戴醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠或無菌手套，且一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施；所需的防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范

61精選ppt治療室、注射室、換藥室或檢查室室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理應具備良好的通風保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時，及時清除并消毒開窗通風，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動態(tài)消毒機、紫外線照射或其他空氣消毒設(shè)施進行空氣消毒時，應依據(jù)各室體積合理配置并正確使用

62精選ppt重點部門管理63精選ppt重點部門ICU新生兒病房（ICU）手術(shù)室內(nèi)鏡室供應室口腔科血透母嬰同室病房64精選ppt重癥醫(yī)學科---基礎(chǔ)建設(shè)整體建筑布局合理，區(qū)域相對獨立

---醫(yī)療區(qū)域

---醫(yī)療輔助用房區(qū)域

---污物處理區(qū)域

---醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求65精選ppt重癥醫(yī)學科---基礎(chǔ)建設(shè)應分設(shè)一般監(jiān)護室、隔離監(jiān)護室、治療室、辦公室及必備的輔助工作和生活用房（每個監(jiān)護病房配備1~2個單間病室，每病室使用面積≥18m2）監(jiān)護病房每床使用面積≥15m2，床間距＞1m66精選ppt重癥醫(yī)學科---基礎(chǔ)建設(shè)應具備良好的通風、采光條件醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度應維持在24±1.5℃左右，相對濕度50%~60%67精選ppt重癥醫(yī)學科嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預防措施68精選ppt重癥醫(yī)學科特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護室內(nèi)，實施分組護理對經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負壓病房（轉(zhuǎn)院？）嚴格執(zhí)行探視制度69精選ppt重癥醫(yī)學科手衛(wèi)生設(shè)施：感應式，單間1床1套；開放式，2床1套；治療車配備手消液；每床配備手消液手衛(wèi)生規(guī)范：依從性、正確率手消液消耗量無菌操作消毒隔離70精選ppt重癥醫(yī)學科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時間（有記錄）

71精選ppt“指南”管理預防呼吸機相關(guān)性肺炎預防導管相關(guān)性血流感染預防留置導尿管相關(guān)性感染72精選ppt重癥醫(yī)學科現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；73精選pptICU統(tǒng)計VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率74精選ppt重癥醫(yī)學科

監(jiān)護病房環(huán)境衛(wèi)生管理保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法若被污染時，及時清除并消毒開窗通風，2~3次/日，20~30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動態(tài)消毒機的，應依據(jù)病室體積合理配置并正確使用75精選ppt重癥醫(yī)學科

監(jiān)護病房環(huán)境衛(wèi)生管理潔凈監(jiān)護病室氣體交換≥12次/小時新風及回風均應經(jīng)過初效、中效過濾器處理過濾器清潔、消毒及更換周期符合要求負壓病室采用單機空氣凈化，氣體交換≥10次/小時回風口格柵應保持清潔76精選ppt重癥醫(yī)學科

實施消毒隔離措施可復用醫(yī)療用品須一人一用一消毒—螺紋管—面罩及濕化罐

—口咽通道—吸氧連接管

—氧氣濕化瓶及通氣管—吸氧頭罩

—簡易呼吸器［呼吸氣囊及附件］等氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗、消毒和存放符合要求77精選ppt新生兒病房（含NICU）

除須達到重癥監(jiān)護病房要求外，還應做到以下幾個方面：78精選ppt配奶間設(shè)置與管理須設(shè)置獨立的配奶間內(nèi)部設(shè)施、物品配置符合要求管理規(guī)范奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔、干燥79精選ppt洗澡間設(shè)置與管理須分設(shè)一般、隔離洗澡間（區(qū)）固定專用洗嬰設(shè)施

隔離洗澡池洗澡物處置臺等洗澡池、洗托架等每次使用后進行清洗、消毒，保持清潔、干燥洗澡用小毛巾、大浴巾等應一人一用一清潔一滅菌眼藥水（膏）、粉撲等應固定患兒使用80精選ppt消毒隔離管理嬰兒暖箱的恒溫罩、嬰兒床墊以及新生兒紅外線搶救臺等保持清潔、干燥暖箱注水槽內(nèi)的濕化水應24小時更換，同時清潔注水槽及連接管81精選ppt消毒隔離管理每周清潔消毒暖箱，采用稀釋成所需濃度的中性清潔劑徹底清潔所有表面、加濕器、注水槽及連接管、空氣過濾網(wǎng)及連接管，并采用非醇類消毒劑擦拭消毒，清水清洗、擦干備用患兒出院后暖箱實施終末消毒；用過的所有物品全部更換，清潔、消毒或滅菌后備用82精選pptPICU管理規(guī)范除須達到重癥監(jiān)護病房各項標準要求外，還應做到：配奶間、配餐間設(shè)置與管理：須設(shè)置獨立的配奶間、配餐間內(nèi)部設(shè)施、物品配置符合要求，管理規(guī)范奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔、干燥患兒餐（飲）具須一人一用一清洗一消毒83精選ppt手術(shù)室管理手術(shù)室(門診、介入、急診、燒傷、人流手術(shù)室等)執(zhí)行

