第9章?lián)p傷病人的護(hù)理

第

八章?lián)p傷病人的護(hù)理朱妍

★1.概念損傷

各種致傷因子作用于人體，造成的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙的統(tǒng)稱。2.損傷的原因①機(jī)械性因素:

②物理性因素③化學(xué)性因素④生物性因素

傷口修復(fù)過程1、炎癥反應(yīng)：約3-5日2、組織增生和肉芽形成：1-2周3、組織塑性：酶的作用，膠原纖維分解、吸收。約1年影響傷口愈合因素1、局部因素：感染最常見。其他如創(chuàng)傷范圍、壞死組織、異物存留、局部血液循環(huán)障礙、傷口引流不暢2、全身性因素:老年、營養(yǎng)不良、大量應(yīng)用細(xì)胞增生劑。合并有糖尿病、結(jié)核等慢性疾病等傷口愈合類型一期愈合：愈合快，僅有線狀瘢痕，見于組織缺損少，壞死組織少的傷口，創(chuàng)緣整齊，無感染，縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口二期愈合：愈合時(shí)間長，瘢痕較大。見于組織缺損范圍大，壞死組織多，創(chuàng)緣不整齊或伴有感染的傷口第1節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理一、概述概念★創(chuàng)傷由機(jī)械性致傷因素所致的損傷，臨床上最常見。

（一）病理生理1．病理變化（1）局部變化是創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增生和組織修復(fù)過程。（2）全身性反應(yīng)是因受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體受刺激所引起應(yīng)激反應(yīng)及代謝反應(yīng)。

2．組織修復(fù)（1）炎癥反應(yīng)約3～5日。（2）組織增生和肉芽形成1～2周。（3）組織塑形約需1年。(二)病因與分類創(chuàng)傷可分為閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷

1．閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)（5）關(guān)節(jié)脫位和半脫位（6）閉合性骨折（7）閉合性內(nèi)臟傷1.閉合性創(chuàng)傷(1)挫傷：碰撞、挫壓、捏擠等

(2)扭傷：關(guān)節(jié)超出生理活動(dòng)范圍

(3)擠壓傷：長時(shí)間鈍力擠壓(4)爆震傷：爆炸產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波2．開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）撕裂傷（5）火器傷

2.開放性創(chuàng)傷(1)擦傷

(2)刺傷：刀等尖銳物刺入組織(3)切割傷(4)撕裂傷

撕裂傷：(5)火器傷貫通傷：都有非貫通傷：僅有入口開放性創(chuàng)傷傷口是否感染：1、清潔傷口2、污染傷口3、感染傷口二、護(hù)理評估(一)健康史應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)2.全身反應(yīng)(1)發(fā)熱:一般在38℃左右；繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱。(2)全身炎癥反應(yīng)綜合癥★SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）

（三）心理－社會(huì)狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責(zé)、悔恨、甚至絕望

(四)輔助檢查1．血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢驗(yàn)2．尿常規(guī)：泌尿系統(tǒng)有無損傷3．血生化檢查：水電解質(zhì)情況4.胸腹腔穿刺導(dǎo)尿管檢查:內(nèi)臟和尿道5.影像學(xué)檢查①X線攝影檢查②超聲檢查可③CT檢查④MRI

(五)治療要點(diǎn)與反應(yīng)1．急救處理處理原則是搶救生命、重點(diǎn)檢查、包扎傷口、固定轉(zhuǎn)運(yùn)。2．一般軟組織閉合性損傷處理3．軟組織開放性損傷處理應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)。三、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.急性疼痛2.組織完整性受損3.體液不足4.焦慮5.潛在并發(fā)癥四、護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解或消失；2.受損組織逐漸修復(fù)；3.體液平衡得到恢復(fù)和維持；4.焦慮減輕或消除，情緒穩(wěn)定；5.發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性減小，組織器官功能逐漸恢復(fù)?！镂?、護(hù)理措施(一)急救護(hù)理1．搶救生命優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。2．維持呼吸道通暢清除堵塞物及舌后墜，恢復(fù)呼吸道的通暢★五、護(hù)理措施3.嚴(yán)密包扎傷口及止血保護(hù)傷口、幫助止血、減少污染。4.妥善固定骨折為減輕疼痛，避免搬運(yùn)時(shí)引起再損傷，便于轉(zhuǎn)送病人。5.安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人★五、護(hù)理措施(二)一般軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理1.觀察病情2.局部制動(dòng)抬高患肢15°～30°,受傷關(guān)節(jié)處用夾板、繃帶等包扎固定。

