VVC治療理論與現(xiàn)狀課件

理論與現(xiàn)狀2009-04-24外陰陰道念珠菌病的診療理論與現(xiàn)狀2009-04-24外陰陰道念珠菌病的診療2內容VVC診療的理論觀點VVC診療的中美對比VVC診療的實際現(xiàn)狀VVC診療的臨床研究2內容VVC診療的理論觀點VVC診療的理論觀點VVC診療的理論觀點4術語變遷以往名稱霉菌性陰道炎現(xiàn)在名稱中文外陰陰道念珠菌病生殖器念珠菌病外陰陰道假絲酵母菌病英文VulvovaginalCandidiasis,VVC4術語變遷以往名稱5術語變遷外陰陰道念珠菌病臨床診療指南(婦產(chǎn)科學分冊)中華醫(yī)學會編著人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版第12頁中華婦產(chǎn)科學曹澤毅主編人民衛(wèi)生出版社2005年5月第2版第1354頁5術語變遷外陰陰道念珠菌病6術語變遷生殖器念珠菌病性傳播疾病臨床診療指南王千秋張國成主編組編中國疾病預防控制中心性病控制中心中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所世界衛(wèi)生組織性傳播疾病預防控制合作中心上?？茖W技術出版社2007年5月第1版第56頁6術語變遷生殖器念珠菌病7術語變遷外陰陰道假絲酵母菌病婦產(chǎn)科學豐有吉沈鏗主編8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版第268頁婦產(chǎn)科學樂杰主編基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用人民衛(wèi)生出版社2008年4月第7版第239頁7術語變遷外陰陰道假絲酵母菌病8常見微生物分類表病毒原核生物細菌支原體衣原體螺旋體放線菌立克次氏體真核生物霉菌酵母菌8常見微生物分類表病毒原核生物真核生物9真菌分類表子囊菌門(Ascomycota)酵母菌亞門(Saccharomycotina)酵母綱