—《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》—《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計規(guī)范》—《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)規(guī)范》—國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標準等84精選ppt潔凈手術(shù)部：新風及回風均應經(jīng)過初效、中效、亞高效、高效過濾器處理，并在手術(shù)區(qū)內(nèi)組成層流氣流。清潔、消毒、更換記錄詳實負壓手術(shù)間應設(shè)置獨立的凈化系統(tǒng)回風口格柵應保持清潔空氣凈化過濾器清潔、消毒及更換周期符合要求（附件7）連臺手術(shù)須進行空氣、物體表面等的清潔、消毒，且符合要求85精選ppt附件786精選ppt非潔凈手術(shù)部：限制區(qū)內(nèi)各房間的空氣消毒設(shè)施配置與其手術(shù)類別、空間體積相符合消毒設(shè)施運行正常

87精選ppt外科刷手及手消毒

刷手間（處）設(shè)置在手術(shù)間附近，位置適宜

—潔凈手術(shù)間與無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間須分區(qū)設(shè)置

—百級、千級與萬級、十萬級刷手設(shè)施分區(qū)域設(shè)置88精選ppt外科刷手及手消毒刷手池設(shè)置：水池大小、高矮適宜，能防止刷手水濺出；池面應光滑、無死角、易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān)，數(shù)量及間距等符合要求，89精選ppt外科刷手及手消毒刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、洗手液、手消毒劑配備、使用符合要求手術(shù)室醫(yī)、護人員實施術(shù)前外科刷手及手消毒，且操作規(guī)范刷手用水應經(jīng)除菌處理（去離子水或過濾水）

90精選ppt醫(yī)務人員著裝及職業(yè)安全防護進出手術(shù)室須按要求戴工作帽（圓帽）、醫(yī)用外科口罩，更換專用工作服、拖鞋實施職業(yè)安全防護各項措施所需防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范鉛衣等防輻射用品的清潔、消毒、存放及使用符合要求91精選ppt嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度

嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預防措施抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等陽性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)；急診手術(shù)按感染手術(shù)對待；手術(shù)結(jié)束后須對手術(shù)間實施終末消毒擇期手術(shù)患者進入手術(shù)室前須穿清潔病員服92精選ppt麻醉用具定期清潔、消毒可復用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求（見附件8）可復用螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器（呼吸機及附件清洗與消毒參考流程）等須一人一用一消毒，用后交由消毒供應中心統(tǒng)一處理93精選ppt94精選ppt95精選ppt一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用

—螺紋管—面罩

—口咽通道—簡易呼吸器等

96精選ppt無菌物品管理

壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子滅菌等）手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用外來醫(yī)療器械（包括植入物）須經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一清洗、滅菌處理，且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用97精選ppt手術(shù)室應急手術(shù)器械處理各項要求要符合消毒供應室的管理98精選ppt消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測手衛(wèi)生效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合國家標準定期進行潔凈手術(shù)室靜態(tài)空氣、物體表面的細菌學監(jiān)測標本采集方法正確；檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范，結(jié)果詳實當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒或滅菌質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進行檢測99精選ppt消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測使用中滅菌劑須每日進行化學監(jiān)測（有效濃度）100精選ppt產(chǎn)房---基礎(chǔ)建設(shè)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確—非限制區(qū)

—半限制區(qū)

—限制區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室101精選ppt產(chǎn)房---外科刷手及手消毒醫(yī)、護人員實施術(shù)前外科刷手及手消毒，且操作規(guī)范刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān)，數(shù)量及間距等符合要求，102精選ppt內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置各內(nèi)鏡診室使用面積≥20m2設(shè)獨立的清洗、消毒室，安裝有效的排風裝置，通風良好不同內(nèi)鏡清洗、消毒設(shè)施不得混用103精選ppt內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡配置專用流動水清洗槽(四槽或五槽)；保持清洗槽清潔清洗設(shè)施、用物配置齊全：