3．配合局部治療①小范圍軟組織創(chuàng)傷早期給予局部冷敷，48～72小時(shí)以后改用熱敷和理療②對血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎③必要時(shí)可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛4.促進(jìn)功能恢復(fù)病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)(二)一般軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理

1.做好手術(shù)前準(zhǔn)備備皮，藥物過敏試驗(yàn)，配血，輸液，X攝片等2．手術(shù)后護(hù)理病情觀察3.治療配合防治感染：注射破傷風(fēng)抗毒血清防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血傷口護(hù)理：保持敷料干燥，及時(shí)換藥、抬高患肢、適當(dāng)制動(dòng)功能鍛煉：促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥

心理護(hù)理健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，促使組織和臟器功能恢復(fù)。2.指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，以促使患部功能康復(fù)六、護(hù)理評價(jià)1.病人疼痛是否緩解或消失。2.病人傷口有無感染，組織修復(fù)是否良好。3.病人的體液平衡是否恢復(fù)。4.病人的焦慮或恐懼情感是否減輕或消失，情緒是否穩(wěn)定。第3節(jié)燒傷病人的護(hù)理

一、概述★燒傷：是指由熱力、電能、放射線、或化學(xué)物質(zhì)等作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力作用于人體而引起的損傷。

二、護(hù)理評估

（一）健康史火焰、熱液、蒸汽、高溫固體。（二）身體狀態(tài)1．燒傷程度估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、有無合并傷而定。

★（1）燒傷面積判定1）手掌法以病人本人五指并攏的1個(gè)手掌面積為其體表面積的1%計(jì)算。2）新九分法即將全身體表面積劃分為若干9％來計(jì)算。★中國人體表面積新九分法

成人各部體表面積(％)示意圖新九分法識記口訣3,3,3（頭、面、頸）5,6,7（雙手，雙前臂，雙上臂）5,7,13,21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）13,13（軀干）1（會(huì)陰）（2）燒傷深度判定最常用的是三度四分法。1）Ⅰ度燒傷2）Ⅱ度燒傷又分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度燒傷。3）Ⅲ度燒傷又稱焦痂型燒傷一般可以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。

★燒傷深度的評估要點(diǎn)

Ⅰ度燒傷淺Ⅱ度燒傷，大水皰，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷，部分已達(dá)Ⅲ度燒傷Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面為干痂，凹陷

（3）嚴(yán)重程度的判定1）輕度燒傷：總面積為10％以下的Ⅱ度燒傷。2）中度燒傷：Ⅱ度燒傷為11％～30％，或Ⅲ度燒傷面積在10％以下。

3）重度燒傷：總面積為31％～50％，或Ⅲ度面積為11％～20％?；蚩偯娣e不足30％，但已發(fā)生休克、呼吸道損傷、或較嚴(yán)重復(fù)合傷。4）特重?zé)齻嚎偯娣e50％以上，或Ⅲ度20％以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。2．病程分期估計(jì)

一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、感染期、修復(fù)期、康復(fù)期（1）休克期主要發(fā)生在燒傷后48小時(shí)內(nèi)。由于血漿自毛細(xì)血管大量滲出，導(dǎo)致低血容量性休克。傷后6～12小時(shí)滲出最快，持續(xù)36～

48小時(shí)。（2）感染期一般有3個(gè)高峰。1)早期敗血癥常發(fā)生于燒傷后3～7日內(nèi)。2)中期敗血癥：多發(fā)生于燒傷后2～3周。3)晚期敗血癥：常發(fā)生于燒傷1個(gè)月后。

燒傷后敗血癥的主要表現(xiàn):

體溫變化:

體溫突然異常(>39℃或<36℃)；

創(chuàng)面特點(diǎn):創(chuàng)面萎縮、膿液腥臭、肉芽組織昏暗無光澤，傷面炎癥反應(yīng)突然退縮。

全身表現(xiàn):呼吸困難、脈搏細(xì)速、腹脹或出現(xiàn)精神癥狀；休克征象；以及白細(xì)胞增高或下降。

（3）修復(fù)期傷后第5～8日開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。（4）恢復(fù)期：瘢痕、功能鍛煉和整形，2-3年調(diào)整，心理調(diào)節(jié)3．特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷：常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，易發(fā)生窒息或肺部感染。（2）頭面頸部燒傷：易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫。

