心力衰竭課件

心力衰竭h(yuǎn)eartfailure.心力衰竭h(yuǎn)eartfailure.什么是心力衰竭？

各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降時(shí)心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。什么是心力衰竭？各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過(guò)重

壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重基本病因原發(fā)性心肌損害誘因感染呼吸道感染最常見(jiàn)心律失常心房顫動(dòng)常見(jiàn)，嚴(yán)重的緩慢性心律失常也可誘發(fā)血容量增加攝鈉鹽過(guò)多或輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)度的體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病誘因誘因感染呼吸道感染最常見(jiàn)誘因病理生理一代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18病理生理一代償機(jī)制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力病理生理一代償機(jī)制（二）心肌肥厚心肌纖維增多，細(xì)胞數(shù)并不增多（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活病理生理一代償機(jī)制心力衰竭課件病理生理二體液因子的改變心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素和腎素-血管緊張素等的水鈉潴留

與心衰的程度呈正相關(guān)，BNP可以用來(lái)心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別

病理生理二體液因子的改變病理生理二體液因子的改變精氨酸加壓素AVP

抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素

很強(qiáng)的收縮血管的作用，導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生病理生理二體液因子的改變病理生理三舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病病理生理三舒張功能不全四四心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰心力衰竭課件AHA分級(jí)方案A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查提示有情度心血管病C級(jí)：有中度心血管病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病的表現(xiàn)AHA分級(jí)方案A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一左心衰竭（一）癥狀1程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一左心衰竭一左心衰竭（一）癥狀2咳嗽、咳痰、喀血3乏力、疲倦、頭暈、心慌4少尿及腎功能損害癥狀（二）體征1肺部濕性啰音2心臟體征心臟固有體征，P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律一左心衰竭二右心衰竭（一）癥狀1消化道癥狀2勞力性呼吸困難三全心衰竭（二）體征1水腫胸腔積液2頸靜脈征3肝臟腫大4心臟體征基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全雜音二右心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查MS觀察心影大小肺淤血程度實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查MS觀察心影大小肺淤血程度二尖瓣開(kāi)放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向二尖瓣開(kāi)放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回診斷與鑒別診斷一診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。二鑒別診斷1支氣管哮喘年齡、病史、癥狀、體征2肝硬化伴下肢浮腫3心包積液、縮窄性心包炎診斷與鑒別診斷一診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查慢性心力衰竭的治療一治療原則和目的不僅緩解癥狀，必須采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活。提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。慢性心力衰竭的治療一治療原則和目的二治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入（三）藥物治療：利尿劑的應(yīng)用緩解淤血，減輕水腫ACEI和ARB的應(yīng)用二治療方法ACEI抑制RAS系統(tǒng)，減少AII生成抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多ACEIACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰的臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI；合用或不用地高辛。

結(jié)果：都能改善臨床情況對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13-33%）。亞組分析進(jìn)一步表明ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者。ACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB正性肌力藥物洋地黃類藥物正性肌力抑制Na+-K+ATP酶抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，提高心房、交界區(qū)、心室自律性迷走神經(jīng)興奮

如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB正性肌力藥物適應(yīng)癥與禁忌癥心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病屬禁忌癥。適應(yīng)癥與禁忌癥心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同洋地黃中毒因素心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀腎功不全與其他藥物相互作用：胺碘酮、異搏定洋地黃中毒因素心肌缺血缺氧洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常：

典型表現(xiàn)為快速異位心律加不同水平的傳導(dǎo)阻滯。2胃腸道癥狀納差、惡心、嘔吐；納減是較早出現(xiàn)的癥狀,若在正常飲食情況下逐漸發(fā)生需要警惕。3神經(jīng)癥狀少見(jiàn)，視力，定向力混亂。洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃中毒處理立即停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失。快速性心律失常，如血鉀降低可靜脈補(bǔ)鉀，如不低可用利多卡因。電復(fù)律禁用。傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品洋地黃中毒處理立即停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失。非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)醛固酮受體拮抗劑肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯非洋地黃類正性肌力藥66心力衰竭課件β-阻滯劑治療心力衰竭所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功能不全患如無(wú)禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。應(yīng)使病人了解：①開(kāi)始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人（約90%）可耐受長(zhǎng)期用藥；②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展β-阻滯劑治療心力衰竭所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功能不全患如舒張性心力衰竭β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血明顯的可用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑無(wú)收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥舒張性心力衰竭β-受體阻滯劑急性心力衰竭概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。病因：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。急性心力衰竭概念：急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血病理生理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高急性肺水腫。病理生理心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸急促，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志模糊。體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸急促，強(qiáng)迫坐位、治療坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧，可加入抗泡沫劑（50%酒精）嗎啡，5~10mg鎮(zhèn)靜，舒張小血管呋塞米，20~40mg利尿，靜脈擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑，硝普鈉，硝酸甘