—專用毛刷—超聲清洗裝置、

—酶洗液—定時器、

—壓力水槍—壓力氣槍、

—負壓吸引器—干燥設(shè)備配置符合要求的鏡柜；保持鏡柜清潔，定期清毒104精選ppt內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡內(nèi)鏡、活檢鉗及附件清洗、消毒、滅菌清洗、消毒、滅菌流程、方法及消毒劑使用規(guī)范采用機器清洗、消毒前須先進行手工清洗酶洗液須一鏡一更換使用后毛刷處理規(guī)范105精選ppt內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡采用超聲清洗裝置清洗活檢鉗等附件時，應根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率

超聲清洗時間以3～5分鐘為宜，原則上不超過10分鐘

采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須定期更換消毒劑及容器；容器須經(jīng)過清洗、滅菌處理，且達到滅菌要求清洗、消毒、滅菌等登記項目齊全，記錄起止時間106精選ppt內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡滅菌效果監(jiān)測定期進行內(nèi)鏡、活檢鉗生物監(jiān)測定期對使用中的化學消毒劑進行有效濃度監(jiān)測檢測申請單、報告單書寫規(guī)范、項目齊全結(jié)果超標時須追溯原因，制定整改措施并實施，復檢合格后方可使用107精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置診療工作須在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理設(shè)獨立的清洗、滅菌室，安裝有效的排風裝置，通風良好配置專用流動水清洗槽(五槽或六槽)；保持清洗槽清潔108精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡清洗、干燥、滅菌設(shè)施、用物配置齊全：

—專用毛—酶洗劑—定時器

—壓力水槍—壓力氣槍

—負壓吸引器—超聲清洗裝置

—有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應［水質(zhì)符合相關(guān)要求］

—干燥設(shè)備109精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡醫(yī)務人員著裝規(guī)范，職業(yè)安全防護到位進出內(nèi)鏡手術(shù)室須按要求戴工作帽（圓帽）醫(yī)用外科口罩，更換專用工作服、拖鞋實施職業(yè)安全防護各項措施所需防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范清洗消毒、診療操作人員穿戴必要的防護用品著裝規(guī)范（工作帽［圓帽］、醫(yī)用外科口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護目鏡或面罩）110精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡刷手刷由消毒供應中心統(tǒng)一供應、處理刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、洗手液及手消毒劑配備及使用符合要求醫(yī)、護人員實施術(shù)前外科刷手及手消毒，操作規(guī)范111精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度陽性、其他特殊感染患者應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后檢查急診患者按感染患者對待手術(shù)結(jié)束后須對室內(nèi)環(huán)境、物體表面、手術(shù)床等實施終末消毒112精選ppt內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡使用后內(nèi)鏡處理：

—采用機器清洗的內(nèi)鏡須先進行手工清洗

—酶洗液一鏡一用一更換

—消毒供應中心將清洗潔凈的內(nèi)鏡，放置于清潔容器內(nèi)滅菌▲查看回收、清洗、發(fā)放過程（消毒供應專業(yè)檢查）113精選ppt口腔科---基礎(chǔ)建設(shè)廣東省醫(yī)療機構(gòu)口腔診療感染控制規(guī)范與考評標準人的相關(guān)規(guī)定須分設(shè)口腔內(nèi)科、口腔外科診室在本科室處理可復用器械時，須做到：

---應分設(shè)獨立的清洗、包裝、滅菌間

---衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒操作規(guī)范114精選ppt口腔科---診療器械管理裸露滅菌器械有效使用時間≤4小時器械一人一用一滅菌獨立包裝手機、車針、擴大針、鉆頭等器械進行超聲清洗時，應根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率。超聲清洗時間參照產(chǎn)品說明書115精選ppt血透室----基礎(chǔ)建設(shè)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確—清潔區(qū)

—半清潔區(qū)

—非清潔區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物及潔、污流向符合要求分設(shè)普通、隔離患者血液凈化間，分設(shè)患者及工作人員通道116精選ppt血透室----基礎(chǔ)建設(shè)每個透析單元設(shè)置符合要求：

—每臺透析機占地面積2×2m2—每張透析床之間凈距≥1.2m—通道凈距≥1.3m

照明與通風良好，配備空氣消毒及空調(diào)裝置117精選ppt血透室----基礎(chǔ)建設(shè)水處理室：--面積為水處理機占地面積≥2倍地面應進行防水處理，并設(shè)置地漏--應維持合適的室溫，保證室內(nèi)通風良好--水處理設(shè)備應避免日光直射118精選ppt血透室嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求

