IVF方案選擇朱桂金

有排卵促排卵的理由

1、長期原因不明的不孕，傳統(tǒng)方法未發(fā)現(xiàn)的輕微排卵障礙。2、增加受精卵細胞數(shù)量，提高臨床妊娠率。3、受精時間精確。4、單純行促排卵或者IUI卵泡<=3個。5、超促排卵IVF。第1頁/共23頁超促排卵的藥物、方案第2頁/共23頁一、FSH的作用與制劑

1、是主要的刺激卵泡發(fā)育的激素。2、FSH的閾值決定了其啟動劑量，治療窗決定了卵泡的多少。3、FSH的閾值與患者的卵巢儲備無關(guān)，個體差異比較大。4、使用約5天達到峰值。5、半衰期為36小時。第3頁/共23頁二、LH的作用（HMG）1、刺激膜細胞產(chǎn)生雄激素，間接刺激雌激素。（兩細胞-兩促性腺激素理論）2、正反饋觸發(fā)LH峰，引發(fā)排卵，恢復(fù)減數(shù)分裂。（上述兩點為已得到肯定的作用）3、促進優(yōu)勢卵泡的選擇，以及非優(yōu)勢卵泡的負選擇。（小劑量75U-150U每日，高齡及卵泡生長慢，低性腺激素，低促性腺激素患者）第4頁/共23頁LH的作用（HMG）4、大劑量的LH對非優(yōu)勢卵泡呈負選擇，抑制顆粒細胞增生，使卵泡最后停止發(fā)育。因此可以使小卵泡閉鎖，從而減少卵泡數(shù)，預(yù)防OHSS的發(fā)生。臨床使用仍在摸索，用多大的劑量，使用的時機等有待探索。5、協(xié)同F(xiàn)SH促排卵促使卵泡發(fā)育，多用于卵巢反應(yīng)不良、高雄激素、卵泡生長緩慢及HH（低促性腺激素性性腺功能減退）閉經(jīng)。6、半衰期短，體內(nèi)代謝半衰期20分鐘。第5頁/共23頁三、GnRH的發(fā)現(xiàn)1、常用種類布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（諾雷德）色氨瑞林（達菲林）、阿拉瑞林（國產(chǎn)）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激發(fā)、抑制

a、12小時后LH增加10倍，F(xiàn)SH增加5倍，雌激素增加4倍

b、然后很快下降，達到降調(diào)節(jié)作用，但對FSH比LH作用更快。

c、抑制效果：LH下降90%，F(xiàn)SH下降40-60%。

d、用于激發(fā)作用的幾個方面：短方案啟動時防止OHSS時，用以代替HCG（卵泡多，且沒有降調(diào)節(jié)，觸發(fā)LH峰達到排卵）支持黃體功能時，移植后3-6天用1支

第6頁/共23頁GnRH的發(fā)現(xiàn)e、用于抑制作用：短方案啟動后降調(diào)節(jié)時（主要抑制LH）3、GnRH-a降調(diào)節(jié)的機制脫敏：受體胞漿內(nèi)部分自動磷酸化與調(diào)節(jié)亞單位脫偶聯(lián)受體內(nèi)流調(diào)節(jié)和催化亞單位脫偶聯(lián)

第7頁/共23頁促排卵的方案第8頁/共23頁GnRH使用的目的：

a、防止過早LH峰，降低取消率達14~50%，降至0~2%。

b、長方案降低卵泡期LH，提高卵母細胞質(zhì)量。

c、長方案使卵泡發(fā)育同步，增加獲卵率。

d、短方案利用激發(fā)作用降低Gn用量抑制LH峰。第9頁/共23頁長方案1、黃體高峰期用GnRH每日或隔日使用14~21天達到降調(diào)節(jié)。（即排卵后5~7天，約于D21天）因為這時開始降調(diào)節(jié)時間較短。2、降調(diào)節(jié)達到的標準：內(nèi)膜<5mm，E2<50pg，LH<5。3、檢測卵泡，隨時調(diào)整劑量：用Gn5天后測卵泡，直徑10~12mm為理想。當(dāng)卵泡長到14mm時要檢測LH、E2、P。理想卵泡在14mm以后即為優(yōu)勢卵泡，應(yīng)每天長1.2~2mm，E2呈幾何倍數(shù)增長。第10頁/共23頁長方案4、注射HCG標準：