4．心理－社會(huì)狀態(tài)（三）輔助檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞破壞，感染2．腎功能檢查：尿素氮增高（四）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2．防治休克中度以上燒傷病人應(yīng)及早采用液體療法。3．防治感染抗感染是燒傷病程中的重要環(huán)節(jié)。三、護(hù)理診斷及合作性問題1.急性疼痛2.組織完整性受損3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.創(chuàng)傷后綜合征5.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、全身性感染、肢體畸形。

四、護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解；2.未發(fā)生感染或感染被及時(shí)控制，創(chuàng)面逐漸修復(fù)；3.病人營養(yǎng)狀況改善，能滿足機(jī)體代謝需要；4.能正確對待疾病，配合醫(yī)護(hù)計(jì)劃，情緒漸趨穩(wěn)定。

★五、護(hù)理措施（一）現(xiàn)場救護(hù)1.迅速消除致傷原因。（1）一般火焰的滅火1）迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾撲滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。2）保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑。（2）熱液燙傷（3）凝固油料燃燒的滅火1）用濕布或沙土覆蓋。2）滅火時(shí)忌用手直接去撲打。3）如有濃煙，需用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道。（3）磷燒傷1）用濕布覆蓋創(chuàng)面并浸入水中；2）大量清水沖洗；3）清除磷顆粒。

(4)化學(xué)燒傷的急救1）強(qiáng)酸強(qiáng)堿燒及皮膚2）生石灰燒傷

2.搶救生命首先處理危及生命情況3．預(yù)防休克(1)鎮(zhèn)靜止痛（2）口服淡鹽水、或靜脈補(bǔ)液4．保護(hù)創(chuàng)面要求:水溫5～20℃，，需持續(xù)0．5～1h，以達(dá)到不痛或稍痛為止。（2）口服淡鹽水或靜脈補(bǔ)液。5．快速轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)送途中繼續(xù)①保持輸液③減少顛簸④預(yù)防休克6.其他措施口服或注射抗生素，注意合并傷的處理。

(二)靜脈補(bǔ)液護(hù)理1．輕度燒傷面積20％以下者，可口服燒傷飲料，2．中度以上燒傷遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量（1）補(bǔ)液量估計(jì)補(bǔ)液方案是：

★傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1．5ml+2000ml。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2：1，特重度燒傷為1：1生理日需量用5％的葡萄糖溶液傷后第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，電解質(zhì)和膠體補(bǔ)液為第1個(gè)24小時(shí)的半量，日需量不變

(2)液體種類、補(bǔ)液原則與安排①補(bǔ)液種類：電解質(zhì)溶液→平衡鹽溶液，生理鹽水。膠體→血漿、全血、血漿代用品。

②補(bǔ)液安排在首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1／2其余分別在第2、第3個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入日需量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入③補(bǔ)液原則：一般原則是先晶后膠；先鹽后糖；先快后慢；晶、膠交替輸入。

(3)補(bǔ)液調(diào)節(jié)指標(biāo)①尿量：一般成人>30ml/小時(shí)老年人、循環(huán)、呼吸、顱腦疾病或損傷病人>20ml/小時(shí)②其他指標(biāo)：血壓、脈搏、末梢循環(huán)精神狀、中心靜脈壓（三）創(chuàng)面護(hù)理1．初期清創(chuàng)處理清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，使用抗生素。2．包扎療法的護(hù)理（1）適應(yīng)證：四肢淺度燒傷、小面積燒傷，采用包扎療法。（2）優(yōu)點(diǎn)：便于護(hù)理和病人的移動(dòng)，有利于保護(hù)創(chuàng)面。（3）缺點(diǎn)：不利于觀察創(chuàng)面，換藥時(shí)病人比較疼苦，細(xì)菌容易生長繁殖。（4）方法包扎療法的護(hù)理（5）注意事項(xiàng)：①注意顯露指(趾)末端以觀察血液循環(huán)②包扎時(shí)注意用力均勻，松緊適宜③將患肢置于功能位置。④指（趾）間應(yīng)用敷料隔開。（6）包扎后的護(hù)理觀察肢端感覺、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況抬高患肢注意保持肢體功能位置保持敷料清潔干燥注意創(chuàng)面是否有感染

