癲癇的外科治療課件

癲癇的外科治療癲癇的外科治療癲癇外科的研究現(xiàn)狀癲癇外科的研究現(xiàn)狀

國際：

加拿大montreal大學(xué)神經(jīng)外科研究所顳葉切除，腦功能定位

美國洛杉磯加洲大學(xué)功能神經(jīng)外科研究所

無線遙測EEG，24h電視EEG分析

VNS（VagusNerveStimulation）國際：

國內(nèi)：南京軍區(qū)總醫(yī)院：顳葉癲癇海軍總醫(yī)院：多軟膜下橫切同濟醫(yī)科大學(xué)同濟醫(yī)院：皮層定位上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院：立體定向

國內(nèi)：南京軍區(qū)總醫(yī)院：顳葉癲癇癲癇流行病學(xué)癲癇流行病學(xué)1.神經(jīng)系統(tǒng)第二大疾病2.發(fā)病率：國際：20~50/10萬國內(nèi)：35/10萬我國的病人440萬，頑固性癲癇88萬1.神經(jīng)系統(tǒng)第二大疾病3.病因*遺傳易感性*獲得性因素先天性發(fā)育異常：腦膨出，穿通畸形外傷：最主要因素（產(chǎn)傷，車禍）感染：腦炎、腦膜炎腫瘤：幕上腫瘤約50%并發(fā)癲癇血管病：中風(fēng)、AVM

全身性疾?。旱脱?、低鈣、酒精中毒4.死亡率：死于癲癇與合并癲癇而死我國死亡率9/10萬3.病因癲癇分類癲癇分類國際：1988年第三次修改后確定（參閱Epilepsia,1989年30(4):389）國內(nèi)：實用性強國際：1988年第三次修改后確定一、部分性發(fā)作（PartialSeizures）1.單純部分性發(fā)作，運動、感覺、自主神經(jīng)發(fā)作。2.復(fù)雜部分性發(fā)作，精神運動性發(fā)作（顳葉顳病）3.部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作一、部分性發(fā)作（PartialSeizures）1.單純部二、全身性發(fā)作（generalizedseizures）1.全身性強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）2.失神經(jīng)發(fā)作（小發(fā)作）3.其它，陣攣發(fā)作，失張力發(fā)作二、全身性發(fā)作（generalizedseizures）1三、不能分類三、不能分類癲癇的診斷癲癇的診斷典型發(fā)作：如強直陣攣性發(fā)作，失神經(jīng)發(fā)作有決定性意義不典型發(fā)作：診斷十分困難癔癥：精神因素鑒別診斷暈厥：體質(zhì)虛弱

典型發(fā)作：如強直陣攣性發(fā)作，失神經(jīng)發(fā)作EEG具有重要診斷價值

24h腦電，視頻腦電

20~40%發(fā)作間期EEG正常輔助檢查：CT、MRI影像檢查

PET，正電子發(fā)射掃描（positronemissiontomography）

SPECT，單元子斷層掃描（singleemissioncomputedtomography）EEG具有重要診斷價值癲癇外科治療的適應(yīng)證癲癇外科治療的適應(yīng)證一、頑固性癲癇

病程：3~4年以上頻率：每月發(fā)作4次以上長期系統(tǒng)治療2年以上影響工作、學(xué)習(xí)和生活者二、部分性發(fā)作一、頑固性癲癇三、患者年齡與手術(shù)提倡早期手術(shù)，青春期后藥物治療2年為限，最佳年齡：12~50歲不可逆腦損害進行性加重點燃效應(yīng)三、患者年齡與手術(shù)癲癇手術(shù)原則1.確定致癲區(qū)2.全切致癲區(qū)3.保護腦功能癲癇手術(shù)原則1.確定致癲區(qū)重要概念刺激區(qū)在癲癇發(fā)作間歇期產(chǎn)生棘波的腦皮質(zhì)區(qū)起搏區(qū)引起臨床癲癇發(fā)作開始的腦皮質(zhì)區(qū)癥狀產(chǎn)生區(qū)產(chǎn)生初期臨床癥狀的腦區(qū)功能缺失區(qū)非癲癇的功能障礙皮質(zhì)區(qū)致癇病灶直接引起癲癇發(fā)作的腦結(jié)構(gòu)性異常致癇區(qū)引起臨床癲癇發(fā)作的腦皮質(zhì)區(qū)重要概念刺激區(qū)在癲癇發(fā)作間歇期產(chǎn)生棘波的腦皮質(zhì)切除術(shù)

CerebralCorticalResection腦皮質(zhì)切除術(shù)

CerebralCorticalResec手術(shù)適應(yīng)癥：1.致癲灶位于皮質(zhì)，定位明確，與臨床表現(xiàn)與EEG、BEAM相符合2.致癇灶不在腦的重要功能區(qū)3.一般年齡在5歲以上手術(shù)適應(yīng)癥：1.致癲灶位于皮質(zhì)，定位明確，與臨床表現(xiàn)與EE手術(shù)禁忌證：1.致癲灶位于重要功能區(qū)2.非局限性致癲灶3.致癇灶難以準(zhǔn)確定位4.智商70分下者手術(shù)禁忌證：1.致癲灶位于重要功能區(qū)手術(shù)療效：國內(nèi)：南京軍區(qū)102例結(jié)果

8年隨訪總有效率85%，完全控制57.7%國外：Rasmussen，1277例結(jié)果

4.5年隨訪總有效率69.5%，32%顯著減少失敗原因：*致癲灶切除不徹底*瘢痕形成手術(shù)療效：國內(nèi)：南京軍區(qū)102例結(jié)果手術(shù)方法術(shù)前：1.致癇灶精確地分析、判斷2.術(shù)前1日停用抗癲癇藥術(shù)中：1.術(shù)中較大骨辨開顱，包括致癲灶及周圍重要功能區(qū)2.術(shù)中進行腦電標(biāo)記，進一步確定病灶3.致癲灶切除

