抗菌藥物的合理使用-課件

抗菌藥物的合理使用1PPT課件抗菌藥物的合理使用1PPT課件抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀2PPT課件抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀2PPT課件3PPT課件3PPT課件現(xiàn)實的需要處方權(quán)的取消(一)抗菌藥物考試不合格的;(二)限制處方權(quán)（超常使用3次）后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的;(三)未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的;(四)未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的;(五)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。4PPT課件現(xiàn)實的需要處方權(quán)的取消(一)抗菌藥物考試不合格的;4抗菌藥物臨床管理的難點抗菌藥物廣泛應(yīng)用的國情，長期的用藥習(xí)慣，想通過檢查在短期內(nèi)改變很難，臨床醫(yī)師有個接受的過程。外科手術(shù)預(yù)防用藥，臨床醫(yī)師擔心術(shù)后感染影響手術(shù)的成功率，為保險起見而選用高效廣譜抗菌藥。醫(yī)療糾紛的急劇上升，也是臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的影響因素之一。5PPT課件抗菌藥物臨床管理的難點抗菌藥物廣泛應(yīng)用的國情，長期的用藥習(xí)慣抗菌藥濫用的誤區(qū)抗菌藥=消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種的療效1種抗菌藥物即可達到療效的卻用2-3種藥物口服抗菌藥即可達到療效的卻用靜脈給藥使用超廣譜抗菌藥，療效好就能說明用藥正確？療程長才保險定植菌當致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥6PPT課件抗菌藥濫用的誤區(qū)抗菌藥=消炎退熱藥6PPT課件抗菌藥物的分級管理制度抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。中級以上的醫(yī)師，授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。初級專業(yè)的醫(yī)師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。要有視頻及試題答卷等資料作為檔案留置證據(jù)7PPT課件抗菌藥物的分級管理制度抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特抗菌藥物分級的依據(jù)1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴控制使用。8PPT課件抗菌藥物分級的依據(jù)1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有抗菌藥物相關(guān)指標控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）*100/（同期收治患者人天數(shù)）9PPT課件抗菌藥物相關(guān)指標控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超什么是抗菌藥物？衛(wèi)生部《抗菌藥物管理辦法》所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑10PPT課件什么是抗菌藥物？衛(wèi)生部《抗菌藥物管理辦法》所稱抗菌藥合理使用抗菌藥物

在有明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達到殺滅病原體和控制感染的目的；同時應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

——《抗生素合理使用的指導(dǎo)原則》11PPT課件合理使用抗菌藥物11PPT課件抗菌藥物的使用如此簡單嗎？咽喉炎————————青霉素G/大環(huán)內(nèi)酯社區(qū)獲得性肺炎————————青霉素G金葡菌敗血癥——————苯唑西林/頭孢唑啉傷寒——————————氟喹諾酮/頭孢曲松急性腎盂腎炎——————呋喃妥因/依替米星肺結(jié)核————————INH、RFP、SM、PZA阿米巴腸病————————甲硝唑12PPT課件抗菌藥物的使用如此簡單嗎？咽喉炎————————實際上抗菌藥物的選擇是如此復(fù)雜?。?！要不要進行抗感染治療？（是細菌？真菌？或其它病原體感染？）用哪一類抗菌藥物？何種病原菌？細菌對所選藥物敏感嗎？

（根據(jù)藥敏或耐藥監(jiān)測結(jié)果）用何劑量？給幾次藥？靜脈OR口服？（藥物PK/PD）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌？需要聯(lián)合用藥嗎？）患者的身體狀況能承受藥物嗎？（有無肝腎功能不全？孕產(chǎn)婦？兒童？）何時停藥OR換藥？（用藥療程問題）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防止細菌耐藥突變濃度）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）有沒有更便宜但效果仍然良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學(xué)分析）……13PPT課件實際上抗菌藥物的選擇是如此復(fù)雜！?。∫灰M行抗感染治療？（抗菌藥物應(yīng)用的基本原則預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，降階梯應(yīng)用原則，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。14PPT課件抗菌藥物應(yīng)用的基本原則預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選抗菌藥物應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥效（抗菌譜、抗菌活性）+藥代四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂15PPT課件抗菌藥物應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗抗菌藥物使用的最重要依據(jù)及時、可靠、準確的病原學(xué)診斷

WHO要求在使用抗生素前合格的細菌培養(yǎng)率必須>50%，而我國的現(xiàn)狀是不足30%！16PPT課件抗菌藥物使用的最重要依據(jù)及時、可靠、準確的病原學(xué)診斷16PP經(jīng)驗性使用抗生素可以嗎？