(Saccharomycetes)擔子菌門(Basidiomycota)壺菌門(Chytridiomycota)球囊菌門(Glomeromycota)接合菌門(Zygomycota)子囊菌門冬蟲夏草擔子菌門木耳銀耳蘑菇香菇靈芝9真菌分類表子囊菌門(Ascomycota)子囊菌門10常見酵母菌屬酵母菌屬啤酒酵母，葡萄汁酵母。裂殖酵母屬假絲酵母屬白假絲酵母，熱帶假絲酵母，解脂假絲酵母，等。球擬酵母屬紅酵母屬擲孢酵母屬10常見酵母菌屬酵母菌屬11基本概念-真菌真核細胞微生物分化程度高，有完整的細胞結構(細胞壁、細胞核、核膜、核仁和染色體，胞漿內有完整的細胞器)。多數(shù)為多細胞個體，少數(shù)為單細胞個體。不含葉綠素，無根、莖、葉。以寄生或腐生方式生存。體積有大有小，大到蘑菇、木耳肉眼可見，小到白色念珠菌必須顯微鏡才能觀察到。11基本概念-真菌真核細胞微生物12基本概念-霉菌多細胞真菌人工培養(yǎng)生長時菌落表面有毛樣結構菌體以菌絲為主如：梨頭霉菌，煙曲霉菌，等。12基本概念-霉菌多細胞真菌13基本概念-酵母菌單細胞真菌人工培養(yǎng)生長時菌落呈乳酪樣以孢子為主如：啤酒酵母，粘紅酵母等，白假絲酵母菌，等。13基本概念-酵母菌單細胞真菌14基本概念-真假菌絲假菌絲：酵母菌芽殖時長大的子細胞與母細胞不立即分離，期間僅以狹小的面積相連，這種藕節(jié)狀的細胞串稱假菌絲。(圖A)真菌絲：如果細胞相連，其間隔面積與細胞直徑一致，則這種竹節(jié)狀的細胞串稱真菌絲。(圖B)14基本概念-真假菌絲假菌絲：酵母菌芽殖時長大的子細胞與母細15病原學真菌中的酵母菌以白色念珠菌占大多數(shù)卵圓形的單壁細胞，成群分布。有芽生孢子及細胞發(fā)芽生長而形成的假菌絲。不耐熱，加熱至60℃1小時即可死亡。對干燥、日光、紫外線及化學制劑等的抵抗力較強。15病原學真菌中的酵母菌161617病原體種類白色念球菌，約占80%-90%。光滑念球菌(Cglabrata)熱帶念球菌(Ctropicalis)近光滑念球菌(Cparasilosis)克柔念球菌高里念球菌等17病原體種類白色念球菌，約占80%-90%。18好發(fā)因素妊娠抗生素糖尿病免疫抑制劑或糖皮質激素長期應用其它：維生素B缺乏，衣著不透氣，等。18好發(fā)因素妊娠19臨床表現(xiàn)豆渣或凝乳狀分泌物，粘膜水腫、充血，甚至表面糜爛。19臨床表現(xiàn)豆渣或凝乳狀分泌物，粘膜水腫、充血，甚至表面糜爛20臨床表現(xiàn)外陰潮紅、水腫；表皮剝脫、皸裂，甚至有抓痕。20臨床表現(xiàn)外陰潮紅、水腫；表皮剝脫、皸裂，甚至有抓痕。21實驗室檢查-10％KOH制片找病原：孢子+假菌絲。陽性率70-80%。21實驗室檢查-10％KOH制片找病原：孢子+假菌絲。陽性22實驗室檢查-微生物培養(yǎng)：白念珠菌菌落陽性率100%，同時作藥敏試驗。22實驗室檢查-微生物培養(yǎng)：白念珠菌菌落陽性率100%，同時23VVC分類單純性VVC復雜性VVC散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作輕度至中度VVC白念珠菌引起非免疫抑制婦女復發(fā)性VVC重度VVC非白念珠菌引起糖尿病未控制、體質虛弱、免疫抑制，或妊娠婦女。23VVC分類單純性VVC復雜性VVC散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作復發(fā)性2424252526VVC治療：現(xiàn)代概念無癥狀體征，不需治療；消除誘因；恢復陰道環(huán)境，不常規(guī)作陰道沖洗；性伴侶不需要常規(guī)治療。26VVC治療：現(xiàn)代概念無癥狀體征，不需治療；27VVC治療：選藥原則非孕婦VVC用藥可選擇局部或口服。孕婦選擇局部用藥，妊娠3個月內應慎用。復雜性VVC治療應延長療程。復發(fā)性VVC局部和口服均須延長療程，長期口服用藥須注意肝功能。27VVC治療：選藥原則非孕婦VVC用藥可選擇局部或口服。28VVC治療：陰道用藥價廉。全身吸收低(1.4％)。安全，孕期可用。28VVC治療：陰道用藥價廉。29VVC治療：全身用藥優(yōu)點方便，同時治療其他部位感染。月經(jīng)期、處女、出差、復雜型VVC適用。副作用消化道反應酮康唑10%，其他少。肝毒性酮康唑1/10000-15000,其他低孕期禁用29VVC治療：全身用藥優(yōu)點30VVC治療：單純性陰道用藥 咪康唑 1200mg，單次用藥。(依從性好) (達克寧栓) 400mg，qd×3d。(依從性好) (軟膠囊) 200mg，qd×7d。 克霉唑栓 100mg，qd×7d。

100mg，bid×3d。(依從性好)

制霉菌素泡騰片 10萬U，qd×14d。(效果不如唑類藥物)30VVC治療：單純性陰道用藥31VVC治療：單純性口服用藥 氟康唑 150mg，單次口服。 斯皮仁諾 200mg，2次/日×1日。31VVC治療：單純性口服用藥32出現(xiàn)大面積外陰紅斑、水腫、表皮脫落及皮膚裂隙。短期的局部或全身用藥效果欠佳。推薦用藥：唑類藥物，局部使用，療程加倍，如 咪康唑 1200mg，單次，3d后重復1次；

(達克寧栓) 400mg，qd×6d；

(軟膠囊) 200mg，qd×14d。或氟康唑150mg，頓服，3d后重復1次。達克寧霜，派瑞松(局部外用止癢)VVC治療：復雜性-重度(SVVC)32出現(xiàn)大面積外陰紅斑、水腫、表皮脫落及皮膚裂隙。VVC治療33

去除誘因

做真菌培養(yǎng)及藥敏試驗

抗真菌治療唑類藥物口服或局部外用治療效果較好。VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)33去除誘因VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)34

