第五章辨少陰病脈證并治課件

第五章辨少陰病脈證并治目的與要求：1．掌握少陰病提綱；寒化證的辨證要點，少陰病本證各證的治法、方劑，太少兩感證、少陰三急下證、四逆散證的證治。2．熟悉少陰咽痛證、傷津動血證、熱移膀胱證及辨少陰病寒化證預后的方法。3.了解少陰病治療禁忌、欲解時及少陰病的轉(zhuǎn)歸及機理。4．背誦第281、323、317、304、305、316、306、307、303、319、301、320、321、322，309、318條。9/3/20231陜西中醫(yī)學院董正華第五章辨少陰病脈證并治目的與要求：8/3/20231第五章辨少陰病脈證并治·概說生理概況經(jīng)絡(luò)：臟腑：生理特點手少陰心經(jīng)足少陰腎經(jīng)手太陽經(jīng)足太陽經(jīng)心和腎；以腎為重點主君火而寄相火陽氣之根性命之本主司神明，主血脈，主水藏精為水火之臟；與太陽和太陰的關(guān)系密切9/3/20232陜西中醫(yī)學院董正華第五章辨少陰病脈證并治·概說生經(jīng)絡(luò)：臟腑：生理特點手少陰心第五章辨少陰病脈證并治·概說病理概況病因來路：病期病性:病機：病證類型：咽痛證本證:兼變證類似證六經(jīng)病證中后期的危重階段傳經(jīng)、直中心腎虛衰，水火不濟陽虛寒化證、陰虛熱化證9/3/20233陜西中醫(yī)學院董正華第五章辨少陰病脈證并治·概說病病因來路：病期病性:病機：病第五章辨少陰病脈證并治·概說

病證類型

本證寒化證兼變證兼太陽病表證（太少兩感證）變陽明病腑實證（少陰三急下證）傷津動血及熱移膀胱證脈微細，但欲寐，無熱畏寒身蜷而臥，嘔吐，下利清谷尿清長，四肢厥逆，舌淡白

陽衰陰盛

熱化證心中煩，不得眠（臥）

咽疼口燥，小便不利

舌紅少苔，脈細數(shù)等

陰虛火旺

咽痛證：類似證:9/3/20234陜西中醫(yī)學院董正華第五章辨少陰病脈證并治·概說病證類型本證第五章辨少陰病脈證并治·概說三、治療概況正治法：補法

禁忌：汗、吐、下諸法寒化證：溫補—溫陽散寒，回陽救逆

代表方---四逆湯熱化證：清補—滋陰清熱降火

代表方---黃連阿膠湯四、預后及轉(zhuǎn)歸

總體預后較差——尤其是少陰寒化證，其預后主要取決于陽氣的存亡。少陰病篇共45（281—325）條原文，19方劑。9/3/20235陜西中醫(yī)學院董正華第五章辨少陰病脈證并治·概說三、治療概況正治法：補法禁忌第一節(jié)少陰病綱要一、少陰病提綱【原文】281少陰之爲病，脈微細，但欲寐也。

【提要】少陰病的提綱，并體現(xiàn)少陰病寒化證的脈癥特點。【解析】

9/3/20236陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要一、少陰病提綱8/3/20236陜西中醫(yī)第一節(jié)少陰病綱要【解析】281少陰之為病因機：邪入少陰，心腎陰陽兩虛，以陽衰為主

脈癥特點脈癥但欲寐精神萎靡不振神識恍恍惚惚似睡非睡狀態(tài)

微-極細極軟似有似無

細-細如絲線

按之不絕

陽氣衰微

陰血虧損

陰陽兩虛

陽神不支

意義：反映了邪入少陰，心腎陰陽俱虛，尤以陽衰為主的病理特點9/3/20237陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要【解析】281少陰之為病因機：邪入少陰第一節(jié)少陰病綱要二、少陰寒化證辨證要點【原文】282少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！咎嵋可訇幒C的辨證要點及病機。9/3/20238陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要二、少陰寒化證辨證要點8/3/20238第一節(jié)少陰病綱要【解析】282少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也熱化證寒化證小便色白者以下焦虛有寒不能制水短赤不利

陰虧水熱互結(jié)虛故引水自救【要點】太陰病下利與少陰病下利的鑒別：277條、282條口渴與否

9/3/20239陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要【解析】282少陰病欲吐不吐五六日自利第一節(jié)少陰病綱要【原文】283病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。【提要】辨少陰陰盛亡陽的脈證?！窘馕觥?/p>

，病人脈陰陽俱緊浮屬太陽傷寒表證沉屬里虛寒證陰不得有汗反汗出亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利陰寒內(nèi)盛虛陽循經(jīng)上擾

