外科學(xué)課件：腹部損傷

腹部損傷

Abdominalinjury1.閉合性難發(fā)現(xiàn)臨床意義更大鈍性傷穿透性多有內(nèi)臟損傷2.開放性貫通傷和盲管傷非穿透性3.醫(yī)源性臨床操作（穿刺、內(nèi)鏡、灌腸等）分類開放性刀刺、槍彈、彈片閉合性墜落、碰撞、擠壓范圍及嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)暴力特點(diǎn)，內(nèi)臟特點(diǎn)，功能狀態(tài)，病理改變開放：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管閉合：脾、腎、小腸、肝、腸系膜病因

臨床表現(xiàn)指導(dǎo)思想：病程多樣化需提高警惕

防先入為主致輕重倒置1、單純性腹壁損傷：疼痛局部腫脹，皮下瘀斑，無惡心嘔吐2、實(shí)質(zhì)性器官損傷:腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血：病人面色蒼白、脈快、血壓不穩(wěn)、休腹痛持續(xù)性，一般不很劇烈，腹肌緊張及壓痛，反跳痛也不嚴(yán)重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、空腔臟器損傷因消化液刺激出現(xiàn)劇痛等腹膜炎癥狀和腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。4、實(shí)質(zhì)性和空腔臟器同時(shí)破裂

肝破裂膽汁漏；胰腺破裂胰液漏腸破裂致腸系膜血管撕裂大出血臨床表現(xiàn)5、多發(fā)性損傷并顱腦損傷：意識障礙并胸外傷：呼吸困難并脊柱、骨盆骨折：活動(dòng)受限臨床表現(xiàn)診斷邊搶救治療首先注意生命體征邊作診斷并在整個(gè)過程觀察受傷過程和體格檢查是診斷的主要依據(jù)診斷過程與必要的治療措施同時(shí)進(jìn)行（止血、輸液、抗休克、呼吸道通暢）診斷開放性損傷1.是否穿透傷2.穿透傷的入口出口可能不在腹部3.腹壁切線傷也有內(nèi)臟損傷的可能4.穿透傷出入口可能不在同一直線上5.傷口大小與傷情嚴(yán)重不成正比診斷1、有無內(nèi)臟損傷受傷情況病史致傷源、傷情、就診前治療生命體征神志、BP、P、R體格檢查：望：腹脹明顯，腸蠕動(dòng)減弱或消失觸：壓痛、肌緊張、反跳痛明顯、 直腸指檢有壓痛，指套血染叩：肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽性

聽：腸鳴音減弱或消失考慮腹內(nèi)臟器損傷早期出血征象（尤其是出血性休克）持續(xù)性或進(jìn)行性腹部劇痛并惡心、嘔吐癥狀明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)移動(dòng)性濁音便血、嘔血、尿血直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感診斷2、什么臟器損傷胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、便血、氣腹)→消化道損傷排尿困難、血尿、會(huì)陰痛→泌尿系損傷膈面刺激征同側(cè)肩牽涉痛

肝脾破裂左、右季肋部骨折

骨盆骨折直腸膀胱尿道損傷可能3、是否有多發(fā)損傷1)某一臟器多處損傷2)腹內(nèi)臟器一個(gè)以上損傷3)合并腹外損傷

4)

腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器診斷4、診斷有困難怎么辦？1)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗2)X線檢查（胸片、腹平片）3)B超檢查（肝、脾、胰、腎）4)CT檢查

5)其他:動(dòng)脈造影/腹腔鏡檢查

6)嚴(yán)密觀察

7)剖腹探查診斷輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.三大常規(guī)2.血尿淀粉酶3.生化檢查(2)X線檢查：胸片，立位腹片；左側(cè)臥位腹平片，選擇性血管造影(3)B超：肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官損傷→

B超確診（4）CT：對軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高，對胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超，對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。（5）放射性核素：了解受損器官的功能態(tài)。

（6）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。

局麻下穿刺術(shù)：側(cè)臥位5分鐘→穿刺套針淀粉酶↑→胰腺、胃十二指腸損傷→插塑料管→抽液：不凝固血→實(shí)質(zhì)器官破裂出血注意腹膜后血腫誤為腹腔出血

診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：

陽性率達(dá)90％。近年，采用B超指導(dǎo)下穿刺灌洗術(shù)：500~1000ml生理鹽水→灌入→虹吸回輸肉眼觀察入瓶常規(guī)：RBC>100×109/WBC>0.5×109/L

淀粉酶>100索氏單位發(fā)現(xiàn)涂片有細(xì)菌(7)腹腔鏡腹腔內(nèi)積血50ml,即可發(fā)現(xiàn)處理1.非手術(shù)治療觀察內(nèi)容：測BP、P、R，q15~30分鐘,測血常規(guī)，復(fù)查B超q30~60分鐘，重復(fù)腹腔穿刺治療：1)未明確診斷，不用強(qiáng)止痛藥如Dolandin2)防休克3)胃腸減壓4)抗炎、營養(yǎng)支持2.手術(shù)治療探查指征①腹痛↑↑；腸鳴↓↓②RBC↓↓.HB↓↓.WBC↑↑③穿刺抽出異常內(nèi)容物，膈下有游離氣體④胃腸道出血不止，全身情況惡化

術(shù)前準(zhǔn)備：1.建立通暢輸液通道，抗休克，15分鐘輸1000~2000ml液體2.留胃管、尿管、CVP，查生化，交叉配血備搶救用。

手術(shù)：1.選擇正中切口2.探查順序：肝脾膈肌→胃、十二指腸第一段→空腸、回腸、大腸及其系膜→盆腔3.切開胃結(jié)腸韌帶，顯網(wǎng)膜囊→胃后壁、胰腺；切開后腹膜→十二指腸2、3、4段4.原則：處理出血→穿破傷(處理污染重→輕)5.引流：大量沖洗后置膠管、雙腔管引流，皮下引流。脾破裂最容易受損，閉合傷時(shí)，發(fā)生率約20-40%分類：中央型破裂；被膜下破裂，真性破裂85%有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂治療：確診后，原則上緊急手術(shù)行脾切除術(shù)，或脾部分切除術(shù)脾片移植，兒童多用肝破裂

占閉合傷的15-20%，右肝多于左肝，有腹膜炎、膽道出血表現(xiàn)的可能分類1、肝破裂，肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷2、包膜下血腫，包膜完整3、中央型裂傷治療1、暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情，備阻斷肝十二指腸韌帶，阻斷肝門的時(shí)<30′,病理肝<15分2、清創(chuàng)，止血，縫合修補(bǔ)，肝切除術(shù)，紗布填塞3、非手術(shù)治療腸破裂

十二指腸破裂：發(fā)生機(jī)會(huì)小，能否早期診斷和手術(shù)治療是關(guān)鍵小腸破裂：發(fā)生機(jī)會(huì)多，早期產(chǎn)生明顯的腹膜炎確診即手術(shù)治療：修補(bǔ)(橫向縫合)；切除吻合結(jié)腸破裂：腸內(nèi)容液體少，而細(xì)菌多，腹膜炎較晚且較