等級醫(yī)院現(xiàn)場評審迎檢注意事項(xiàng)課件

等級醫(yī)院評審迎檢注意事項(xiàng)等級醫(yī)院評審迎檢注意事項(xiàng)迎檢準(zhǔn)備一般包括：現(xiàn)場準(zhǔn)備資料準(zhǔn)備訪談準(zhǔn)備一、迎檢準(zhǔn)備的基礎(chǔ)迎檢準(zhǔn)備一般包括：一、迎檢準(zhǔn)備的基礎(chǔ)（一）現(xiàn)場準(zhǔn)備1、評審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長、內(nèi)審員和資料員均應(yīng)主動(dòng)迎上，從態(tài)度和行動(dòng)上表現(xiàn)出歡迎。2、選擇相對適合的辦公室或會(huì)議室集中放置資料并將評審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。（一）現(xiàn)場準(zhǔn)備5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱溫度監(jiān)測記錄、搶救車、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌等。6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”等字樣的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌一律更換為“搶救室”，否則評審員會(huì)依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消包括床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評估，病情嚴(yán)重程度評估，三管日常監(jiān)測等，上述現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不足，均會(huì)影響醫(yī)院整體條款判定。7、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級實(shí)驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室，評審員在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并正確引導(dǎo)行走路線。包括床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評估，病情嚴(yán)重程度評估8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計(jì)處提供并上報(bào)至省衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)。9、各類健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱處，請勿形同虛設(shè)。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、10、招募志愿者做禁煙志愿服務(wù)工作，于迎檢前日到位，前期做初步培訓(xùn)，并按時(shí)安排至各樓層區(qū)域巡查。主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時(shí)提供問路指引服務(wù)。手術(shù)室，ICU門口為吸煙“重災(zāi)區(qū)”，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。11、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開診，門診部負(fù)責(zé)醫(yī)、護(hù)、技等人員排班，同時(shí)防保感控處與門診部共同負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。10、招募志愿者做禁煙志愿服務(wù)工作，于迎檢前日到位，前期做初12、全院職工（含外包公司）嚴(yán)禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤服務(wù)中心在評審期間需在食堂門口安排專人勸阻。13、潔污分開存放，污染庫房只能存放污染物品，清潔庫房只能存放清潔物品，不得潔污混放。14、各病區(qū)在迎檢前三天嚴(yán)格控制加床，尤其是走廊加床，防止床護(hù)比不達(dá)標(biāo)。12、全院職工（含外包公司）嚴(yán)禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后（二）資料準(zhǔn)備1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）資料按照19個(gè)類別放置并標(biāo)識(shí)相關(guān)類別；本部門單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門，如輸血科、感染科、疼痛科、病理科、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識(shí)條款序號、名稱，條款涉及的C、B、A三項(xiàng)資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場檢查時(shí)無序亂翻，給評審員造成準(zhǔn)備不足的錯(cuò)覺。（二）資料準(zhǔn)備2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。3、數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無誤，當(dāng)評審員運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門間數(shù)據(jù)應(yīng)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門提供的月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保持一致，完善。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于核對床護(hù)比。