脈陰陽的涵義一哪些？9/3/202310陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要【原文】283，病人脈陰陽俱緊浮屬太陽第一節(jié)少陰病綱要三、少陰病治禁【原文】285、少陰病，脈細沈數(shù)，病爲在裏，不可發(fā)汗。286少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之?！咎嵋可訇幉〗冒l(fā)汗、攻下。【解析】少陰病統(tǒng)屬心腎虛衰的里虛證，扶正猶恐不及，絕無發(fā)汗、攻下之機，故禁用發(fā)汗、攻下之法。9/3/202311陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要三、少陰病治禁8/3/202311陜西中第一節(jié)少陰病綱要四、少陰病愈期【原文】291

少陰病，欲解時，從子至寅上?！咎嵋可訇幉∮獾拇蟾艜r段。【解析】9/3/202312陜西中醫(yī)學院董正華第一節(jié)少陰病綱要四、少陰病愈期8/3/202312陜西中第二節(jié)少陰病本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證（一）寒化證治1．陽衰陰盛證（四逆湯證）【原文】323

少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆湯。

甘草二兩炙乾薑一兩半附子一枚生用去皮破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。【提要】少陰病脈沉者，治當急溫。9/3/202313陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)少陰病本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證8/3/202

第二節(jié)少陰病本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證【原文】324

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。【提要】胸中實邪阻遏與少陰病膈上寒飲的辨治【解析】

9/3/202314陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)少陰病本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證第二節(jié)本證·少陰寒化證324條手足不溫無熱而寒飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲此胸中實禁：不可下也法：當吐之痰濁宿食阻遏胸中久病痼疾干嘔而見四肢厥逆脈沉微此膈上有寒飲少陰陽虛陰盛失于溫化寒飲停于膈禁：不可吐也方：宜四逆湯法：當溫之9/3/202315陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·少陰寒化證324條手足不溫無熱而寒飲食入口則第二節(jié)本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證【原文】353大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。354大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。225脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。9/3/202316陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證一、陽虛寒化證8/3/20231第二節(jié)本證·陽虛寒化證四逆湯證病因病機六經(jīng)病，陽氣虛弱，邪傳少陰太陽病大汗大下利亡陰亡陽陽氣衰微陰寒內(nèi)盛證候四肢厥逆下利清穀脈沉微細但欲臥寐主癥副癥大汗出，身熱不去，四肢疼惡寒腹內(nèi)拘急，口渴，或欲吐不吐等治療四逆湯主之君：附子大辛大熱，補命門真陽回陽救逆臣：干姜辛熱助附子回陽救逆，溫中降逆佐使：炙甘草助君臣之用，解毒調(diào)和諸藥溫補脾腎回陽救逆9/3/202317陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證四逆湯證病因病機六經(jīng)病，陽氣虛弱第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陰盛格陽于外證（通脈四逆湯證）【原文】317

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。甘草二兩炙

附子大者一枚

生用去皮破八片

乾薑三兩強人可四兩上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【提要】少陰陽衰陰盛，格陽于外的證治9/3/202318陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陰盛格陽于外證（通脈四逆湯證第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陰盛格陽于外證少陰病證候基本證下利清谷，手足厥逆，脈沉微欲絕，身反不惡寒或然證其人面色赤－虛陽上浮咽痛－虛陽上浮，郁于喉咽腹中疼痛—陽虛寒凝干嘔－胃寒氣逆利止脈不出－陰陽欲竭

里真寒外假熱病機：少陰陽衰陰盛，格陽于外，里真寒而外假熱

治療：通脈四逆湯破陰回陽，通達內(nèi)外

9/3/202319陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陰盛格陽于外證少陰病證候基本第二節(jié)本證·陽虛寒化證通脈四逆湯即四逆湯重用附子倍干姜而成。隨癥加減：面色赤—虛陽上浮，加蔥白宣暢上下，通降格上之虛陽；腹中疼痛—加芍藥，通利血脈，緩急止痛；干嘔—加生姜，溫中和胃降逆；咽喉疼痛者—加桔梗，宣肺利咽開結(jié)；利止脈不出者陰陽欲竭—加人參大補元氣，益氣養(yǎng)陰。此即四逆加人參湯?！安〗耘c方相應者，乃服之”，示人處方用藥時，必須契合病機。兼癥不同，當隨證化裁，藥隨證變。不僅指通脈四逆湯的加減法，而且具有普遍的指導意義。

9/3/202320陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證通脈四逆湯即四逆湯重用附子倍干姜第二節(jié)本證·陽虛寒化證3．陰盛格陽于上證（白通湯證、白通加豬膽汁湯證）【原文】314、315

少陰病，下利，白通湯主之。

少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生?！咎嵋可訇庩査リ幨⒏耜栍谏献C的證治及服熱藥發(fā)生格拒的證治與預后。9/3/202321陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證3．陰盛格陽于上證（白通湯證、白第二節(jié)本證·陽虛寒化證314、315戴陽證少陰病下利清谷手足厥逆脈沉而微面色赤者

