2020免疫相關(guān)性肺炎診治要點

2020免疫相關(guān)性肺炎診治要點2020年免疫相關(guān)性肺炎診治要點一項Meta分析的結(jié)果表明，肺癌患者免疫治療相關(guān)性肺炎（CIP）的總發(fā)生率及重度CIP的發(fā)生率均高于其他腫瘤患者。CIP的致死性發(fā)生率為0.2%?0.5%,是免疫治療相關(guān)死亡的獨立危險因素。另一項Meta分析的結(jié)果顯示，ICIs單藥治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）時，CIP的總發(fā)生率為3.1%?4.1%,重度CIP的發(fā)生率為1.4%。一項薈萃分析的結(jié)果顯示，與PD-L1抑制劑相比，PD-1抑制劑的CIP發(fā)生率較高（分別為3.6%和1.3%）,且重度CIP的發(fā)生率也較高（分別為1.1%和0.4%）。但由于缺乏頭對頭的研究，PD-1與PD-L1抑制劑引起的CIP的發(fā)生率是否存在顯著性差異還有待研究證實。CIP的發(fā)病時間從第一次使用IQs后數(shù)小時至24個月不等，中位發(fā)病時間為2?3個月。CIP的發(fā)病時間可能晚于大多數(shù)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。當(dāng)PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療時，CIP的發(fā)病時間有提前的趨勢。重度CIP一般常發(fā)生于免疫治療開始后6個月，但鑒于免疫反應(yīng)的滯后性和持續(xù)性,CIP可發(fā)生在免疫治療中的任何時間。因此，應(yīng)全程檢測并隨訪。CIP的危險因素包括聯(lián)合治療和高齡（年齡N70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等。CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型癥狀，1/3的患者發(fā)病時可無癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)組、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。推薦使用肺部CT進(jìn)行影像學(xué)檢查。CIP的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。免疫相關(guān)性肺損傷還可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：細(xì)支氣管炎樣肺炎（COP）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NISP）、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和過敏性肺泡炎（HP）oCOP（隱源性機(jī)化性肺炎）是一種肺部疾病，其表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影、拱形改變、反暈征、結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征。CIP最常見的影像征象是雙肺磨玻璃影,絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。然而，如果是單側(cè)肺的炎性病變，則診斷CIP要慎重。樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變。低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎。沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。CIP的影像學(xué)分級如下：1級：病變局限于1個肺葉或＜25%的肺臟受累；2級：病變累及多于1個肺葉或25%?50%的肺臟受累；3級：病變累及＞50%的肺臟，未累及全肺；4級：病變累及全肺。CIP的臨床癥狀分級（CTCAE4.0）如下：1級：無癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；2級：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重,影響工具性日常生活活動；3級：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；4級：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1）ICIs用藥史。2）新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）。3）除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以上3條即可診斷為CIP。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷：新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動脈血氣分析提示低氧血癥，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險獲益評估。對于輕度CIP（1級），應(yīng)酌情推遲ICIs治療，對癥支持治療，密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測癥狀、體征及血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動脈血氣及肺功能等指標(biāo)；如果癥狀加重及時行胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療?；颊甙Y狀緩解且肺部影像學(xué)檢查證實病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。對于中度CIP（2級），暫停ICIs治療，住院治療，積極氧療，必要時使用高流量或無創(chuàng)通氣。治療方法：針對癥狀進(jìn)行支持治療，如止咳平喘等。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先通過靜脈給藥，改善后口服?？墒褂眉诐娔猃??或等效藥物。治療療程應(yīng)超過6周，直至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測血氧飽和度、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動脈血氣等，以及肺功能。如癥狀加重，應(yīng)及時進(jìn)行胸部CT檢查。如果激素治療48?72小時后癥狀無改善或加重，應(yīng)按照更高級別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實病情痊愈后，應(yīng)進(jìn)行個體化權(quán)衡利弊，評估是否再次使用ICIs治療。對于重度CIP（N3級），可考慮永久性停用ICIs,并進(jìn)行住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，確保氧合狀態(tài)，并在必要時使用呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧合治療。同時進(jìn)行對癥支持及生命支持治療。激素治療方面，靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2?4mg.kg-l-d-l或等效藥物。治療療程應(yīng)超過8周，直至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量。在大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)充鈣劑。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測血氧飽和