神經(jīng)外科麻醉進(jìn)展課件

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉進(jìn)展神經(jīng)外科手術(shù)麻醉進(jìn)展1神經(jīng)外科麻醉的基本要求控制顱內(nèi)壓避免發(fā)生腦損害或加重腦損害保持合適的腦血流量預(yù)防腦水腫神經(jīng)外科麻醉的基本要求控制顱內(nèi)壓2“理想的”現(xiàn)代神經(jīng)外科麻醉要求腦組織松弛維持全身和腦血流動力穩(wěn)定維持體溫、正常的血漿滲透壓和血糖值盡快蘇醒“理想的”現(xiàn)代神經(jīng)外科麻醉要求腦組織松弛3調(diào)節(jié)好顱內(nèi)容積和ICP麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)中維持良好鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢，保證充分氧合避免腦缺氧發(fā)生維持良好液體出入量飽胃者嚴(yán)防反流、誤吸麻醉原則調(diào)節(jié)好顱內(nèi)容積和ICP麻醉原則4

顱高壓顱高壓5概念正常顱內(nèi)壓：正常人于平臥位時側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力。成人60－180mmH2O(4.5－13.5mmHg)兒童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)顱高壓：仰臥位顱內(nèi)壓保持15mmHg以上概念正常顱內(nèi)壓：正常人于平臥位時側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力。6原因原發(fā)因素顱內(nèi)占位病變：腫瘤、血腫、膿腫顱內(nèi)空間容積減少：顱骨塌陷、腫瘤靜脈回流受阻：局部水腫反應(yīng)、csf通道受阻手術(shù)因素腦組織直接創(chuàng)傷：組織水腫血管受損：局部缺血、缺氧(細(xì)胞毒性)呼吸中樞影響：呼吸抑制原因原發(fā)因素7麻醉因素麻醉藥物：吸入、Ket、Scc麻醉管理：a.誘導(dǎo)時屏氣、嗆咳腹腔內(nèi)壓椎靜脈叢壓力(與腔靜脈交通)胸腔內(nèi)壓腦內(nèi)壓

b.維持時輸血、輸液逾量：CPP=MAP－ICPc.術(shù)中缺氧、CO２蓄積：腦毛細(xì)血管擴(kuò)張d.體位：csf自蛛網(wǎng)膜下腔入顱麻醉因素麻醉藥物：吸入、Ke8顱高壓引起的繼發(fā)性病變腦缺血:CPP=MAP-ICP腦疝:腦組織從壓力高的分腔向壓力低的分腔移位造成對鄰近重要結(jié)構(gòu)的壓迫小腦幕裂孔疝(顳葉疝)、枕骨大孔疝、小腦鐮下疝(扣帶回疝)、大腦鐮下疝腦內(nèi)臟綜合征:丘腦下部植物神經(jīng)中樞功能紊亂柯興綜合征顱高壓引起的繼發(fā)性病變腦缺血:CPP=MAP-ICP9

麻醉選擇麻醉選擇10藥物選擇:對ICP、CBF、CMRO２、CPP影響小,安全有效、蘇醒快，無明顯呼吸循環(huán)抑制

吸入麻醉藥：可控性好Iso：過度換氣時可防止顱內(nèi)壓升高不改變腦脊液生成速度，促進(jìn)吸收無致驚作用藥物選擇:對ICP、CBF、CMRO２、CPP影響小,安全11靜脈麻醉藥：Ket、Prop、Sp麻醉性鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)安定類：可安全用于神經(jīng)外科麻醉。多數(shù)通過抑制腦代謝產(chǎn)生間接腦血管收縮作用。靜脈麻醉藥：Ket、Prop、Sp12麻醉方法的選擇局麻：清醒合作，短時，深昏迷病人全麻：全憑吸入或靜脈，靜吸復(fù)合全麻快：起效快、誘導(dǎo)時間短、插管反應(yīng)小、不利于需觀察呼吸的病人慢：慢、長、大，利于觀察術(shù)中呼吸改變麻醉方法的選擇局麻：清醒合作，短時，深昏迷病人13