附子干姜蔥白

陰盛陽衰格陽于上戴陽證治療：破陰回陽，宣通上下－予白通湯

病機：陰盛陽衰，不僅格陽于上且格拒陽藥不入，陽亡液竭

下利未止面赤不除厥逆加重無脈干嘔心煩

服白通湯后

治法：破陰回陽宣通上下，益陰反佐方劑白通湯豬膽汁人尿反佐益陰

破陰回陽宣通上下9/3/202322陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證314、315戴陽證少陰病下第二節(jié)本證·陽虛寒化證【鑒別】通脈四逆湯證、白通湯證、白通加豬膽汁湯證皆屬少陰寒化證陰盛格陽的危重證候，均以四逆湯證為基礎(chǔ)，病機稍異，治法用藥不同?！九R床應用】白通湯及白通加豬膽汁湯是中醫(yī)臨床治療陰盛格陽證的基本方劑，除用于戴陽證外，還用于寒厥、下利、頭痛等病證屬陽衰陰盛者?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療休克、雷諾氏病、咽峽炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等疾病具備本證病機者。關(guān)于人尿的問題:9/3/202323陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【鑒別】8/3/202323陜西第二節(jié)本證·陽虛寒化證人尿，即小便，別名輪回酒、還元湯。采集：取健康人的小便，去頭尾，用中段尿。以10歲以下男孩的小便為佳，名“童便”。性味咸寒（涼）功效：滋陰降火，止血消瘀。治陰虛發(fā)熱，勞傷出血，產(chǎn)后血瘀，血暈，跌打損傷血瘀腫痛。妊娠尿治療銀屑?。环谓Y(jié)核病咯血；潰瘍病等內(nèi)出血等。9/3/202324陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證人尿，即小便，別名輪回酒、還元湯第二節(jié)本證·陽虛寒化證現(xiàn)代由尿中提取尿激酶、絨促性素、女性激素等。1克“尿激酶”比1克黃金價值還高10倍；1克“絨促性素”比1克黃金價值要高100倍；而1克“女性激素”比1克黃金的價值要高1000倍。日本《尿療百病》；日本、臺灣飲尿療法上海崇明黃炳良用人尿結(jié)晶制成523粉，治療外傷瘀腫、出血，效果良好。曾獲得衛(wèi)生部1985年傳統(tǒng)醫(yī)學乙等獎。9/3/202325陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證現(xiàn)代由尿中提取尿激酶、絨促性素、第二節(jié)本證·陽虛寒化證4.陽虛寒濕身痛證（附子湯證）【原文】304、305少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沈者，附子湯主之?！咎嵋可訇庩柼摚疂裆硖弁吹淖C治。9/3/202326陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證4.陽虛寒濕身痛證（附子湯證）8第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】304、305

因機：少陰陽虛，寒濕內(nèi)盛，痹阻筋骨關(guān)節(jié)證候

得之一二日手足寒身體痛骨節(jié)痛背惡寒口中和脈沈者少陰陽虛，寒濕內(nèi)盛

少陰陽虛，寒濕不化，浸漬肌肉留滯于筋骨關(guān)節(jié)之間，痹阻氣血

治療溫陽散寒除濕止痛外用艾灸法：內(nèi)服附子湯大椎腎俞關(guān)元等穴

附子溫陽去濕寒術(shù)芍參苓一同煎病之初，且病程短，少陰本虛，寒濕留滯9/3/202327陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】304、305因機第二節(jié)本證·陽虛寒化證【臨床應用】臨床將本方用于痹證、厥證、胸痹、心悸、腹痛、泄瀉、眩暈、水腫等病，證屬少陰陽虛，寒濕內(nèi)盛者。另外，《金匱要略》還用本方治婦人妊娠腹痛?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、肌肉風濕、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、低血壓、慢性心功能不全、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、慢性腸炎、慢性腎炎、先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)等疾病具備本證病機者，皆有較好療效。9/3/202328陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【臨床應用】8/3/202328第二節(jié)本證·陽虛寒化證5．陽虛水泛證（真武湯證）【原文】316少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此爲有水氣。其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！咎嵋可訇庩柼撍旱淖C治。9/3/202329陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證5．陽虛水泛證（真武湯證）8/3第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】316、82

因機：少陰陽虛，失于溫化，水氣內(nèi)停，泛溢周身證候

二三日不已至四五日主癥腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利

水飲內(nèi)停變動不居為患

少陰陽虛，失于溫化水氣內(nèi)停，泛溢周身治療或然癥溫陽利水—真武湯咳嗽小便利下利嘔吐

疾病隨病程進展伴心下悸頭眩身瞤動，全身浮腫等

溫陽利水真武湯茯苓術(shù)芍附生姜9/3/202330陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】316、82因機：少第二節(jié)本證·陽虛寒化證真武湯方義分析：大辛大熱補命門之火而溫腎助陽，使水有所主君健脾運濕滲濕利水，使內(nèi)停之水由小便而去，更兼培土制水臣茯苓白術(shù)生姜芍藥佐炮附子溫利并行剛?cè)嵯酀鷾仃柪?/p>