A.位于重要功能區(qū)附近、范圍較小的病灶，行軟膜下皮質(zhì)切除

B.位于非功能區(qū)、范圍較大的病灶，行塊狀切除

C.致癲灶位于額極、枕極，行額極、枕極切除手術(shù)方法術(shù)前：額極切除：范圍：中央前回前1.5~2橫指，主要切除額上回、額中回注意：*不打開側(cè)腦室前角*保存額葉底面的部分皮質(zhì)及嗅神經(jīng)*保護好優(yōu)勢半球額下回額極切除：范圍：中央前回前1.5~2橫指，主要切除額上回、前顳葉切除術(shù)

AnteriorTemporalLobectomy前顳葉切除術(shù)

AnteriorTemporalLobec手術(shù)適應(yīng)癥1.單側(cè)顳葉癲癇（復(fù)雜部分性發(fā)作，繼發(fā)性全身性發(fā)作）2.EEG確認(rèn)致癲灶位于一側(cè)顳葉3.CT和MRI有局限性陽性發(fā)現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)癥1.單側(cè)顳葉癲癇（復(fù)雜部分性發(fā)作，繼發(fā)性全身性發(fā)手術(shù)禁忌證兩側(cè)顳葉有獨立癲癇起源灶的病人手術(shù)禁忌證兩側(cè)顳葉有獨立癲癇起源灶的病人手術(shù)療效國際：1982年40家醫(yī)院2336例結(jié)果發(fā)作消失：1296例55.5%

發(fā)作減少：648例27.7%

無改善：392例18.8%1990年3579例結(jié)果發(fā)作消失：2429例67.9%

發(fā)作減少：860例24.0%

無改善：290例8.1%手術(shù)療效國際：1982年40家醫(yī)院2336例結(jié)果國內(nèi)：華山醫(yī)院：8例有效率75%完全消失50%

海軍總院：30例有效率93%完全消失73%

南京軍區(qū)：70例有效率80%完全消失52%國內(nèi)：手術(shù)方法1.常規(guī)問號形切口開顱2.皮層電極、深部電極驗證致癲灶及范圍3.切除范圍：不超過Labbe’氏靜脈左側(cè)：顳極后5cm

右側(cè)：顳極后6cm*現(xiàn)代主張切除海馬與杏仁核大部手術(shù)方法1.常規(guī)問號形切口開顱手術(shù)注意事項1.保護好外側(cè)裂血管2.處理好顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)*保護脈絡(luò)膜前動脈主干*保護大腦后動脈*保護好動眼及滑車神經(jīng)

3.優(yōu)勢半球保留部分顳上回手術(shù)注意事項1.保護好外側(cè)裂血管多處軟膜下橫纖維切除術(shù)

MultipleSubpialTransection多處軟膜下橫纖維切除術(shù)

MultipleSubpialT理論基礎(chǔ)錐體細胞垂直柱與垂直串聯(lián)信息傳播錐體細胞水平放射狀信息傳播理論基礎(chǔ)錐體細胞垂直柱與垂直串聯(lián)信息傳播

手術(shù)適應(yīng)癥：1.致癲灶位于主要功能區(qū)2.半球廣泛萎縮、多灶致癲區(qū)3外傷性開顱術(shù)后局限性癲癇

手術(shù)適應(yīng)癥：1.致癲灶位于主要功能區(qū)切除方法：

（采用特制的軟膜下橫切刀）*深度：一般腦回：3~4mm，中央后回2mm*間距：皮質(zhì)橫切間距5mm注意事項：*橫切刀與腦回保持垂直*保護好皮層血管及軟腦膜切除方法：

（采用特制的軟膜下橫切刀）*深度：一般腦回：手術(shù)療效：國內(nèi)海軍總醫(yī)院1995年50例3~36月結(jié)果術(shù)后不用抗癲癇藥完全消失56%術(shù)后用抗癲癇藥后完全消失18%總有效88%術(shù)后發(fā)作減少50%以上14%術(shù)后發(fā)作減少50%以下8%無效4%手術(shù)療效：國內(nèi)海軍總醫(yī)院1995年50例3~36月結(jié)果

胼胝體切除術(shù)

CorplsCallsotomy

胼胝體切除術(shù)

CorplsCallsotomy理論基礎(chǔ)：*胼胝體是最大的連合纖維，將兩側(cè)大腦半球間密切相聯(lián)*胼胝體是癲癇放電從一側(cè)半球擴散至另一側(cè)的主要通路理論基礎(chǔ)：

手術(shù)適應(yīng)證：1.意見不統(tǒng)一2.主要有：全身性癲癇發(fā)作未發(fā)現(xiàn)明顯的致癲灶

手術(shù)適應(yīng)證：1.意見不統(tǒng)一手術(shù)方法：1.胼胝體前部切開，切開前2/3，5~8cm2.胼胝體后部切開，切開后部和體部3.選擇性胼胝體切開手術(shù)方法：

注意事項：1.保護橋靜脈及中央溝靜脈2.保護大腦前動脈及Galen靜脈3.嚴(yán)格按中線切開

注意事項：1.保護橋靜脈及中央溝靜脈

手術(shù)療效：國外：1985年16家單位197例結(jié)果發(fā)作消失10例5.0%

發(fā)作減少140例71.0%

無改善47例23.9%1990年563結(jié)果發(fā)作消失43例7.6%

發(fā)作減少343例60.9%

無改善177例31.4%

手術(shù)療效：國外