患者接受透析治療前須檢測抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者每半年復檢一次119精選ppt血液凈化病房（室）乙肝、丙肝患者應在隔離透析間定期清洗和消毒濾罐、儲水罐、反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范120精選ppt血液凈化病房（室）

衛(wèi)生洗手、手消毒各區(qū)域內(nèi)每房間應配備有非手觸式流動水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療、操作前后實施衛(wèi)生洗手或手消毒衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范121精選ppt血液凈化病房（室）

醫(yī)務人員著裝及安全防護進入凈化區(qū)須更換專用工作服、拖鞋、戴工作帽、醫(yī)用外科口罩醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，應戴一次性手套；一人一用一更換122精選ppt血液凈化病房（室）加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質(zhì)量監(jiān)測制定并嚴格執(zhí)行透析液、透析用水的質(zhì)量檢測制度一次性使用透析器、透析管路、穿刺針等嚴禁重復使用123精選ppt急診科貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)標準、規(guī)范等，加強管理124精選ppt急診科嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預防措施125精選ppt急診科感染患者實施隔離防護和消毒隔離措施特殊感染患者安置在隔離觀察室或監(jiān)護室內(nèi)，實施分組護理

126精選ppt感染性疾病科嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》條款：1.3.3.14.10.1.14.10.2.3127精選ppt感染性疾病科預檢分診點規(guī)范設(shè)置預檢分診點合理分診患者嚴格就診流程指引呼吸道發(fā)熱患者到感染性疾病科（發(fā)熱）門診就診醫(yī)護人員著裝整齊，佩戴一次性外科口罩；做好個人防護128精選ppt感染性疾病科感染性疾病科門診（發(fā)熱門診）須獨立設(shè)區(qū)，出入口與普通門、急診分開，標示醒目分設(shè)呼吸道（發(fā)熱門診）、腸道門診診區(qū)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確人、物和潔、污流向符合要求應分設(shè)醫(yī)務人員、患者各自獨立通道，不得相互交叉逆行129精選ppt感染性疾病科設(shè)有掛號、收費、藥房、檢驗等室呼吸道、腸道應：

—分設(shè)診室（備用診室）

—治療室

—搶救室

—衛(wèi)生間及衛(wèi)生處置間等呼吸道、腸道應分設(shè)留觀室（＞2間）

室內(nèi)應設(shè)置衛(wèi)生間130精選ppt感染性疾病科各區(qū)域、各診室通風良好各室內(nèi)配置非手觸式洗手、干手設(shè)施及快速手消毒劑設(shè)立獨立的醫(yī)護人員工作區(qū)域：

131精選ppt感染性疾病科嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度制定并嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理、消毒隔離和手衛(wèi)生制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務人員應遵循標準預防和基于疾病傳播途徑的預防原則，采取相應的防護措施，防護設(shè)施和用品配備符合要求；醫(yī)務人員正確使用防護用品132精選ppt感染性疾病科指導患者衛(wèi)生洗手；為發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導患者佩戴醫(yī)用外科口罩、咳嗽等注意事項醫(yī)務人員知曉傳染病接診、預檢、分診等工作流程，各類人員崗位職責履行到位133精選ppt感染性疾病科廢棄物均按醫(yī)療廢物處理須分類棄置于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)銳利器物棄置于利器盒內(nèi)密閉運送、規(guī)范處置134精選ppt消毒供應中心

嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》、2009《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》（強制衛(wèi)生行業(yè)標準）等3個衛(wèi)生行業(yè)標準及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標準等條款：4.20.7.3

135精選ppt消毒供應中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確潔、污物品流向符合要求評審評價依據(jù)：醫(yī)院消毒供應中心建筑布局參照評審評價標準工作區(qū)域溫度、濕度及機械通風換氣次數(shù)要求工作區(qū)域照明要求

136精選ppt供應室建筑布局清洗、打包、滅菌、存放消毒員上崗證考消毒員有關(guān)的基礎(chǔ)知識滅菌鍋的物理、化學、生物監(jiān)測B-D試驗（預真空）137精選ppt消毒供應中心

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材

評審評價依據(jù)：醫(yī)院消毒供應中心設(shè)備設(shè)施配置及耗材要求參照評審評價標準醫(yī)院消毒供應中心不同區(qū)域人員防護要求

138精選ppt139精選ppt消毒供應中心可重復使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范評審評價依據(jù)：醫(yī)院消毒供應中心清洗、消毒、滅菌操作流程參照評審評價標準

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