急性腦梗死的治療原則

急性腦梗死的治療原則

——中國急性缺血性腦卒中診治指南20102011-6一.概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調4早，即：早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。推舉強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或專家高度全都的共識；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）A級：多個隨機對比試驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT；B級：至少1個較高質量的RCT；C級：未隨機對比分組但設計良好的對比實驗，或設計良好的隊列討論或病例對比討論；D級：無同期對比的系列病例分析或專家意見。內容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推舉意見Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推舉意見1.一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2.一側面部麻木或口角歪斜；3.說話不清或理解語言困難；4.雙眼向一側凝視；5.一側或雙眼視力丟失或模糊；6.眩暈伴嘔吐；7.既往少見的嚴重頭疼、嘔吐；8.意識障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推舉意見1.處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；2.心臟觀察；3.建立靜脈通道；4.吸氧；5.評估有無低血糖應避開：1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推舉意見對突然消滅上述癥狀疑似卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推舉）。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見病史采集：1.癥狀開頭時間2.近期患病史3.既往病史4.近期用藥史體格檢查：Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見親密監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調控。需緊急處理的情況：顱內壓增高、嚴重血壓特別、血糖特別和體溫特別、癲癇等。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推舉意見對疑似腦卒中的患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等評估，并做出治療決定（Ⅰ級推舉）。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推舉意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級推舉、A級證據(jù)）或神經內科病房（Ⅱ級推舉）接受治療。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見病史采集：詢問癥狀消滅的時間最為重要。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSAⅣ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見全部患者都應做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查必要時可選擇的檢查：1）毒理學檢查；2）血液酒精水平；3)妊娠實驗；4）動脈血氣分析；5）腰穿；6）腦電圖Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見缺血性腦卒中的診斷：1.急性起病；2.局灶性神經功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排解出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見當前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明緣由型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見應包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排解非血管性疾?。?.是否為缺血性腦卒中？排解腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應依據(jù)神經功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標準。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推舉意見1.對全部疑似腦卒中患者應進行頭顱CT或MRI檢查（Ⅰ級推舉）；2.在溶栓等治療前，應進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推舉）；3.應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推舉）；4.全部腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推舉）；5.用神經功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推舉）；6.應進行血管病變檢查（Ⅱ級推舉）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血氣分析提示有缺氧）應給與吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給與氣管插管或切開，以及幫助呼吸。2.無低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持1.腦梗死后24小時內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；2.避開或慎用增加心臟負擔的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持1.對體溫上升的患者應明確發(fā)熱緣由，如存在感染應給與抗生素治療；2.對體溫>38°C的患者應給與退熱措施。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓上升，緣由主要包括：幸福、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平。3.目前腦卒中后早期是否應該降壓、降壓目標值、何時開頭恢復使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論。低血壓：可能緣由有主動脈夾層、血容量削減，以及心輸出量削減等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利，應樂觀實行措施加以掌握。當血糖>11.1mmol/l時，給與胰島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，應盡快訂正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫掌握4）血壓掌握5）血糖掌握6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，導致神經功能恢復減慢。必要時給與補液和營養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.溶栓：是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內。分為靜脈溶栓和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應在溶栓24小時后開頭使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪?，能夠降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內出血增加所抵消。故不推舉無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療。5.擴容：一般不推舉擴容治療，對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療。但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。2.依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠改善急性腦梗死的功能結局；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，可提高患者的功能恢復。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.丁基苯酞：是國內開發(fā)的Ⅰ類新藥，對神經功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；2.人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；3.高壓氧、亞低溫的療效和平安性有待于進一步證實。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.臥床，避開和處理引起顱內壓增高的因素，如頭部過度扭曲、感動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可以使用甘油果糖；3.對于大面積腦水腫伴有嚴重顱高壓者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.腦梗死的出血轉化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡>70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉化的風險。2.消滅癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物；3.對于需要抗栓治療的患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后7-10天開頭抗栓治療。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；2.不推舉預防性使用抗癲癇藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作掌握后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療；5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右；2.建議在患者進食前采納飲水實驗進行吞咽功能評估；3.吞咽功能短期內不能恢復者早期可插鼻飼管進食。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內壓增高2）出血轉化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者