二級婦幼保健院評審標準評價結果表

#第四章服務流程管理一、預約診療服務管理評審結果CBA備注4.1.1.14.1.2.14.1.3.1二、門診服務管理評審結果CBA備注4.2.1.14.2.1.2 4.2.2.14.2.3.1 4.2.3.2三、急診服務及綠色通道管理評審結果CBA備注4.3.1.14.3.1.2 4.3.1.3 4.3.1.4 4.3.2.14.3.2.24.3.3.1(★)4.3.3.2(★)4.3.3.3四、住院、轉診、轉科、轉介流程管理評審結果CBA備注4.4.1.14.4.1.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.3.1 4.4.3.24.4.4.1 五、基本醫(yī)療保障服務管理評審結果CBA備注4.5.1.1

4.5.2.1 4.5.3.1 六、維護服務對象合法權益評審結果CBA備注4.6.1.1(★)4.6.2.1 4.6.3.1 4.6.4.14.6.5.1 七、投訴管理評審結果CBA備注4.7.1.1(★)4.7.2.1 4.7.3.14.7.4.1八、就診環(huán)境管理評審結果CBA備注4.8.1.1 4.8.2.14.8.3.14.8.4.1 第五章機構管理、依法執(zhí)業(yè)評審結果CBA備注5.1.1.1 5.1.1.25.1.2.1(★)5.1.2.25.1.3.1(★)5.1.4.15.1.5.1二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評審結果CBA備注5.2.1.15.2.1.2(★)

5.2.2.15.2.2.25.2.3.1三、人力資源與科教管理評審結果CBA備注5.3.1.15.3.1.25.3.2.15.3.2.25.3.3.15.3.3.25.3.3.35.3.4.15.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.1四、信息與圖書管理評審結果CBA備注5.4.1.15.4.2.15.4.2.25.4.3.15.4.3.25.4.4.1五、財務與價格管理評審結果CBA備注5.5.1.15.5.1.25.5.2.15.5.3.15.5.3.25.5.4.15.5.4.27.5.5.15.5.6.15.5.6.25.5.7.1六、醫(yī)德醫(yī)風管理評審結果CBA備注5.6.1.15.6.2.15.6.3.1