佐附子溫里陽，宣散水氣助苓術(shù)既利小便而去水氣，又斂陰和營兼制術(shù)附之剛燥，更能緩攣舒筋9/3/202331陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證真武湯方義分析：大辛大熱補命門之第二節(jié)本證·陽虛寒化證或然癥的隨癥化裁至于“去附子”，分析附子是本方的君藥，虛寒嘔吐也不必禁忌附子，故似以不去為宜。1、兼見寒飲犯肺咳嗽者：＋干姜、細辛溫肺散寒化飲，五味子斂肺止咳2、若陽虛小便量多者，則不需利水，故－茯苓；3、下利甚者，去陰柔苦泄之芍藥，＋干姜以溫中散寒；4、嘔者，則加重原方生姜的用量，以和胃降逆止嘔。【鑒別】與附子湯證、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證的異同9/3/202332陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證或然癥的隨癥化裁至于“去附子”第三節(jié)太陽病變證·虛證【臨床應用】溫陽利水代表方，適用于水腫、眩暈、心悸、泄瀉、喘咳、帶下等病，屬脾腎陽虛，水氣內(nèi)停者現(xiàn)代用其化裁治療慢性充血性心力衰竭，低血壓，高血壓病，慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎病綜合征，慢性腎功能衰竭，美尼爾氏綜合征，慢性支氣管炎，肺氣腫，慢性胃腸炎，結(jié)腸易激綜合征，甲狀腺功能減退癥，慢性盆腔炎，更年期綜合征等多種疾病符合本證病機者。兼血瘀水停者，加蒲黃、澤蘭、益母草、水蛭、川牛膝等活血利水之品；水腫嚴重者可與五苓散合用。9/3/202333陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)太陽病變證·虛證【臨床應用】8/3/202333陜西中第二節(jié)本證·陽虛寒化證6．陽虛下焦不固證（1）桃花湯證【原文】306、307少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！咎嵋可訇幪摵吕?，滑脫不禁便膿血的證治。

9/3/202334陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證6．陽虛下焦不固證8/3/202第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】306、307

因機：少陰陽虛，失于溫攝，腸絡(luò)不固，滑脫不禁證候

二三日至四五日下利不止便膿血腹痛小便不利治療桃花湯疾病隨病程進展伴畏寒怯冷、但欲臥寐、脈沉微細等

便溏瀉利，滑脫不禁膿血黯淡，狀如魚腦溫陽澀腸固脫止利君：赤石脂收澀固脫止利止血臣：干姜辛熱溫中，暖脾散寒

佐：粳米甘平補脾土顧胃氣9/3/202335陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】306、307因機第二節(jié)本證·陽虛寒化證【臨床應用】屬固澀劑，適用于久瀉、久痢、脫肛、吐血、便血、帶下等，證屬脾腎陽虛，溫攝失司者?，F(xiàn)代用本方化裁治療慢性腸炎、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾，肝硬化、慢性腎功能不全等疾病出現(xiàn)頑固泄瀉不止或便膿血者；慢性胃炎、消化性潰瘍、腸傷寒及胃癌致消化道出血等疾病久瀉不止加罌粟殼、石榴皮、煨肉豆蔻，或合四神丸；久痢不止，可加黃連、秦皮、鴉膽子、生地榆；脫肛者，合補中益氣湯；吐血、便血可加白芨粉、三七粉、烏賊骨等；寒濕帶下，加苡仁、蒼白術(shù)。9/3/202336陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【臨床應用】8/3/202336第二節(jié)本證·陽虛寒化證（2）赤石脂禹余糧湯證【原文】159傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便?！咎嵋總`下，致下利不止，心下痞硬的辨證治療。9/3/202337陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證（2）赤石脂禹余糧湯證8/3/2第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】159傷寒服湯藥下利不止心下痞鞕服瀉心湯已復以他藥下之利不止，醫(yī)以理中與之此利在下焦理中者理中焦赤石脂禹餘糧湯主之復不止者，當利其小便利小便實大便原發(fā)病誤治變證寒熱錯雜痞利證予半夏瀉心湯類方