3.暴露療法的護(hù)理（1）概念（2）優(yōu)點(diǎn)：是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來的痛苦。（3）護(hù)理要點(diǎn)：①保持床單清潔干燥②促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂③保護(hù)創(chuàng)面：經(jīng)常翻身、可用支架將傷肢懸吊、睡翻身床4.去痂和植皮的護(hù)理切痂、削痂、植皮

5.感染創(chuàng)面的護(hù)理應(yīng)用濕敷、浸浴等方法除去膿液，以清潔和引流創(chuàng)面，加強(qiáng)換藥

6．特殊部位燒傷護(hù)理（1）呼吸道燒傷：①床旁應(yīng)備急救物品；②保持呼吸道通暢，③吸氧④觀察并積極預(yù)防肺部感染。

（2）頭面頸部燒傷：①多采用暴露療法；②應(yīng)安置取半臥位；③觀察有無呼吸道燒傷；④做好五官護(hù)理；⑤做好口腔護(hù)理。（四）防治感染的護(hù)理1．密切觀察病情變化2．做好創(chuàng)面護(hù)理。3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素4．注意做好消毒隔離工作5.做好降溫、維持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作。（五）改善營養(yǎng)（六）心理護(hù)理（七）健康指導(dǎo)1.避免使用刺激性大的肥皂和接觸過熱的水，不能搔抓初愈的皮膚。2.在已愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑，穿純棉內(nèi)衣。3.一年內(nèi)燒傷部位避免太陽曝曬。4.應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉。第3節(jié)毒蛇咬傷病人的護(hù)理

一、疾病概要

毒蛇咬傷是我國南方農(nóng)村和山區(qū)的常見生物性損傷。蛇毒依其對人體作用可分為3類：①神經(jīng)毒，②血液毒③混合毒，不同毒蛇咬傷后產(chǎn)生不同癥狀二、護(hù)理要點(diǎn)（一）急救護(hù)理1．縛扎2．沖洗3．排毒（二）傷口護(hù)理（1）傷口濕敷和外敷中草藥（2）局部阻滯療法（三）全身治療護(hù)理（1）解毒排毒（2）抗蛇毒血清的應(yīng)用（3）防治感染（4）重癥病人治療（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)1．宣傳防范毒蛇咬傷知識，強(qiáng)化自我防范意識。2．告知人們被毒蛇咬傷后切忌慌亂奔跑，學(xué)會(huì)就地縛扎、沖洗、排毒等急救方法。第4節(jié)傷口護(hù)理

清創(chuàng)、換藥、止血、包扎一、清創(chuàng)術(shù)（一）目的要求（二）清創(chuàng)時(shí)機(jī)應(yīng)力爭在傷后6～8小時(shí)內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)

（三）操作步驟

清創(chuàng)術(shù)包括下面4個(gè)步驟：

1．術(shù)前準(zhǔn)備：備血、麻醉、備皮2．清洗去污：刷洗和沖洗3．傷口清創(chuàng)：血塊、異物4．修復(fù)傷口：修復(fù)血管、神經(jīng)

5.術(shù)后處理：更換敷料

二、換藥（一）換藥用品（1）基本用品和設(shè)備（2）器械類

（3）敷料類

（4）藥品類

（5）其他

（二）換藥的一般原則1．無菌原則2．換藥次數(shù)（1）一期縫合傷口：2～3日換藥1次。（2）肉芽組織生長良好：每日或隔日；（3）膿性分泌物多，感染重：每日1次或數(shù)次。3.換藥順序：清潔---污染---感染（三）換藥的步驟和方法

換藥操作方法

①揭除傷口敷料：外層繃帶和敷料可用手揭去，內(nèi)層敷料用鑷子取下②處理傷面：一般傷口由創(chuàng)緣向外消毒，化膿傷口由外向創(chuàng)緣消毒。

③覆蓋無菌敷料并固定。④換藥后用物整理：感染敷料的處理三、止血包扎（一）卷軸帶包扎法1.包扎方法：環(huán)形法、蛇形法、螺旋形法、螺旋反折法、回反形法、8字形法2.包扎注意事項(xiàng)：從遠(yuǎn)心