評審結果CBA備注5.7.1.15.7.2.1(★)5.7.2.25.7.3.15.7.3.25.7.3.35.7.4.15.7.4.25.7.4.35.7.5.15.7.5.25.7.6.15.7.6.25.7.7.1(★)5.7.7.25.7.7.35.7.8.15.7.9.15.7.10.15.6.3.25.6.3.2 5.6.3.25.6.3.2 七、后勤管理八、醫(yī)學裝備管理評審結果CBA備注5.8.1.15.8.2.15.8.2.25.8.3.15.8.3.25.8.3.35.8.4.1(★)5.8.5.1九、應急管理評審結果CBA備注5.9.1.15.9.2.15.9.3.15.9.4.1(★)5.9.5.15.9.6.1十、院務公開評審結果CBA備注5.10.1.15.10.1.25.10.2.1一、社會評價評審結果CBA備注5.11.1.15.11.2.1第六章日常統(tǒng)計學評價指標一、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、0-31天內再住院例數。（二）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數。（三）麻醉指標。（四）手術后并發(fā)癥與患者安全指標。二、特定（單）病種質量質量指標是以“剖宮產、異位妊娠、子宮肌瘤、預防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播、社區(qū)獲得性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征”六個特定（單）病種。質量的過程（核心）質量指標為重點，本指標適用的對象是二級婦幼保健院，重點是二級甲等婦幼保健院，屬婦產專業(yè)四個特定（單）病種，屬兒內科專業(yè)二個特定（單）病種。三、合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標是婦幼保健院抗菌藥物使用的結果指標。四、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標是以特定對象的結果指標為重點，即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標為重點，同時以手術風險評估類別來評價術后切口感染的結果指標。第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標一、轄區(qū)業(yè)務管理工作指標.婚前醫(yī)學檢查率.產婦建卡率.產前篩查率（產前篩查率僅包括血清學篩查，不包括超聲學篩查）.孕產婦系統(tǒng)管理率.高危產婦管理率.孕產婦艾滋病病毒檢測率.孕產婦梅毒檢測率.孕產婦乙肝表面抗原檢測率.住院分娩率.剖宮產率.《出生醫(yī)學證明》首次簽發(fā)率.新生兒疾病篩查率：）新生兒苯丙酮尿癥篩查率）新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率13.新生兒聽力篩查率14.新生兒訪視率15.6個月內嬰兒純母乳喂養(yǎng)率16.3歲以下兒童系統(tǒng)管理率.婦女常見病篩查率.某項計劃生育手術服務百分比.計劃生育手術并發(fā)癥發(fā)生率二、轄區(qū)婦幼健康指標.孕產期中重度貧血患病率（孕產期中重度貧血患病率僅包括血清學篩查，不包括超聲學篩查）.高危產婦占總產婦數的百分比.孕產婦死亡率.新生兒死亡率.嬰兒死亡率.5歲以下兒童死亡率7.某種出生缺陷發(fā)生率8.低出生體重兒百分比9.5歲以下兒童生長遲緩率10.5歲以下兒童低體重患病率11.5歲以下兒童中重度貧血患病率12.5歲以下兒童肥胖率13.婦女常見病患病率第二節(jié)機構運行基本監(jiān)測指標二、監(jiān)測指標（一）資源配置。.實際開放床位、待產與產床數量。.本院員工總數衛(wèi)生技術人員數（醫(yī)師數、護理人員數、助產士數、醫(yī)技人員數、藥劑人員數、工程技術人員數）。.本院醫(yī)療保健業(yè)務用房建筑面積。.醫(yī)療保健科室設置比例。（二）工作數量。.年門診人次。.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。.年住院手術例數、年門診手術例數、年計劃生育手術例數。.年分娩產婦數、活產數。.科室間轉介人次。.年對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構進行現(xiàn)場業(yè)務指導、督導的次數。.年舉辦轄區(qū)婦幼保健專業(yè)培訓班期數。.年培訓轄區(qū)婦幼保健人員總人次數。.年接受下級醫(yī)療衛(wèi)生機構人員進修總人月數。.年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）。.年制作并發(fā)放宣傳品種數。.年通過公眾媒體（報紙、電臺、電視、互聯(lián)網）進行宣傳的次數。（三）醫(yī)療質量。.住院患者死亡與自動出院例數。.住院手術例數、死亡例數。.住院危重搶救例數、死亡例數。.新生兒患者住院死亡率。.孕產婦危重搶救例數、死亡例數。.新生兒窒息人數及復蘇成功例數。.各類別早產兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院例數。.中醫(yī)婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數占本科室日均門診處方總數的比例。.西醫(yī)婦科、兒科室平均每月分別申請中醫(yī)會診次數。.中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。（四）工作效率（數據引自醫(yī)院財務報表）。.出院患者平均住院日。.平均每張床位工作日。.床位使用率。.床位周轉次數。（五）就診者負擔（數據引自醫(yī)院財務報表）。.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營（數據引自醫(yī)院財務報表）。.流動比率、速動比率。.醫(yī)療保健收入/百元固定資產。.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。.人員經費支出/百元業(yè)務收入。.資產負債率。.固定資產總值。.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質量與安全監(jiān)測指標二、監(jiān)測指標（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數0、-31天內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。有以下十五種重點疾病及ICD-10編碼：.產后出血ICD-10:O72。.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。.異位妊娠ICD-10:O00。.重度子癇前期ICD-10:O14.101。.早產ICD-10:O60.1。.多胎妊娠ICD-10:O30。.胎膜早破ICD-10:O42。.前置胎盤ICD-10:O44。.胎盤早剝ICD-10:O45。.新生兒窒息ICD-10:P21。.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。.支氣管肺炎ICD10:J18.003。.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。有以下四類手術及ICD-9-CM-3編碼：.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。.產鉗助產術ICD-9-CM-3：72.0-72.3。.子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：67.4X05。（三）麻醉指標。.麻醉總例數/季/年。（1）全身麻醉例數/季/年。（2）脊髓麻醉例數/季/年。（3）其他類麻醉例數/季/年。.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數/季/年。（1）門診患者例數/季/年。（如，無痛人工流產等）（2）住院患者例數/季/年。（如，無痛分娩等）其中：手術后鎮(zhèn)痛/季/年。.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數/季/年。復蘇成功例數/季/年。.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數/季/年。（1）進入麻醉復蘇室例數/季/年。（2）離室時Steward評分N4分例數/季/年。.麻醉非預期的相關事件例數/年。（1）麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數/季/年。(2)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數/季/年。(3)全身麻醉結束時使用催醒藥物例數/季/年。(4)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數/季/年。(5)麻醉意外死亡例數/季/年。(6)其他非預期的相關事件例數/季/年。.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數/季/年。ASA-I級例數/季/年。術后死亡例數/季/年。ASA-II級例數/季/年。術后死亡例數/季/年。ASA-III級例數/季/年。術后死亡例數/季/年。ASA-W級例數/季/年。術后死亡例數/季/年。ASA-V級例數/季/年。術后死亡例數/季/年。(四)手術后并發(fā)癥與住院患者安全類指標。.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。.院內跌倒/墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴重程度。.各類別分娩方式新生兒產傷發(fā)生率。(1)產傷——新生兒。(2)產傷——器械輔助陰道分娩。(3)產傷——非器械輔助陰道分娩。.各類別新生兒院內感染死亡率。.擇期手術后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生。率(1)手術并發(fā)癥(嚴重但可治療)導致的死亡。(2)手術后傷口裂開。(3)手術后肺栓塞或深靜脈血栓。(4)手術后出血或血腫。(5)手術后髖關節(jié)骨折。（6）手術后生理與代謝紊亂。（7）手術后呼吸衰竭。（8）手術后敗血癥。.盆腔手術的相關安全指標，如：盆腔感染、內出血、盆腔臨近臟器損傷等。.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。.輸血/輸液反應發(fā)生率。.手術過程中異物遺留發(fā)生率。.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。.重度卵巢過度刺激綜合癥例數。.多胎妊娠（非自然）例數（可選。）第四節(jié)特定（單）病種質量監(jiān)測指標二、特定（單）病種質量監(jiān)測指標（一）剖宮產ICD9-CM-3:74.1。（二）異位妊娠16口10O00。（三）子宮肌瘤16口10D25。（四）艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播疾病。.艾滋病母嬰傳播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助產。（3）產后保健。.梅毒母嬰傳播疾病。（1）孕期保健。（2）住院分娩、安全助產。（3）產后保健。.乙肝的母嬰傳播疾病。（五）社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童dCD-10：J13-J15J18）,不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。（六）新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS）ICD-10：P22.00Z第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標二、監(jiān)測指標（一）抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）。（二）注射劑處方數/每百張門診處方（%）。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重%（）。（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（六）婦幼保健院抗菌藥物品種原則上不超過40種。（1）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。（2）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（3）三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。（4）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（5）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（6）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（七）住院患者抗菌藥物使用率。（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。（九）抗菌藥物使用強度。第六節(jié)醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標二、監(jiān)測指標（一）呼吸機相關肺炎發(fā)病率%。）。（二）留置