胰腺腫瘤的診治規(guī)范

胰腺腫瘤的診治1精選ppt胰腺外分泌腫瘤胰腺內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)分類2精選ppt胰腺腫瘤的病理學(xué)分類胰腺外分泌腫瘤非上皮性腫瘤繼發(fā)腫瘤瘤樣病變：慢性胰腺炎、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤等上皮性腫瘤：良性腫瘤：如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺交界性腫瘤：交界性粘液性囊腺瘤等惡性腫瘤：導(dǎo)管腺癌、粘液癌、粘液囊腺癌等3精選ppt胰腺腫瘤的病理學(xué)分類胰腺內(nèi)分泌腫瘤功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰生長抑素瘤、胰腺類癌等非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤、惡性胰腺內(nèi)分泌腫瘤及內(nèi)分泌胰腺瘤樣病變：胰島增生、胰島細(xì)胞增殖癥、胰島細(xì)胞異常增生/不典型增生等4精選ppt胰腺內(nèi)分泌腫瘤的診治診斷：初步印象性診斷：多根據(jù)其特有的臨床癥狀形成進(jìn)一步確定：采用激素水平測定、激發(fā)試驗等治療：手術(shù)切除為主，因此定性診斷明確后，定位診斷非常重要手術(shù)方法：有腫瘤摘除、胰腺局部切除、胰頭、胰尾或遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除、Whipple手術(shù)等。5精選ppt胰腺癌的診治指南胰腺外分泌腫瘤的診治6精選ppt手術(shù)切除率低，遠(yuǎn)期療效不理想美國：手術(shù)切除率20％根治5年生存率10％日本：手術(shù)切除率25-30％根治5年生存率9％現(xiàn)狀提高胰腺癌手術(shù)療效是當(dāng)今胰腺外科的重點7精選ppt胰腺癌病人生存曲線圖胰腺癌病人生存曲線圖8精選ppt胰

腺

癌

診

治胰腺癌的診斷與鑒別診斷胰腺癌的治療胰腺癌相關(guān)的熱點和難點問題9精選ppt胰腺癌的診斷與鑒別診斷1.高危人群

2.生物標(biāo)記研究

3.影像學(xué)檢查

6.胰腺癌分期4.病理診斷

5.腹腔鏡檢查（1）年齡>40歲，上腹非特異性不適（2）有胰腺癌家族史者（3）突發(fā)糖尿病者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿?。?）慢性胰腺炎。目前認(rèn)為慢性胰腺炎在小部分患者中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎（5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤亦屬癌前病變（6）患有家族性腺瘤息肉病者（7）良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群（8）胰腺癌的高危因素有長期吸煙，大量飲酒，長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等DNA水平RNA水平蛋白質(zhì)水平癌基因/抑癌基因K-rasC-erbB2P53端粒酶有望成為新的敏感的腫瘤標(biāo)記物

常用檢查B超、CT、MR、MRCP新的影像學(xué)檢查胰管鏡胰管內(nèi)超聲動態(tài)螺旋CT加三維重建PET等利用ERCP檢查收集純胰液，可刷取脫落細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查、癌基因突變和腫瘤標(biāo)記物檢測術(shù)前可以進(jìn)行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢術(shù)中切割針（corebiopsy）穿刺活檢不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須獲得惡性（陽性)的活檢證據(jù)但是新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷在胰腺癌診斷和分期中，腹腔鏡檢查是一種有效的手段可以發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移與肝臟轉(zhuǎn)移情況對于勉強(qiáng)可切除的病變或預(yù)后因素較差者（CA199顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），建議在有條件的醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡檢查并附加分期10精選ppt胰腺癌的治療治療——術(shù)前可切除性評估

血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)(Loyer)

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織11精選ppt胰腺癌的治療治療——術(shù)前可切除性評估

可以切除——頭／體／尾部①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；③腸系膜上靜脈／門靜脈通暢無浸潤

可能切除——頭／體部：①單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯；②腫瘤鄰近腸系膜上動脈；③腫瘤包繞胃十二指腸動脈；④腫瘤單純地包繞下腔靜脈；⑤腸系膜上靜脈閉塞，但近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的靜脈通暢；⑥結(jié)腸和結(jié)腸系膜侵犯。

可能切除——尾部：①腎上腺，結(jié)腸或結(jié)腸系膜，或腎臟侵犯；②手術(shù)前胰周淋巴結(jié)活檢陽性。

不可切除——頭部：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹腔干和／或主動脈旁)；②腸系膜上動脈、腹腔干的包繞；③腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞；④主動脈、下腔靜脈的侵犯或包繞；⑤橫結(jié)腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯。

不可切除——體部：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹腔干和／或主動脈旁)；②腸系膜上動脈、腹腔干、肝動脈的包繞；③腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞；④腹主動脈侵犯。

不可切除——尾部：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括腹腔干和／或主動脈旁)；②腸系膜上動脈、腹腔干的包繞；③肋骨、椎骨的侵犯。12精選ppt根治性手術(shù)中合理的切除范圍