評審方法：評審員一般會(huì)追蹤既往某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并核對當(dāng)月護(hù)士排班表，用以計(jì)算床護(hù)比，床護(hù)比計(jì)算公式為“當(dāng)月科室收治總?cè)藬?shù)/30（31）天=科室平均每天住院患者數(shù)，再根據(jù)當(dāng)月排班表中的實(shí)際護(hù)士總數(shù)算出床護(hù)比是否達(dá)到1:0.4”。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表中無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操作大型設(shè)備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺放體位。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于核對床5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。6、當(dāng)評審員問及的問題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白時(shí)，應(yīng)當(dāng)即虛心請教，懇請?jiān)u審員給予指導(dǎo)，能整改的當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評審辦送評審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。”不要東拉西扯，用毫無關(guān)聯(lián)的資料代替給評審員看，反而讓評審員認(rèn)為受檢科室對條款理解不到位。5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。麻醉單、入院告知談話、病程記錄、手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后的效果評價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級使用、規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素要嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。藥物不良反應(yīng)在病歷中記錄。上級醫(yī)生及時(shí)加簽。7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，8、首次病程記錄的診療計(jì)劃要詳細(xì)，要列出檢查細(xì)目。9、歸檔病歷準(zhǔn)備。評審員抵達(dá)的當(dāng)日，會(huì)根據(jù)病案首頁信息選取若干份歸檔的病歷用于判定相關(guān)條款，對此，病案科會(huì)在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到臨時(shí)通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)處要安排專人做好此項(xiàng)配合工作。10、醫(yī)生與護(hù)理人員共同確定護(hù)理級別，護(hù)理級別與患者病情相符。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)護(hù)士對患者的病情評估并結(jié)合患者實(shí)際病情開具護(hù)理級別醫(yī)囑，不隨意開具護(hù)理級別醫(yī)囑。8、首次病程記錄的診療計(jì)劃要詳細(xì)，要列出檢查細(xì)目。（三）訪談準(zhǔn)備1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，不要逃跑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索追蹤更多的問題。3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。（三）訪談準(zhǔn)備4、回答問題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。5、在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。6、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。4、回答問題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你8、不搶話、不多答、不說無關(guān)的話、不現(xiàn)場互相指責(zé)、針對指出的問題不刻意辯解。臨床科室對科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。9、牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員要滿足中級及中級以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場并大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。8、不搶話、不多答、不說無關(guān)的話、不現(xiàn)場互相指責(zé)、針對指出的11、全員正確掌握滅火器的使用方法。12、全員正確掌握六步洗手法。13、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。11、全員正確掌握滅火器的使用方法。二、做好迎檢前的內(nèi)審二、做好迎檢前的內(nèi)審各科室最后一次內(nèi)審：從人、機(jī)、料、療、法、環(huán)、管尋找影響安全與質(zhì)量的問題和不足，做好補(bǔ)充人-各級各類人員、患者及家屬人員-配備比例、資質(zhì)、特殊崗位上崗證、技能、培訓(xùn)、知曉、防護(hù)、安全與同工同酬等病人及家屬-權(quán)利、知情同意和履行告知★、隱私保護(hù)、健康教育、出院指導(dǎo)隨訪、診療風(fēng)險(xiǎn)知曉、預(yù)約診療與參與安全管理、滿意度

