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PAGE編號(hào)：《小飯桌備案登記證》申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（人）法定代表（負(fù)責(zé)）人經(jīng)營(yíng)地址聯(lián)系電話聯(lián)系人申請(qǐng)日期 太原市尖草坪區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局制申請(qǐng)單位名稱(chēng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址申請(qǐng)?jiān)S可類(lèi)別小飯桌法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系方式負(fù)責(zé)人身份證號(hào)聯(lián)系方式食品安全管理人員身份證號(hào)聯(lián)系方式生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑面積（㎡）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積（㎡）總?cè)藬?shù)應(yīng)體檢培訓(xùn)人員數(shù)經(jīng)營(yíng)范圍承諾書(shū)為保障消費(fèi)者飲食安全，本單位（人）鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)及市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)有關(guān)要求從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2、服從市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)管理，主動(dòng)配合執(zhí)法人員日常檢查及案件調(diào)查工作。3、如有任何違法違規(guī)行為，主動(dòng)接受市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處罰。法定代表人（簽字）：年月日從業(yè)人員花名冊(cè)姓名性別年齡崗位文化程度健康情況培訓(xùn)情況備注法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品安全管理員□專(zhuān)職□兼職□專(zhuān)職□兼職□專(zhuān)職□兼職□專(zhuān)職□兼職□專(zhuān)職□兼職從業(yè)人員注：可附表申請(qǐng)人簽字：年月日以下內(nèi)容由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)填寫(xiě)受理意見(jiàn)受理人員：年月日現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收人員：年月日核準(zhǔn)許可內(nèi)容處（科）室負(fù)責(zé)人：年月日證書(shū)編號(hào)效期備案編號(hào)：發(fā)證日期：年月

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