胰頭癌切除術(shù)：①清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結(jié)締組織；②清除肝門部軟組織；③在門靜脈左側(cè)斷胰頸；④切除胰鉤；⑤將腸系膜上動脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；⑥若腫瘤局部侵犯門靜脈時，在保證切緣陰性的情況下，則將門靜脈切除一段，進(jìn)行血管重建。

胰體尾癌切除術(shù)：需切除胰體尾(約占80％左右的胰腺)、脾臟、腹腔動脈周圍和腸系膜根部的淋巴結(jié)腹主動脈前的淋巴、結(jié)締組織

廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)清掃作為胰十二指腸切除術(shù)的一部分仍然存在爭議。目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除基礎(chǔ)上附加廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清掃能夠改善生存期，因此，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)部分。

腸系膜上-門靜脈切除和重建：有文獻(xiàn)報道，在選擇病例接受聯(lián)合靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)較姑息治療生存期延長，因此在能夠獲得陰性的切緣效果的病例，可有選擇的進(jìn)行聯(lián)合靜脈切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。13精選ppt姑息性手術(shù)姑息性胰十二指腸切除術(shù)膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合膽囊造瘺內(nèi)鏡技術(shù)膽道內(nèi)支架胰管內(nèi)支架腸道內(nèi)支架腹腔鏡膽腸吻合腹腔鏡胃腸吻合14精選ppt胰腺癌綜合治療化療gemcitabine放療物理治療冷凍射頻消融高能聚焦超聲基因治療免疫治療疼痛治療CT或B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腹腔神經(jīng)叢無水酒精注射15精選ppt胰腺癌診斷和治療流程胰腺癌診斷和治療流程16精選ppt胰腺癌診治難點早期診斷術(shù)前可切除性評估合理的手術(shù)切除范圍胰腺癌的綜合治療若干問題術(shù)前是否減黃是否行門靜脈切除及重建是否行術(shù)中化療、腹腔化療如何進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃PD術(shù)前是否必須取得病理熱點和難點問題17精選ppt胰腺癌規(guī)范化操作流程圖18精選ppt病例討論19精選ppt一般資料

患者，男，59歲，因“尿黃10余天，發(fā)現(xiàn)胰腺、肝臟占位2天”入院。查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。生化分析：TB、DB、ALB均正常，ALT193U/L，GGT606U/L

腫瘤系列：AFP、CEA、CA199均正常范圍20精選pptB超：胰腺：胰頭占位（大?。?/p>

4.0*2.7*3.5cm）提示胰腺癌，肝臟：左肝低回聲團(tuán)（2.7*3.2cm），轉(zhuǎn)移性癌可能大影像學(xué)資料CT：胰腺：鉤突占位，胰腺癌考慮肝臟：左肝內(nèi)側(cè)段占位，轉(zhuǎn)移性癌可能；右肝多發(fā)性囊腫21精選ppt影像學(xué)影像學(xué)資料22精選ppt影像學(xué)膽總管下段及胰管胰頭段局限性變細(xì)，胰頭占位考慮MRCP：23精選ppt影像學(xué)PET-CT：PET-肝臟胰腺：胰腺癌首先考慮肝臟：肝轉(zhuǎn)移癌考慮24精選ppt影像學(xué)PET-CT：PET-胰腺胰腺：胰腺癌首先考慮肝臟：肝轉(zhuǎn)移癌考慮25精選ppt1.該患者的臨床診斷？

2.有無手術(shù)指征？

3.行何種手術(shù)？討論：26精選ppt科室查房意見：1.胰腺鉤突部癌伴左肝轉(zhuǎn)移首先考慮

2.腫塊型慢性胰腺炎、良性腫瘤或異源性腫瘤不能排除：建議活檢明確3.如病理明確惡性，可行Whipple+左半肝切除術(shù)

拒絕活檢，要求直接手術(shù)（家屬意愿強(qiáng)烈）：

1.各類檢查均提示晚期惡性腫瘤，時機(jī)稍縱即逝

2.活檢有創(chuàng)，可能針道轉(zhuǎn)移

3.活檢可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果科室討論27精選ppt術(shù)中所見：左肝IVb段可及大小約3×4cm腫塊，質(zhì)地硬胰頭鉤突可及直徑約3cm腫塊，質(zhì)地硬后腹膜可及多枚腫大淋巴結(jié)探查其余腹腔臟器及盆腔未及明顯占位性病灶,無腹水術(shù)中B超再次確認(rèn)提示胰頭惡性腫瘤伴左肝轉(zhuǎn)移首先考慮，左肝腫瘤緊貼門脈左支主干

術(shù)中探查28精選ppt討論2：是否進(jìn)行切除手術(shù)？行胰頭十二指腸切除+Child重建術(shù)左半肝切除術(shù)29精選ppt手術(shù)過程30精選ppt手術(shù)過程切除胰十二指腸標(biāo)本31精選ppt手術(shù)過程切除肝臟標(biāo)本32精選ppt病理結(jié)果：慢性胰腺炎伴纖維組織明顯增生。胰腺切面見一腫塊4X2CM，鏡示：胰腺腺泡萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤。胃、十二