機(jī)-設(shè)施、設(shè)備、儀器設(shè)備許可證、采購、配備、使用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)、報(bào)廢、相關(guān)證件、運(yùn)行狀態(tài)和日常管理、急救、生命支持類設(shè)備完好待用★應(yīng)急調(diào)配各科室最后一次內(nèi)審：從人、機(jī)、料、療、法、環(huán)、管料-藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資藥品：搶救車藥品、科室備用藥品、抗菌藥物使用管理、手術(shù)預(yù)防性使用★藥物不良反應(yīng)上報(bào)、藥品的標(biāo)識(shí)和效期、存貯、出現(xiàn)問題能否追溯血及血制品：輸血前雙人核對★血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測★輸血過程管理★輸血嚴(yán)重危害預(yù)案、培訓(xùn)、演練★醫(yī)用耗材（含植入性耗材）：質(zhì)量驗(yàn)收（三證）、領(lǐng)用流程、保管、使用、效期管理與溯源其他物資：消毒劑、危化品管理、應(yīng)急物資管理料-藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材、物資法-

方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程是否相符，包括依據(jù)診療登記范圍開展診療活動(dòng)★人員依法執(zhí)業(yè)★環(huán)-環(huán)境就診流程是否合理和符合院感要求（人流、物流通道、潔污分開）、急診通道、消防通道及設(shè)施、各種標(biāo)識(shí)、警示、應(yīng)急呼叫系統(tǒng)、殘障衛(wèi)生間、叫號系統(tǒng)、空氣效果與監(jiān)測（手術(shù)室、病理科等）、醫(yī)患所處環(huán)境的日常清潔和消毒法-方法、做法所涉及的的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、技管-標(biāo)準(zhǔn)的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上門診、住院、手術(shù)管理：查對制度和患者身份識(shí)別★核心制度落實(shí)、急危重癥患者管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天的管理、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估★非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測與上報(bào)★醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)及動(dòng)態(tài)管理★日常質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測與管理、“危急值”管理★麻醉復(fù)蘇管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理：急診預(yù)檢分診★重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程★急會(huì)診★手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、介入科、內(nèi)鏡室等管理與評審標(biāo)準(zhǔn)的依從性醫(yī)療文書書寫與管理：及時(shí)性、規(guī)范性、連續(xù)性病歷書寫合格率、甲級病歷率、病案3日、7日歸檔率護(hù)理管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)★以病人為中心的整體護(hù)理管-標(biāo)準(zhǔn)的依從性，體現(xiàn)在制度、流程的執(zhí)行上三、臨床科室自查的關(guān)注點(diǎn)三、臨床科室自查的關(guān)注點(diǎn)1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，全部必須做到“三定”管理容易出現(xiàn)的問題：避光藥品有無避光措施，藥品與定位圖是否相符，高危標(biāo)識(shí)、看似聽似標(biāo)識(shí)是否規(guī)范；賬物是否相符。（一）藥品1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一品種和數(shù)量，全部必須做到“三2、第一二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。容易出現(xiàn)的問題：部分科室藥品使用后沒有及時(shí)補(bǔ)充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，如地佐辛注射液，苯巴比妥鈉注射液，曲馬多注射液支，要及時(shí)清點(diǎn)補(bǔ)充；屬于病人當(dāng)天醫(yī)囑沒有使用的，不應(yīng)該放在專柜內(nèi)，確定當(dāng)天不使用，應(yīng)退回藥房。2、第一二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。3、高危藥品按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實(shí)行基數(shù)管理，A類高危藥品專柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。容易出現(xiàn)的問題：個(gè)別科室的高危藥品使用后沒有及時(shí)補(bǔ)充，造成與基數(shù)不符，如氯化鉀注射液。3、高危藥品按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實(shí)行基數(shù)管4、備用藥品的品種、基數(shù)按照申報(bào)基數(shù)清點(diǎn)，交接班登記本符合要求。容易出現(xiàn)的問題：（1）標(biāo)簽中的藥品名稱是否規(guī)范，；（2）備用口服藥品沒有使用登記或流水賬；5、臨床科室的大輸液庫存條件是否符合要求，是否放置在地腳架或藥架上，數(shù)量與申報(bào)基數(shù)是否相符。4、備用藥品的品種、基數(shù)按照申報(bào)基數(shù)清點(diǎn)，交接班登記本符合要6、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處的統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標(biāo)識(shí)，75%酒精可以不放置危險(xiǎn)化學(xué)品柜，但應(yīng)限制存放數(shù)量，建議1~2瓶，滿足4天迎檢需要即可。