初始治療唑類栓劑，局部使用，療程加倍： 咪康唑 1200mg，單次，3d后重復1次；

(達克寧栓) 400mg，qd×6d；

(軟膠囊) 200mg，qd×14d； 克霉唑栓 100mg，bid×6d；

100mg，qd×14d?；蚍颠?50mg，口服，3d后重復1次，共3次。VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)34初始治療VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)35維持治療氟康唑 150mg，口服，qw×6個月?；蚩嗣惯蛩?200mg，PV，biw?；蜻淇颠? 1200mg，PV，qw?；蚩嗣惯蛩?500mg，PV，qw。VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)35維持治療VVC治療：復雜性-復發(fā)性(RVVC)36妊娠期治療效果不如非孕期禁止使用口服抗真菌藥物建議選擇7日長療程局部使用的唑類藥物咪康唑栓 200mg，qd×7d，或克霉唑栓 100mg，qd×7d。VVC治療：復雜性-妊娠期36妊娠期治療效果不如非孕期VVC治療：復雜性-妊娠期VVC診療的中美對比VVC診療的中美對比38美國CDCVVC治療指南(2006)38美國CDCVVC治療指南(2006)39美國疾病控制與預防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)從1985年起發(fā)布性傳播疾病(SexuallyTransmittedDiseases,STD)治療指南，至今已發(fā)布了6版(2006年版)。CDC所推薦的STD治療方案，參考了世界范圍內的大樣本臨床試驗結果，是從十幾種甚至幾十種方案中篩選出的最有效、經(jīng)濟及方便的方案。美國CDCVVC治療指南(2006)39美國疾病控制與預防中心(CenterforDisea40外陰陰道念珠菌病(VulvovaginalCandidiasis,VVC)治療是STD治療中的一個部分。版別：2006,2002,1998,1993,1989,1985.美國CDCVVC治療指南(2006)40外陰陰道念珠菌病(VulvovaginalCandid41中國VVC診治規(guī)范(草案，2004)——中華婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組：外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)。中華婦產(chǎn)科雜志2004,39(6):430-43141中國VVC診治規(guī)范(草案，2004)——中華婦產(chǎn)科學分會42CDC’2006指南的主要不同之處與“中國VVC診治規(guī)范(草案，2004)”相比沒有VVC評分表未強調局部用藥與與全身用藥的首選性(孕期除外)口服藥只選擇氟康唑。給藥劑量低(咪康唑栓7日療程)。孕期治療，明確推薦7日療程的局部給藥方案。未提出隨訪要求?！?2CDC’2006指南的主要不同之處與“中國VVC診治規(guī)范43^43^44^44^45CDC’2006指南的主要不同之處與“CDC’2002指南”相比在治療單純性VVC的方案中，加入了1200mg的咪康唑(達克寧1200mg)剔除了500mg的克霉唑栓(凱妮汀500mg)這是一個值得關注的信息。45CDC’2006指南的主要不同之處與“CDC’2002指VVC診療的實際現(xiàn)狀VVC診療的實際現(xiàn)狀47實際現(xiàn)狀：診斷很多醫(yī)院未采用10％KOH制片。47實際現(xiàn)狀：診斷很多醫(yī)院未采用10％KOH制片。48實際現(xiàn)狀：治療選藥輕度：首選局部給藥重度：首選全身給藥，甚至聯(lián)合局部給藥。孕婦：多選用凱妮汀陰道沖洗多采用配偶常同時治療48實際現(xiàn)狀：治療選藥49實際現(xiàn)狀：隨訪通常至少3個周期49實際現(xiàn)狀：隨訪通常至少3個周期50廖秦平教授牽頭全國81家醫(yī)院35,028例匯總2006年婦科門診VVC診治行為調查50廖秦平教授牽頭2006年婦科門診VVC診治行為調查51VVC治療情況：各類處方概況n=607751VVC治療情況：各類處方概況n=607752不同VVC患者的用藥情況－局部用藥52不同VVC患者的用藥情況－局部用藥53不同VVC患者的局部用藥情況53不同VVC患者的局部用藥情況54不同VVC患者的用藥情況－口服抗真菌藥54不同VVC患者的用藥情況－口服抗真菌藥55VVC患者的用藥情況－洗劑n=264955VVC患者的用藥情況－洗劑n=264956正確選擇《規(guī)范治療方案》治療的VVC比例n=607756正確選擇《規(guī)范治療方案》治療的VVC比例n=6077VVC診療的臨床研究VVC診療的臨床研究58咪康唑1200

與

克霉唑500——岳幫靜，祝鑫瑜：達克寧栓與凱妮汀一次一療程治療外陰陰道假絲酵母菌病的療效觀察。齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(3):316(P<0.01)

(P<0.01)

58咪康唑1200與克霉唑500——岳幫靜，祝鑫瑜：達克88%76%Ref:R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.RJClinResearchReport.N=93開放、隨機、平行、對照研究，93名VVC患者分別接受硝酸咪康唑1200mg與克霉唑500mg“一粒療程”治療，1周后發(fā)現(xiàn)，硝酸咪康唑栓1200mg臨床治愈率更高臨床治愈率咪康唑1200