a、卵泡直徑2個>18mm，或3個>17mmb、看達到17或者18的卵泡是不是想要的

c、年齡

d、卵泡數(shù)5、支持黃體只要有多個卵泡生長，必須支持黃體。否則黃體期只有9~10天。因為10天后為從顆粒黃體細胞到卵泡膜黃體細胞轉(zhuǎn)化期，降調(diào)節(jié)后LH水平不能刺激卵泡膜細胞產(chǎn)生足夠的雌激素，則E2水平下降，導(dǎo)致失敗。第11頁/共23頁長方案的優(yōu)缺點優(yōu)點1、一旦脫敏可以隨時啟動。2、標準的基線上治療反應(yīng)一致。3、減少卵泡檢測及內(nèi)分泌檢查次數(shù)。4、卵泡直徑大，16~24mm。缺點1、過度治療：80~90%過度治療，需要增加Gn用量。2、增加OHSS發(fā)生率（卵泡多，雌激素水平高）。3、黃體功能不全。第12頁/共23頁短方案1、D1~2GnRH（激發(fā)）2、D3Gn3、優(yōu)點：

Gn用量小，時間短4、缺點：激發(fā)作用即可達到排卵期水平，故過早LH峰5~10%

降低受精率、妊娠率第13頁/共23頁拮抗劑方案1、Gn后5~6天加拮抗劑，或者卵泡直徑12mm以上開始啟用2、0.25mg或者0.125mg3、妊娠率低？第14頁/共23頁激素監(jiān)測1、LHLH峰發(fā)生率較低，因此達到降調(diào)不需監(jiān)測，LH10左右即可接受

2592例中LH>=10IU/L為21個，妊娠9個，妊娠率42.9%2、P

晚期需監(jiān)測，>=2.5影響子宮內(nèi)膜，但對卵母細胞影響不大。（贈卵）第15頁/共23頁激素監(jiān)測3、雌激素是卵巢反應(yīng)的重要標準，自然周期200~300pg/ml，促排卵周期每卵200pg/ml。平臺期超過3天則卵巢反應(yīng)不良，早定雌激素下降，謹慎移植雌激素>6000，需預(yù)防OHSS。

第16頁/共23頁如何選擇方案、藥物1、經(jīng)驗2、趨勢：方案個體化，藥物多元化3、卵巢儲備第17頁/共23頁卵巢儲備1、年齡差異：鑒別低年低反應(yīng)及高齡正常反應(yīng)。2、卵巢內(nèi)總卵泡數(shù)、質(zhì)量。3、指標：FSH水平（>10差），雌激素水平，竇卵泡的數(shù)量和卵巢大小，卵巢手術(shù)史，既往促排卵結(jié)果等。4、CC刺激試驗，抑制素B試驗，卵巢間質(zhì)血流。5、正常反應(yīng)，高反應(yīng)，低反應(yīng)。第18頁/共23頁正常反應(yīng)1、促排卵8~10個2、卵巢儲備試驗正常3、長方案仍然是妊娠率最高的第19頁/共23頁高反應(yīng)多用微刺激方案、拮抗劑方案

CC+HMG

僅減少卵泡數(shù)量，不表示效果好第20頁/共23頁低反應(yīng)卵泡期短，優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)早，卵不均勻，除外排卵方案不當(dāng)高危因子：

1、年齡>372、FSH>103、D2~3天竇卵泡數(shù)量少

4、有卵巢手術(shù)史（巧囊）第21頁/共23頁反應(yīng)不良的促排卵1、長方案不增加卵泡數(shù)，因此不是最佳方