6、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處的統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別1、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱及冰箱溫度監(jiān)測、搶救車定位、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌等。（二）環(huán)境1、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次環(huán)境的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通2、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級實(shí)驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室，環(huán)境及環(huán)境學(xué)監(jiān)測要符合規(guī)范，并嚴(yán)格遵循三區(qū)劃分管理。3、迎檢期間白天盡量不申請床邊X光機(jī)檢查，因?yàn)楝F(xiàn)場患者防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會(huì)被否決?；颊呱眢w條件允許，送至醫(yī)學(xué)影像中心檢查，實(shí)在需要床邊檢查，夜班進(jìn)行檢查。2、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級實(shí)驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室4、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送（包括所有標(biāo)本、器械）。5、檢查現(xiàn)場會(huì)涉及到管道井問題，需做好清理，并牢記管道井由基建辦負(fù)責(zé)，標(biāo)識(shí)開啟電話。6、化療藥物配置和輸注時(shí)要戴護(hù)目鏡。7、尤其注意手衛(wèi)生！！!在查房前、操作前等要消毒，可以領(lǐng)取使用快速手消。8、責(zé)任護(hù)士要管好責(zé)任區(qū)的患者，嚴(yán)禁家屬睡病床，并督促患者穿患服。4、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)送（包括所有標(biāo)本、器械）。9、嚴(yán)禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐。10、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)輸（包括所有標(biāo)本、器械）。11、再次檢查潔、污存放情況，包括處置間和清潔庫房。9、嚴(yán)禁科內(nèi)員工穿工作服到食堂買飯、就餐。13、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可能在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。檢查發(fā)現(xiàn)科室藥品柜存放某一患者開具的口服藥達(dá)到8種13、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可1、科室資料員確?？剖屹Y料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的制度流程匯編，可以復(fù)印制度匯編，保持文本的一致性。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月的改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。（三）科內(nèi)資料盒1、科室資料員確保科室資料盒中放置的制度要來源于醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄應(yīng)完善至迎檢當(dāng)月、當(dāng)日。4、運(yùn)行病歷是檢查是重點(diǎn)。從患者安全的角度出發(fā)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測，做好輸血后的效果評價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥要求。5、依照授權(quán)合理用藥，不越級手術(shù)和亂用藥。3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，記錄應(yīng)完善至迎檢當(dāng)月、當(dāng)日。6、患者出院當(dāng)日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率。7、關(guān)注和自查隨訪本、危急值登記本（病歷記載）、不良事件報(bào)告8、《臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程》要標(biāo)注時(shí)間：如2016年×月；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程。6、患者出院當(dāng)日，做好病歷審核及歸檔，確保甲級病案率。1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院九點(diǎn)要求、醫(yī)院愿景、醫(yī)院核心價(jià)值觀、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、跌倒管理、醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌握）。2、與科室相關(guān)的預(yù)案做到知曉。如病區(qū)火災(zāi)、停電、患者突發(fā)病情變化…….