與

克霉唑50088%76%Ref:R.J.C.T.Fred.P60R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.JClinResearchReport.復發(fā)率低，僅為3％.咪康唑1200

與

克霉唑50060R.J.C.T.Fred.PhD.eta61(元)治療VVC一療程的費用咪康唑1200

與

克霉唑50061(元)治療VVC一療程的費用咪康唑1200與克霉唑5621985-1992年美國密芝根大學數(shù)據(jù)顯示：妊娠期使用硝酸咪康唑足月妊娠229,101例早孕期用7,226例主要出生缺陷率*4.2%*與未用藥孕婦的正常出生缺陷率無顯著差異使用硝酸咪康唑的孕婦與使用克霉唑的孕婦產(chǎn)后新生兒缺陷的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異唑類藥物妊娠期使用安全問題621985-1992年美國密芝根大學數(shù)據(jù)顯示：妊娠期使用硝63克霉唑500mg[說明書]妊娠及哺乳期：除非在醫(yī)師監(jiān)護下，否則在妊娠期最好不要應用本品。妊娠期治療最好由醫(yī)師進行，或在應用本品時不要使用投藥器。妊娠早期檢查時應特別小心，并注意請不要使用投藥器。達克寧1200mg[說明書]盡管陰道內給藥地全身吸收有限,但妊娠期前三個月內仍應在醫(yī)生指導下權衡利弊使用本品。唑類藥物妊娠期使用安全問題63克霉唑500mg[說明書]唑類藥物妊娠期使用安全問題64硝酸咪康唑栓(達克寧?)1200mg

治療單純性外陰陰道念珠菌病(V.V.C)

臨床療效與安全性研究64硝酸咪康唑栓(達克寧?)1200mg

治療單純性外陰陰道65研究目的試驗的主要目的：觀察硝酸咪康唑軟膠囊(達克寧?)1200mg治療單純性外陰陰道念珠菌病的療效試驗的次要目的:觀察硝酸咪康唑軟膠囊(達克寧?)1200mg治療單純性外陰陰道念珠菌病的安全性65研究目的試驗的主要目的：觀察硝酸咪康唑軟膠囊(達克寧?)66研究設計

研究性質開放性、多中心、非對照性研究牽頭單位上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院66研究設計研究性質67入選標準

女性，年齡在18-60歲之間(包括18歲和60歲)臨床診斷為單純性外陰陰道念珠菌病(散發(fā)型，臨床癥狀較輕VVC評分<7分，發(fā)作頻率低)經(jīng)研究者判斷患者可以按時隨診簽署知情同意書67入選標準女性，年齡在18-60歲之間(包括18歲和6068排除標準

患有嚴重肝、腎、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者對咪唑類抗真菌藥物及該藥物其他成份過敏者妊娠期或哺乳期婦女伴有其他陰道感染，包括滴蟲性陰道炎、細菌性陰道炎及復雜性VVC。就診前1個月內使用過糖皮質激素就診前2周內使用過抗生素就診前2周內使用過陰道內用藥包括栓劑或陰道沖洗劑研究者認為不宜入選的其他原因68排除標準患有嚴重肝、腎、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者69伴隨治療

禁止同時使用抗生素和糖皮質激素治療禁止同時使用其他陰道內用藥所有非研究藥物(處方藥或者非處方藥，從醫(yī)院或從商店購到).無論是在研究開始前就已經(jīng)在使用的或者在使用研究藥物期間開始使用的藥物，都必須在病例報告表的合并用藥欄記錄。69伴隨治療禁止同時使用抗生素和糖皮質激素治療70研究過程

項目初診隨訪1隨訪2采集病史×

獲取知情同意書×

體格檢查×

入選／排除標準×

癥狀及體征評估×××實驗室檢查×××合并用藥記錄×××不良事件記錄×××70研究過程項目初診隨訪1隨訪2采集病史×

獲取知情同意71療效評價

1.真菌學療效評定治愈：真菌鏡檢轉陰性；無效：真菌鏡檢未轉陰性。2.臨床療效評定計算臨床癥狀體征積分的減分率71療效評價1.真菌學療效評定72臨床癥狀體征總積分減分率計算積分變化減分率計算公式：(用藥前總積分-用藥后總積分)/用藥前積分*100%治愈：癥狀總積分下降百分率≥75%；顯效：癥狀積分下降百分率≥50%但

75%；進步：癥狀積分下降百分率≥25%但

50%；無效：癥狀積分下降百分率

25%；72臨床癥狀體征總積分減分率計算積分變化減分率計算公式：(用73安全性評價：對研究期間所發(fā)生的不良事件和嚴重程度進行評價。73安全性評價：對研究期間所發(fā)生的不良事件和嚴重程度進行評價74

