結核性腦膜炎五年制課件

概述結核性腦膜炎,簡稱結腦小兒結核病中最嚴重的類型多見于3歲以內嬰幼兒，約占60％若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。

2023/9/2口腔留學生概述結核性腦膜炎,簡稱結腦2023/8/3口腔留學生1Pathogenesis全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。通過腦實質或腦膜病灶破潰，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。2023/9/2口腔留學生Pathogenesis全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散2病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變2023/9/2口腔留學生病理腦膜病變2023/8/3口腔留學生3臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型結腦起病緩慢,人為分為三期

2023/9/2口腔留學生臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型4早期(前驅期)-約l～2周1．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；2．可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等；3．年長兒可自訴頭痛；4．嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。2023/9/2口腔留學生早期(前驅期)-約l～2周1．主要癥狀為性格改變，如少言5中期（腦膜刺激期）-約l～2周increasedintracranialpressure/顱內壓增高Cranialnerveinjury/顱神經(jīng)受累MeningesIrritationSigns/腦膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage/腦實質受累SpinalCordDamage/脊髓受累2023/9/2口腔留學生中期（腦膜刺激期）-約l～2周increasedintr6中期（腦膜刺激期）-約l～2周1．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2．顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；3．腦實質損害的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。2023/9/2口腔留學生中期（腦膜刺激期）-約l～2周1．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射7晚期（昏迷期）-約l～3周Unresponsiveness/無反應

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/去大腦強直Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫Coma/昏迷水、鹽代謝紊亂

Convulsion/驚厥頻繁→腦疝→死亡。2023/9/2口腔留學生晚期（昏迷期）-約l～3周Unresponsivenes8不典型結腦①嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主訴；②早期出現(xiàn)腦實質損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或

精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；④合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現(xiàn)；⑤顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。2023/9/2口腔留學生不典型結腦①嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為29分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)）2023/9/2口腔留學生分型（病理、病情、臨床表現(xiàn)）2023/8/3口腔留學生10診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學檢查2023/9/2口腔留學生診斷病史2023/8/3口腔留學生11病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結核病史：1年內發(fā)現(xiàn)結核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結核病惡化的誘因2023/9/2口腔留學生病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要2023/8/3口腔留學12臨床表現(xiàn)

結核中毒癥狀結核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡膜粟粒結節(jié)對診斷有幫助。2023/9/2口腔留學生臨床表現(xiàn)結核中毒癥狀2023/8/3口腔留學生13腦脊液（csf）檢查

壓力：增高；外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時，可呈黃色；

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；白細胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核；

糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；檢菌：蜘蛛網(wǎng)狀膜時結核桿菌檢出率高。2023/9/2口腔留學生腦脊液（csf）檢查壓力：增高；2023/8/3口腔留學生14其他檢查

結核菌抗原檢測：敏感、快速抗結核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高2023/9/2口腔留學生其他檢查結核菌抗原檢測：敏感、快速2023/8/3口腔留學15影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。CT掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改變2023/9/2口腔留學生影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現(xiàn)，其中90%為活動性病16（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹鳎∽冎饕谀X表面結核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細菌。鑒別診斷2023/9/2口腔留學生（一）化膿性腦膜炎鑒別診斷2023/8/3口腔留學生17（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性；夏秋季多發(fā)；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈撸庥^無色透明，細胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

鑒別診斷2023/9/2口腔留學生（二）病毒性腦膜炎鑒別診斷2023/8/3口腔留學生18起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷2023/9/2口腔留學生起病更緩，病程更長；（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷2023/8/19（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。鑒別診斷2023/9/2口腔留學生（四）腦腫瘤鑒別診斷2023/8/3口腔留學生20神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2023/9/2口腔留學生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2023/8/3口腔留學生21并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。2023/9/2口腔留學生并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：2023/8/3口腔留學生22最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥developingretardation/發(fā)育遲緩cranialnervepalsies/顱神經(jīng)癱瘓hydrocephalus/腦積水opticatrophy/視神經(jīng)萎縮deafness/耳聾palsies/癱瘓coma/昏迷convulsion/驚厥，抽搐pituitarydisturbances/垂體功能紊亂2023/9/2口腔留學生最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥developingretardat23一般及對癥治療

臥床休息,細心護理保證足夠熱量經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質紊亂抗驚厥治療

治療2023/9/2口腔留學生一般及對癥治療治療2023/8/3口腔留學生24糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。2023/9/2口腔留學生糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分25抗結核治療原則：聯(lián)合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程9～12個月。2023/9/2口腔留學生抗結核治療2023/8/3口腔留學生26高顱壓治療

1．脫水劑20%甘露醇2．利尿劑乙酰唑胺3．側腦室穿刺引流4．腰穿及鞘內注藥5．分流手術

2023/9/2口腔留學生高顱壓治療2023/8/3口腔留學生27腰穿減壓及鞘內注藥指征：①顱內壓高，激素及甘露醇效果不明顯者；②腦膜炎癥控制不好，致使顱內壓高者；③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）每日1次→隔日1次→1周2次→1周1次.療程：2~4周2023/9/2口腔留學生腰穿減壓及鞘內注藥指征：①顱內壓高，激素及甘露醇效果不明顯者28糖皮質激素作用

能抑制炎癥滲出從而降低顱內壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法：強的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8～12周。2023/9/2口腔留學生糖皮質激素2023/8/3口腔留學生29

隨訪觀察

隨訪時間：停藥后隨訪觀察至少