實邪內(nèi)結(jié)，熱結(jié)旁流證通因通用脾虛中寒溫中止利下元不固腸滑不禁澀腸固脫止利利益甚濕阻清濁不分水濕偏滲五苓散

9/3/202338陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【解析】159傷寒服湯藥下利不第二節(jié)本證·陽虛寒化證·寒化證治方義：赤石脂禹余糧湯屬收澀劑，藥僅兩味。赤石脂：甘酸溫澀溫陽澀腸固脫止利禹余糧：甘澀性平固澀厚腸止利相須為用直達下焦共奏澀腸固脫之效動態(tài)辨證法本條以“下利不止，心下痞硬”為例，不僅具體說明對“下利”證的辨證治療過程，而且也體現(xiàn)了中醫(yī)臨床辨證思維的分析方法。反饋辨證法9/3/202339陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證·寒化證治方義：赤石脂禹余糧湯屬第二節(jié)本證·陽虛寒化證（3）溫灸法【原文】325少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當溫其上，灸之?！咎嵋可訇幉∠吕?，陽虛氣陷，陰血不足的證治。9/3/202340陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證（3）溫灸法8/3/202340第二節(jié)本證·陽虛寒化證治（二）辨寒化證預后1．陽復向愈候【原文】287少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，爲欲解也。雖煩下利，必自愈?！咎嵋可訇庩枏完幫俗杂拿}證。9/3/202341陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證治（二）辨寒化證預后8/3/20第二節(jié)本證·陽虛寒化證治【解析】287參看278條“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止”

少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去爲欲解也厥逆加深脈微欲絕病勢加劇9/3/202342陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證治【解析】287參看278條“第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陽回可治候【原文】少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。（288）少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。（289）少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。（292）

9/3/202343陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證2．陽回可治候8/3/20234第二節(jié)本證·陽虛寒化證【提要】292少陰病吐利陽復可治證及脈不至者，可用灸法?！窘馕觥棵}不至者少陰病上吐下利伴無熱畏寒蜷臥手足厥逆脈沉微細等少陰陽虛陰寒內(nèi)盛

手足不逆冷反發(fā)熱者陽復陰退不死灸少陰七壯脈搏沉微不顯急救回陽太溪復溜9/3/202344陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證【提要】292少陰病吐利陽第二節(jié)本證·陽虛寒化證3．陽亡危候【原文】295～300295少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。296少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死。297少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。298少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。299少陰病，六七日，息高者，死。300少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死。9/3/202345陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證3．陽亡危候8/3/202345第二節(jié)本證·陽虛寒化證少陰寒化證的預后取決于什么？取決于陽氣的存亡。有陽則生，無陽則死。何以辨之？當以脈證為憑。如少陰病由脈緊而轉(zhuǎn)和緩，由四肢厥逆而轉(zhuǎn)手足溫和，由無熱畏寒而轉(zhuǎn)反發(fā)熱、時自煩、欲去衣被等，則是陽氣回復之佳兆，主病情減輕，病勢向愈，為可治之證。相反，若厥冷不回而加深，下利不止而加重，或利止而頭眩、時時自冒、脈不至，或不煩而躁，或息高等，皆是陽氣將亡，或陽絕陰竭之征，主病勢惡化，病情加劇，預后兇險，多屬死候。9/3/202346陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·陽虛寒化證少陰寒化證的預后取決于什么？8/第二節(jié)本證·熱化證治二、陰虛熱化證（一）陰虛火旺證（黃連阿膠湯證）【原文】303少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。【提要】少陰陰虛火旺，心中煩不得臥的證治。9/3/202347陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治二、陰虛熱化證8/3/202347第二節(jié)本證·熱化證治【解析】303

因機：少陰陰虛火旺，心腎不交

證候

得之二三日以上心中煩不得臥治療黃連阿膠湯

疾病隨病程進展伴咽干口燥、手足心熱舌紅少苔、脈沉細數(shù)等

煩擾不安坐臥不寧夜難入眠

腎水虧于下心火亢于上滋陰降火交通心腎

黃連、黃芩：清心降火

阿膠、芍藥：滋補腎水水火不濟心腎不交雞子黃：交通心腎

9/3/202348陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治【解析】303因機：少陰陰虛火第二節(jié)本證·熱化證治【臨床應用】用本方治療失眠、心悸、夢交、遺精、熱利傷陰、口舌生瘡、血證、咽痛、失音等，證屬陰虛火旺者，皆有良好效果。現(xiàn)代臨床用本方化裁，治療神經(jīng)官能癥（神經(jīng)衰弱、焦慮癥）、甲狀腺機能亢進、肺結(jié)核、支氣管擴張咯血、腸炎、痢疾、慢性咽喉炎、舌體炎、口腔潰瘍、更年期綜合征、功能性子宮出血等疾病，具備本證病機者。9/3/202349陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治【臨床應用】8/3/202349陜第二節(jié)本證·熱化證治隨證化裁陰虛重者，重用白芍藥、阿膠、雞子黃，并加沙參、麥冬、百合、生地；火熱甚者，重用連、芩，加梔子、知母等；失眠重者，加炒棗仁、遠志、龍骨、牡蠣；咽喉疼痛者加桔梗、玄參、甘草；咯血者加白芨粉、款冬花、百部；崩漏下血者加炒蒲黃、側(cè)柏炭、棕櫚炭等。注意兩點：一是先煎黃芩、黃連、芍藥三味取汁，烊化阿膠溶入煎好的藥汁中。二是待藥液稍涼后，再納入雞子黃攪勻。