受試者完成／退出試驗

完成

如果受試者完成了開放治療期的第2次隨訪的所有評價，則該受試者可視為完成病例。

退出試驗

失訪撤回知情同意書

違反方案，合并使用方案不允許的藥物在第1次隨訪時(用藥后7－14天)真菌直接鏡檢陽性研究者認為由于安全方面的原因(如：不良事件)停止治療是對受試者最好的選擇受試者妊娠74受試者完成／退出試驗完成75研究結果75研究結果76試驗完成情況啟動：2006年7月7日參加醫(yī)院：9家(上海、杭州、南京、廣州)入選病例：633例76試驗完成情況啟動：2006年7月7日77患者年齡分布患者平均年齡:31.61歲±8.3577患者年齡分布患者平均年齡:31.61歲±8.3578患者職業(yè)分布％78患者職業(yè)分布％79患者基線情況—用藥前臨床癥狀總評分分布79患者基線情況—用藥前臨床癥狀總評分分布80結果1：VVC患者用藥前、用藥后7-14天及一個月時的臨床癥狀體征評分比較(分)類別例數(shù)瘙癢疼痛充血水腫分泌物總評分用藥前5681.58±0.660.54±0.671.15±0.641.43±0.704.71±1.32用藥后7－14天5630.42±0.54a0.05±0.67a0.27±0.51a0.47±0.59a1.21±1.26a用藥后1個月4800.16±0.40ab0.02±0.18ab0.08±0.30ab0.26±0.50ab0.52±1.0*ab“a”表示與用藥前比較，P＜0.01；b表示與用藥后7－14天比較，P＜0.05。80結果1：VVC患者用藥前、用藥后7-14天及一個月時的臨81療效評定----臨床癥狀總評分變化*P<0.05:與治療前比較#P<0.05:停藥1個月與停藥7~14天比較**#81療效評定----臨床癥狀總評分變化*P<0.05:與82隨訪1—停藥7－14天臨床癥狀總評分分布82隨訪1—停藥7－14天臨床癥狀總評分分布83隨訪2—停藥1月臨床癥狀總評分分布83隨訪2—停藥1月臨床癥狀總評分分布84療效評定----臨床各癥狀評分變化*P<0.05:與治療前比較#P<0.05:停藥1個月與停藥7~14天比較*******#*###84療效評定----臨床各癥狀評分變化*P<0.05:與85結果2：用藥后不同時間患者的近期療效比較類別總例數(shù)治愈顯效改善無效有效真菌學例數(shù)百分率%例數(shù)百分率%例數(shù)百分率%例數(shù)百分率%例數(shù)百分率%例數(shù)a百分率用藥后7-14天56332357.418532.9305.3254.450890.251491.3用藥后1個月48041185.65010.430.6163.346196.044392.68“a”表示治愈和顯效的例數(shù)之和85結果2：用藥后不同時間患者的近期療效比較類別總例數(shù)治愈顯86療效評定----臨床癥狀總體療效治療的總有效率(治愈率+顯效率):停藥7-14天:90.23%;停藥1個月:96.04%86療效評定----臨床癥狀總體療效治療的總有效率(治愈率87療效評定----真菌學鏡檢陰轉率時間停藥7－14天停藥1個月真菌轉陰率91.30%92.68%87療效評定----真菌學鏡檢陰轉率時間停藥7－14天停藥188安全性評價對所有患者均進行了安全性評價不良事件共15例，發(fā)生率僅為2.7%主要不良事件為皮膚瘙癢，偶見局部過敏、刺激和燒灼感，均為輕到中度不良事件未經(jīng)處理均在1-2天內自行緩解88安全性評價對所有患者均進行了安全性評價89不良事件所有不良事件

嚴重程度合計N(%)發(fā)生時間(與用藥時間相隔天數(shù))不良事件緩解時間(小時)輕度N(%)中度N(%)重度N(%)過敏3(0.5%)3(0.5%)06(1.0%)041.33瘙癢5(0.9%)2(0.4%)7(1.3%)138.57疼痛(局部刺激)1(0.2%)1(0.2%)036.00燒灼感1(0.2%)1(0.2%)011.00合計10(1.8%)5(0.9%)15(2.7%)038.28共15人，發(fā)生15件不良事件89不良事件所有不良事件嚴重程度合計發(fā)生時間不良事件緩解時90討論硝酸咪康唑是美國疾病預防與控制中心(CDC)和中國VVC診治規(guī)范推薦的局部藥物之一