（四）訪談1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院（五）操作1、護(hù)理操作盡可能的按照護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范去執(zhí)行，如發(fā)藥、操作等遵循查對制度要求。2、醫(yī)技科室發(fā)出的各類診斷報(bào)告遵循雙人復(fù)核制度，要讓評審員看到現(xiàn)場是執(zhí)行著正確的制度，而不是流于形式。3、手術(shù)患者尤需遵循相關(guān)制度，如術(shù)前討論、風(fēng)險(xiǎn)評估、安全核查，一類切口預(yù)防性抗菌藥物的使用等。4、感染性疾病患者，需要注意隔離與防護(hù)，尤其是多重耐藥菌患者，嚴(yán)格遵循病室隔離、床邊隔離及加貼相應(yīng)標(biāo)識(shí)，工作人員需知曉預(yù)防與處置的相關(guān)知識(shí)。5、抽查考核項(xiàng)：CPR、有呼吸機(jī)、除顫儀的科室需安排操作技能過硬的人員備考。（五）操作1、護(hù)理操作盡可能的按照護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范去執(zhí)行，如直接關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)與社會(huì)影像，是集體榮譽(yù)的反映是樹立品牌與展示醫(yī)院整體實(shí)力的一次難得的機(jī)遇集體精神的體現(xiàn)——院興我榮，院衰我恥積極出力，為醫(yī)院順利創(chuàng)建二甲評審提前交一份滿意的答卷口號：敢打勝仗能打勝仗贏取勝利（六）鼓舞士氣直接關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)與社會(huì)影像，是集體榮譽(yù)的反映口號：敢打勝四、現(xiàn)場整改四、現(xiàn)場整改除訪談方面存在的問題外，無論是現(xiàn)場問題，資料問題各部門均有機(jī)會(huì)做好及時(shí)整改，以此補(bǔ)救。如某各部位檢查時(shí)缺一瓶手消、缺一個(gè)標(biāo)示標(biāo)牌，及時(shí)補(bǔ)充后，拍照并打印出來，或者將缺失的資料在當(dāng)日下午下班前補(bǔ)充完善交評審辦，由評審辦集中在晚上交評審組，已做整改的問題不影響晚上的最終判定。除訪談方面存在的問題外，無論是現(xiàn)場問題，資料問題各部門均有機(jī)五、熟悉現(xiàn)場評價(jià)日程安排五、熟悉現(xiàn)場評價(jià)日程安排路途半天，中午抵達(dá)受評地點(diǎn)駐地，下午集中培訓(xùn)一、集中培訓(xùn)（評審前評審員內(nèi)部溝通會(huì)議）抵達(dá)當(dāng)日（9月18日）醫(yī)院派人PPT介紹路途半天，中午抵達(dá)受評地點(diǎn)駐地，下午集中培訓(xùn)抵達(dá)當(dāng)日（9月1二、現(xiàn)場評價(jià)日程二、現(xiàn)場評價(jià)日程會(huì)場要求（1）住地會(huì)議室。受評醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在評審員住地（離醫(yī)院距離不超過10分鐘車程）準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會(huì)議室1間，用于小組共識(shí)會(huì)。該會(huì)議室應(yīng)有會(huì)議桌椅、電源插座、插線板、無線網(wǎng)絡(luò)、電腦1臺(tái)（能夠打開office2010文檔）、打印機(jī)1臺(tái)、碎紙機(jī)1臺(tái)、筆記本電腦和投影儀、幕布1套，A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書機(jī)、曲別針等辦公用品。（2）醫(yī)院會(huì)議室和訪談室。評審員進(jìn)駐醫(yī)院工作后,醫(yī)院除準(zhǔn)備一間能夠容納15人左右的會(huì)議室外，能提供一間能夠容納5-6人交流使用的訪談室備用。會(huì)場要求

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員會(huì)及時(shí)與受評醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。1.嚴(yán)格遵守中央“八項(xiàng)規(guī)定”和“六項(xiàng)禁令”要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)場、車站迎送專家。2.不召開匯報(bào)大會(huì)（包括開幕式和閉幕式）。3.不造聲勢（包括院內(nèi)張貼歡迎標(biāo)語、懸掛彩旗、搭建氣球拱門等）。4.不安排各種形式的宴請。5.檢查期間不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報(bào)道。6.不干擾評審員正常評審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。7.不送禮物、禮品、禮金。8.不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。9.不組織評審員旅游或到營業(yè)性休閑、娛樂場所活動(dòng)（包括與評審無關(guān)的考察或聯(lián)誼活動(dòng)等）。10.不針對評審員安排一對一的接待員。受評醫(yī)院“十不準(zhǔn)”醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)評審員共識(shí)會(huì)（一）會(huì)議目的1.增加評審組成員間的溝通，分享相關(guān)信息，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。2.使隊(duì)長、組長及時(shí)把握、掌控整體工作進(jìn)度，按進(jìn)度調(diào)整工作分工。3.共同討論在現(xiàn)場評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，迅速達(dá)成共識(shí)，減少意見分歧，對相關(guān)條款的判定在認(rèn)識(shí)上初步達(dá)成一致。4.明確需與醫(yī)院統(tǒng)一溝通的問題。5.核議評審員判定為A、D的條款，減少判定的偏頗，對評審結(jié)果予以確認(rèn)。6.就醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)的某一系統(tǒng)問題，統(tǒng)一指定命題，考察醫(yī)院相關(guān)管理委員會(huì)就問題的根因分析能力，多部門協(xié)調(diào)能力，后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)能力。7.使評審員在現(xiàn)場評價(jià)過程中，在各方面最大限度達(dá)到同質(zhì)化。（二）參會(huì)人員全體評審員、聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員，一般由隊(duì)長召集并主持。評審員共識(shí)會(huì)（三）會(huì)議時(shí)間1.會(huì)議分為進(jìn)入醫(yī)院評審前、現(xiàn)場評價(jià)工作期間。2.評審前:即抵達(dá)駐地當(dāng)天，由督導(dǎo)員召集全體評審員集中培訓(xùn)。3.現(xiàn)場評價(jià)工作期間：進(jìn)入醫(yī)院評審期間的每天午餐、晚餐時(shí)間，均可召開共識(shí)會(huì)，時(shí)間一般30—60分鐘；每天晚上，在完成當(dāng)日檢查條款判定和設(shè)計(jì)第二天檢查路徑的空余，也可以適時(shí)召開共識(shí)會(huì)。現(xiàn)場評價(jià)結(jié)束前（反饋會(huì)之前夜）由隊(duì)長召集，全體評審員、聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員參加，對評審結(jié)果進(jìn)行核議。（三）會(huì)議時(shí)間評審開幕會(huì)（一）會(huì)議時(shí)間9月19日現(xiàn)場評價(jià)第一天上午8：30～9：30（二）會(huì)議地點(diǎn)醫(yī)院會(huì)議室（由醫(yī)院安排），并在開會(huì)前一晚告知評審組聯(lián)絡(luò)員。（三）參加人員1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人、院方陪檢記錄員；2.市領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)；3.督導(dǎo)員、全體評審員、聯(lián)絡(luò)員。（四）主持人：評審隊(duì)長（五）會(huì)議內(nèi)容：1.評審隊(duì)長宣布會(huì)議開始。（1）評審隊(duì)長介紹評審組成員：督導(dǎo)員、評審員、聯(lián)絡(luò)員；（2）評審隊(duì)長介紹任務(wù)來源及檢查安排事項(xiàng)、日程安排（5分鐘）；（3）評審隊(duì)長請醫(yī)院院長介紹當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)；

2.市領(lǐng)導(dǎo)講話（5分鐘）；3.醫(yī)院所在地衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)講話（5分鐘）；4.醫(yī)院院長工作匯報(bào)（醫(yī)院自評與持續(xù)改進(jìn)工作報(bào)告PPT，30分鐘）；5.評審隊(duì)長小結(jié)院長匯報(bào)，強(qiáng)調(diào)評審期間醫(yī)院及評審組雙方紀(jì)律；6.宣布會(huì)議結(jié)束，請醫(yī)院各組陪檢記錄員與各評審組工作對接。評審開幕會(huì)晨

會(huì)（一）會(huì)議目的1.及時(shí)與醫(yī)院溝通，減少、避免醫(yī)院有關(guān)評審信息的誤識(shí)別、誤判。2.反饋信息，使醫(yī)院及時(shí)了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以便及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。（一）會(huì)議時(shí)間每日上午8：30～9：00，不超過30分鐘。（二）會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排，并在開會(huì)前一晚告知評審組聯(lián)絡(luò)員。（三）參加人員1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人、院方陪檢記錄員；2.前一天評審所涉及的科室負(fù)責(zé)人；3.醫(yī)院內(nèi)審員；4.督導(dǎo)員、全體評審員、聯(lián)絡(luò)員。（四）主持人：評審隊(duì)長（五）會(huì)議內(nèi)容：（綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組各確定1人發(fā)言）1.講前一天去過的地方。2.發(fā)現(xiàn)的問題。晨會(huì)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)（一）會(huì)議目的1.幫助醫(yī)院模擬質(zhì)量分析，解決醫(yī)院系統(tǒng)管理中存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量體系建立。2.了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管情況，發(fā)現(xiàn)問題后的分析能力，改進(jìn)能力，尤其是質(zhì)量管理工具的運(yùn)用能力。3.了解管理委員會(huì)對自身職責(zé)的熟悉程度，綜合協(xié)調(diào)解決問題的能力。4.通過專家點(diǎn)評，指導(dǎo)管理委員會(huì)科學(xué)有效的開展日常監(jiān)管，提高持續(xù)改進(jìn)能力。（二）會(huì)議時(shí)間評審結(jié)束前一天下午16:00—17:00，時(shí)間控制在60分鐘左右，院方發(fā)言控制在50分鐘，評審組點(diǎn)評10分鐘。（三）會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排，并在開會(huì)前一晚告知評審組聯(lián)絡(luò)員。質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)（四）參加人員1.督導(dǎo)員、評審員、聯(lián)絡(luò)員；2.與主題相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人，為充分研討不宜過多，具體由