麻醉管理麻醉管理141.維持正常ICP，避免顱高壓限制入液量：顱腦手術(shù)常伴顱高壓和腦水腫，選用合適的液體治療對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死亡率和病殘率具有重要意義。a.維護(hù)血腦屏障的完整性b.維持血管內(nèi)容量c.避免或謹(jǐn)慎使用含糖溶液1.維持正常ICP，避免顱高壓限制入液量：顱腦手術(shù)常伴顱高壓15脫水劑應(yīng)用甘露醇：腦專一性，暫時性高血容量，血腦屏障相對完好部位的水分從間質(zhì)移出，反復(fù)應(yīng)用可間質(zhì)積聚，加重腦水腫。a.降低腦血容量，減少腦室csf容量b.降低腦組織含水量，降低腦組織容量c.降低血粘度，腦血管收縮呋塞咪：袢利尿劑，可減輕細(xì)胞腫脹，不改變細(xì)胞外液容量。脫水劑應(yīng)用16皮質(zhì)激素應(yīng)用：穩(wěn)定細(xì)胞膜恢復(fù)血腦屏障完整性改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫，降低ICP維持恰當(dāng)?shù)暮粑δ?，?jǐn)防腦竊血

a.PaCO225-30mmHg:20-30min，效果取決于腦血管對CO2敏感性，>20mmHg

b.保留自主呼吸，利于腦靜脈血回流c.FiO2以50-60%為妥皮質(zhì)激素應(yīng)用：17降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準(zhǔn)增加腦血管阻力藥物應(yīng)用：Sp、Lido(血藥濃度<400μg／ml收縮，>800μg／ml擴(kuò)張,治療濃度為3-6μg／ml)、prop體位減少csf：腦室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制劑手術(shù)減壓：內(nèi)減壓、外減壓降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準(zhǔn)182.確保呼吸道通暢

3.加強(qiáng)循環(huán)管理

4.注意并發(fā)癥防治

5.加強(qiáng)監(jiān)測2.確保呼吸道通暢

3.加強(qiáng)循環(huán)管理

4.注意并發(fā)癥防治

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血壓調(diào)控血壓調(diào)控20根據(jù)正常腦血管自身調(diào)節(jié)灌注壓范圍，避免麻醉誘導(dǎo)、蘇醒期血流動力學(xué)的驟然升降?？刂菩愿哐獕海罕苊饽X缺血，適于慢性高血壓、SAH、顱內(nèi)動脈瘤。注意增加出血、形成水腫及使心肌氧供需失衡?？刂菩缘脱獕海簻p少出血和使手術(shù)野更清晰，適于動脈瘤、AVM。根據(jù)正常腦血管自身調(diào)節(jié)灌注壓范圍，避免麻醉誘導(dǎo)、蘇醒期血流動21圍術(shù)期液體管理圍術(shù)期液體管理22顱腦手術(shù)常伴顱高壓和腦水腫，選用合適

的液體治療對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死

亡率和病殘率具有重要意義。Starling定律：水移動方向取決于血管兩側(cè)壓力階差和血管屏障性質(zhì)壓力階差：靜水壓、膠滲壓、晶滲壓血管屏障：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞a.外周：細(xì)胞間孔65A

b.腦組織：細(xì)胞間孔7A

顱腦手術(shù)常伴顱高壓和腦水腫，選用合適

的液體治療對術(shù)后神經(jīng)功23水、晶體、膠體水（靜水壓）：血腦屏障完整與破壞晶體液：血腦屏障破壞者嚴(yán)格限制等張溶液：會伴大量水分進(jìn)入機(jī)體高張溶液：理想，謹(jǐn)防高鈉血癥膠體液：較晶體液無明顯優(yōu)勢水、晶體、膠體水（靜水壓）：血腦屏障完整與破壞24糖水糖代謝后產(chǎn)生的水能降低血漿滲透濃度，要避免使用高血糖癥使缺血后的神經(jīng)細(xì)胞預(yù)后更差，高血糖致缺血時乳酸中毒進(jìn)一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷，且損傷程度與腦組織糖水平成正比糖水糖代謝后產(chǎn)生的水能降低血漿滲透濃度，要避免使用25抗利尿激素分泌亢進(jìn)綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH):尿鈉高>20mmol/L，血鈉低<120mmol/L，游離水多，精神錯亂、昏迷、共濟(jì)失調(diào)，血管內(nèi)容量增多，稀釋性低血鈉，限制容量治療腦鈉消耗綜合征：ASH，低血鈉、脫水、高尿鈉，腦組織增加心房利鈉因子釋放，低血容量、低血鈉，輸?shù)葷B含鈉液達(dá)正常容量尿崩癥（Diabetesinsipidus,DI）:鞍區(qū)，顱咽管ADH缺乏，尿低比重、低滲透壓，血漿高滲高鈉抗利尿激素分泌亢進(jìn)綜合征（syndromeofinapp26

術(shù)后蘇醒術(shù)后蘇醒27從麻醉狀態(tài)到蘇醒是一個神經(jīng)、

呼吸、心血管、代謝和內(nèi)分泌進(jìn)

行重大調(diào)整的過程。早期氣管拔管：術(shù)前無意識障礙、手術(shù)過程平順、手術(shù)范圍未涉及重要功能區(qū)，利于術(shù)后盡早對神經(jīng)功能作出評估。