9/3/202350陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治隨證化裁8/3/202350陜西中第二節(jié)本證·熱化證治（二）陰虛水熱互結(jié)證（豬苓湯證）【原文】319少陰病，下利六七日，欬而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。【提要】少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)的證治。9/3/202351陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治（二）陰虛水熱互結(jié)證（豬苓湯證）8第二節(jié)本證·熱化證治【解析】319

因機：少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)

證候

下利六七日咳嗽而嘔渴心煩不得眠治療豬苓湯

伴小便短赤不利，脈細數(shù)等

滋陰清熱利水

少陰陰虧液泄，下利六七日則更傷其陰

陰虛生熱，熱郁水停，逆犯肺胃

陰虛有熱，虛熱擾心

豬苓茯苓澤瀉淡滲利水滑石阿膠清熱利水滋陰養(yǎng)血9/3/202352陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治【解析】319因機：少陰陰虛有第二節(jié)本證·熱化證治【鑒別】①心煩，不得眠：與梔子豉湯證、黃連阿膠湯證②小便不利、下利咳嘔：與316條真武湯證【現(xiàn)代研究】豬苓湯加梔子、黃柏能夠迅速改善局部炎癥，改善患腎的病理組織，能有效地抑制患鼠尿液及左腎組織中細菌的生長，對大鼠實驗性急性腎盂腎炎具有確切的治療作用。豬苓湯加丹參、益母草、白茅根能降低系膜增殖性腎炎模型大鼠WBC介素1β、腫瘤壞死因子、WBC介素6的活性，減弱WBC介素6信使DNA的表達，而對原發(fā)性系膜增殖性腎炎發(fā)揮治療作用。

9/3/202353陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治【鑒別】8/3/202353陜西中醫(yī)第二節(jié)本證·熱化證治【臨床應用】豬苓湯滋陰清熱利水，開中醫(yī)滋陰利水法之先河。用于淋證、尿血、水腫、泄瀉、失眠等，證屬陰虛水熱互結(jié)或陰虛水停者?，F(xiàn)代臨床用其化裁，治療急慢性泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、腎積水、慢性腎炎、腎病綜合征、腎結(jié)核、前列腺炎、乳糜尿、肝硬化腹水、流行性出血熱、特發(fā)性水腫、繼發(fā)性口眼干燥綜合征等疾病，具備本證病機者。9/3/202354陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治【臨床應用】8/3/202354陜西第二節(jié)本證·熱化證治隨證化裁濕熱盛者，加黃柏、魚腥草、萹蓄、瞿麥等；血尿明顯者，加大薊、小薊、茜草、白茅根；石淋者，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、琥珀、白芍、甘草；尿濁膏淋者，加萆薢、菖蒲；水腫明顯者，加車前子、益母草、粉防己等；陰虛較重者，加生地、旱蓮草、女貞子等。9/3/202355陜西中醫(yī)學院董正華第二節(jié)本證·熱化證治隨證化裁8/3/202355陜西中醫(yī)第三節(jié)少陰病兼變證一、太少兩感證（一）麻黃細辛附子湯證【原文】301、302少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沈者，麻黃細辛附子湯主之。少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也?！咎嵋可訇庩柼摷姹砗C的證治。

9/3/202356陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證一、太少兩感證8/3/202356陜西第三節(jié)少陰病兼變證【解析】301、302

病因病機證候治以麻黃細辛附子湯溫經(jīng)扶陽，發(fā)汗解表

少陰陽虛，太陽表寒，太少兩感證少陰病精神萎靡但欲寐畏寒怯冷等

始得之反發(fā)熱脈沉者伴無汗頭痛、身痛等得之二三日惡寒發(fā)熱無汗脈沉無典型里證

麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗

9/3/202357陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【解析】301、302病因病機證第三節(jié)少陰病兼變證【鑒別】太少兩感證是《傷寒論》表里同病的重要類型：301、3022091、92方劑：麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯皆有扶陽解表之功效，適用于陽虛外感證，應注意辨析其異同。9/3/202358陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【鑒別】8/3/202358陜西中醫(yī)學第三節(jié)少陰病兼變證【臨床應用】太少兩感證、頭痛、牙痛、失音、咽痛、眩暈、痰飲、喘咳、心悸、水腫、痹證、無汗癥、嗜睡、遺尿、癃閉、脫疽等，屬少陰陽虛寒盛者?，F(xiàn)代臨床用其化裁，治療感冒、支氣管炎、哮喘、血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹、特發(fā)性水腫、坐骨神經(jīng)痛、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管閉塞性脈管炎、低血壓、冠心病、克山病、風心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、過敏性鼻炎等疾病。9/3/202359陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【臨床應用】8/3/202359陜西中第三節(jié)少陰病兼變證隨證化裁：表寒重者，加桂枝、杏仁、炙甘草；陽虛里寒重加干姜；氣虛者加人參、黃芪；血虛者加當歸；血瘀者加川芎、桃仁、紅花等。

9/3/202360陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證隨證化裁：8/3/202360陜西中醫(yī)第三節(jié)少陰病兼變證二、少陰三急下證【原文】320少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯?！咎嵋可訇師峄?，津傷燥結(jié)，真陰將竭者，治當急下?！窘馕觥?/p>

急下燥熱結(jié)實以存欲竭真陰

少陰病得之二三日口燥咽乾宜大承氣湯腹?jié)M硬痛大便閉結(jié)9/3/202361陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證二、少陰三急下證急下燥熱結(jié)實以存欲竭真第三節(jié)少陰病兼變證【原文】321少陰病，自利清水，色純靑，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯?！咎嵋可訇師峄蓪崳瑹峤Y(jié)旁流，火熾津枯，治當急下。

9/3/202362陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【原文】3218/3/202362陜第三節(jié)少陰病兼變證【解析】321

病因病機證候治療少陰熱化太過，燥結(jié)成實，熱結(jié)旁流心下必痛口乾燥者自利清水色純靑利下黑色稀水量少臭穢極甚腹部硬滿疼痛不減

燥熱內(nèi)結(jié)旁流不止

宜大承氣湯可下之急下陽明燥熱實邪，以救少陰垂絕之陰9/3/202363陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【解析】321病因病機證候治療少陰第三節(jié)少陰病兼變證【原文】

322少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯?！咎嵋可訇師峄锝Y(jié)成實，腑氣壅滯者，治當急下【解析】急下之少陰病六七日腹脹不大便者腹部脹滿持續(xù)不減大便閉結(jié)不通燥結(jié)成實邪歸陽明腑氣壅塞

宜大承氣湯9/3/202364陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【原文】322急下之少陰病六七日腹脹第三節(jié)少陰病兼變證關(guān)于少陰三急下證的病機：其一認為屬真實假虛，陽極似陰。其二認為這就是陽明病。其三認為屬少陰轉(zhuǎn)入陽明，臟邪傳腑。但又有少陰熱化太過、化燥成實說和少陰寒化，突轉(zhuǎn)熱化成實說兩種。其四認為是伏氣發(fā)于少陰。其五認為此三條冠少陰病而用大承氣湯，病少陰而藥陽明，互相矛盾，不可為訓，屬否定說。9/3/202365陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證關(guān)于少陰三急下證的病機：8/3/202第三節(jié)少陰病兼變證傷寒六急下證：既有陽明燥熱實邪內(nèi)結(jié)，又有津傷液耗之正虛，病勢急，變化快，皆宜用大承氣湯急下存陰以防變是六急下證的共同之處。陽明三急下證是先有燥實內(nèi)結(jié)，而進一步傷津耗液，從腑熱耗傷臟陰立論；少陰三急下證是先有陰虧火旺的少陰熱化證，陰虧化燥，復轉(zhuǎn)陽明而燥結(jié)成實，從臟陰進一步被腑熱消耗立論。但陽明三急下和少陰三急下的病因來路各異，病機側(cè)重點不同。前者土燥而致水竭，后者是因水虧而致土燥。

9/3/202366陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證傷寒六急下證：8/3/202366陜西第三節(jié)少陰病兼變證三、傷津動血證【原文】284少陰病，欬而下利；讝語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也?！咎嵋可訇幉”换鸾賯幍淖冏C。

9/3/202367陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證三、傷津動血證8/3/202367陜西第五節(jié)少陰病兼變證【解析】284少陰病欬而下利陽虛寒化陰虛熱化被火氣劫強責少陰汗讝語小便必難火迫劫汗更傷其陽心神浮越神無所主火迫劫汗陰傷火熾火熱擾心心神逆亂9/3/202368陜西中醫(yī)學院董正華第五節(jié)少陰病兼變證【解析】284少陰病欬而下利陽虛寒化第三節(jié)少陰病兼變證【原文】294少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，爲難治。【提要】少陰陽衰陰盛強迫發(fā)汗，導致下厥上竭的變證。9/3/202369陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證【原文】2948/3/202369陜第五節(jié)少陰病兼變證【解析】294或從口鼻或從目出

但厥無汗而強發(fā)之必動其血四肢厥逆出血陽氣亡于下而為厥逆下厥陰血從上竅出而耗竭上竭少陰病陽衰陰盛寒化證從誤治失敗教訓的角度再次強調(diào)少陰病不可發(fā)汗，否則必致不良后果。9/3/202370陜西中醫(yī)學院董正華第五節(jié)少陰病兼變證【解析】294或從口鼻或從目出但厥第三節(jié)少陰病兼變證四、熱移膀胱證【原文】293少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！咎嵋可訇幉嵋瓢螂卓芍履蜓?。9/3/202371陜西中醫(yī)學院董正華第三節(jié)少陰病兼變證四、熱移膀胱證8/3/202371陜西第四節(jié)少陰病咽痛證一、陰虧火炎證（豬膚湯證）【原文】310少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之?！咎嵋可訇庩幪摶鹧籽释吹淖C治。

9/3/202372陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證一、陰虧火炎證（豬膚湯證）8/3/20第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】310

病因病機證候治法：少陰水虧火旺，虛火上炎咽痛長期或經(jīng)常性咽喉干燥疼痛伴有聲音嘶啞

胸滿心煩下利陰虛液泄

熱郁胸中，水火不濟，心神不安

腎水下虧虛火炎灼舌紅少苔，脈細數(shù)方劑：豬膚甘潤性涼，滋腎潤肺而清少陰虛火白蜜甘以潤肺補脾，寒以清火而利咽喉白米粉：甘平補脾，調(diào)中而止利滋陰降火，潤肺扶脾豬膚湯

9/3/202373陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】310病因病機證候治法：少陰第四節(jié)少陰病咽痛證該方皆為藥食兼?zhèn)渲?，按原方煎煮法制成，堪為一首滋腎潤肺，補脾益胃的食療方?！九R床應用】用于咽痛、失音、牙痛、衄血、頭痛、消渴等，證屬少陰陰虛火炎者?，F(xiàn)代臨床用其化裁，治療慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃體炎、肺結(jié)核、牙周炎等具備本證病機者。咽痛失音者，可加雞子清；陰虛火盛者加生地、地骨皮或麥冬。另單味豬皮熬膠，治療血小板減少性紫癜、營養(yǎng)不良性貧血、再生障礙性貧血、白細胞減少癥等。9/3/202374陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證該方皆為藥食兼?zhèn)渲?，按原方煎煮法制成第四?jié)少陰病咽痛證二、客熱證（甘草湯證、桔梗湯證）【原文】311少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。【提要】少陰客熱咽痛的證治。9/3/202375陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證二、客熱證（甘草湯證、桔梗湯證）8/3第四節(jié)少陰病咽痛證三、痰火郁結(jié)證（苦酒湯證）【原文】312少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之?！咎嵋刻禑峄鸲居艚Y(jié)，咽中生瘡的證治。9/3/202376陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證三、痰火郁結(jié)證（苦酒湯證）8/3/20第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】312

病因病機證候治法：痰熱火毒郁結(jié)咽喉咽中傷生瘡咽喉創(chuàng)傷潰爛腫痛不能語言聲不出者方劑：苦酒酸斂苦泄，斂瘡解毒，散瘀消腫止痛半夏辛燥體滑，散結(jié)消腫，滌痰開喉痹雞蛋清滋陰潤燥，利咽開聲，清熱解毒

不能說話，聲音嘶啞少少含咽之清熱滌痰，斂瘡消腫苦酒湯9/3/202377陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】312病因病機證候治法：痰第四節(jié)少陰病咽痛證【臨床應用】適用于咽喉腫痛、喉痹、失音、喉癬、爛喉痧、小兒重舌等，屬痰火郁結(jié)咽喉者?，F(xiàn)代臨床用于急、慢性咽喉炎，扁桃體炎，聲帶水腫，聲帶息肉，猩紅熱咽喉潰爛，口腔潰瘍等疾病。具體用法：照原方制做：半夏粉3g雞蛋1枚醋少許，將半夏及醋放入去黃的雞蛋殼內(nèi)，蛋殼用紙封好，放在文火上烤熟，慢慢含咽。

煎湯服用：半夏10～15g醋50～100ml，水200ml共煎15-20分鐘

，稍涼兌入雞蛋清，少少含咽。

9/3/202378陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證【臨床應用】8/3/202378陜西中第四節(jié)少陰病咽痛證四、客寒證（半夏散及湯證）【原文】313少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！咎嵋可訇幙秃释吹淖C治。9/3/202379陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證四、客寒證（半夏散及湯證）8/3/20第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】313

病因病機證候方劑：風寒客于少陰經(jīng)脈，痰濕郁阻咽喉咽中痛咽喉疼痛聲音嘶啞痰涎纏喉咳吐不利氣逆欲吐惡寒頭痛舌淡苔白滑脈浮緊

治法：半夏溫燥體滑，滌痰散結(jié)，開竅利咽桂枝辛溫，祛風散寒，通陽宣痹炙甘草甘平和中，緩急止痛祛風散寒，滌痰開結(jié)，利咽止痛半夏散或半夏湯9/3/202380陜西中醫(yī)學院董正華第四節(jié)少陰病咽痛證【解析】313病因病機證候方劑：風第四節(jié)少陰病咽痛證【臨床應用】本方可用于咽痛、喉痹、喉喑、急喉風、咳嗽等，證屬寒濕痰濁郁結(jié)咽喉者?，F(xiàn)代臨床用本方化裁，治療急、慢性咽炎，急、慢性扁桃體炎，喉炎，食道炎，食道癌等疾病，具備本證病機者。寒重者，加細辛；咽喉腫痛明顯者，加射干、桔梗。方中半夏有毒，散劑內(nèi)服對口腔、舌、咽喉、食道皆有較強