經(jīng)驗性治療≠個人經(jīng)驗=病原菌流行病學(xué)分布+

耐藥特點+

抗菌藥基礎(chǔ)理論

經(jīng)驗性使用抗生素僅是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而采取的一種治療策略！17PPT課件經(jīng)驗性使用抗生素可以嗎？經(jīng)驗性治療≠個人經(jīng)臨床診斷容易，病原診斷困難！發(fā)病情況發(fā)病場所原發(fā)病灶基礎(chǔ)疾病病原菌抗菌藥物選擇細菌耐藥情況經(jīng)驗證據(jù)18PPT課件臨床診斷容易，病原診斷困難！發(fā)病情況發(fā)病場所原發(fā)病灶基礎(chǔ)疾病體外細菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告的解讀：S：表示用所試藥物治療，有效的可能性很大；R：表示用所試藥物治療，失敗的可能性很大；I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具有臨床效力。MIC值表示最低抑菌的藥物濃度，不同藥物不具有可比性！19PPT課件體外細菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告的解讀：19PPT課件基于藥敏試驗的治療為什么效果還不好？

體外藥敏結(jié)果

臨床療效重要原因——藥物濃度20PPT課件基于藥敏試驗的治療為什么效果還不好？重要原因——藥物抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1.給藥品種：病原菌種類+藥敏2.給藥途徑：能口服不靜脈避免局部用藥

3.給藥次數(shù)t?短的多次、t?長的一次給藥（重癥感染除外）4.劑量重癥感染+不易到達部位易大，尿路易小5.療程一般體溫正常后72~96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)21PPT課件抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1.給藥品種：病原菌種類+藥敏21聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5、聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少；聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多22PPT課件聯(lián)合用藥指征1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物腎功能不全患者：考慮藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響肝功能不全患者;⑴正常應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素⑵避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（琥乙紅霉素）等⑶減量：青霉素類、頭孢菌素⑷不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類抗生素屬此類新生兒患者：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類、避免使氯霉素、磺胺藥、呋喃類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素，禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。小兒患者：避免氨基糖苷類藥、8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。妊娠婦女：有致畸或明顯毒性作用的四環(huán)素類、喹諾酮類避免應(yīng)用。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，避免應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素可用。23PPT課件特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物腎功能不全患者：考慮藥物內(nèi)科預(yù)防用藥原則1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2、預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。24PPT課件內(nèi)科預(yù)防用藥原則1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起外科預(yù)防應(yīng)用原則原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染可能，決定是否預(yù)防用藥

1、清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2、清潔—污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。3、污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。注:術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇25PPT課件外科預(yù)防應(yīng)用原則原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染可能，決定是否預(yù)防用抗生素藥物分類（藥代及藥動學(xué)分類）繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，

-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等26PPT課件抗生素藥物分類（藥代及藥動學(xué)分類）繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢抗生素藥物分類（作用機制分類）27PPT課件抗生素藥物分類（作用機制分類）27PPT課件抗生素藥物分類（作用機制分類）1、抑制細胞壁合成

如：Β內(nèi)酰胺類、萬古霉素類、桿菌肽類2、改變細菌細胞膜通透性

如：多粘菌素類、兩性霉素類3、抑制細菌核糖體蛋白質(zhì)合成

如：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類4、抑制核酸DNA/RNA合成

如：氟喹諾酮類、甲硝唑、利福平等5、影響細菌葉酸代謝

如：磺胺類、乙胺丁醇28PPT課件抗生素藥物分類（作用機制分類）1、抑制細胞壁合成28PPT課抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期PK/PD模式Β內(nèi)酰胺類低，可大劑量短（頭孢曲松除外）時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)內(nèi)酯類高較長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴29PPT課件抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期PK/PD模式Β內(nèi)酰胺類低，可30PPT課件30PPT課件青霉素類注意事項詢問有無過敏史，用藥須做皮試，且要注意皮試假陰性和遲發(fā)過敏反應(yīng)。老年和腎功能減退者全身大劑量使用或?qū)е虑嗝顾啬X病。青霉素不能用于鞘內(nèi)注射。青霉素不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。含酶抑制劑藥物在中度以上腎功能不全者應(yīng)調(diào)整劑量31PPT課件青霉素類注意事項詢問有無過敏史，用藥須做皮試，且要注意皮試假頭孢菌素的特點32PPT課件頭孢菌素的特點32PPT課件頭孢菌素注意事項對MRSA和腸球菌屬作用差，不宜選用過敏史同青霉素類，且存在交叉過敏現(xiàn)象注要經(jīng)腎臟排泄，CKD3期開始需要調(diào)整劑量（頭孢曲松/頭孢哌酮除外）；中度以上肝功能減退者全用頭孢曲松/頭孢哌酮需要調(diào)整劑量氨基糖苷類和一代頭孢合用可能加重前者的毒性用藥期間及治療結(jié)束72內(nèi)嚴禁飲酒和攝入含酒精飲料，避免雙硫侖反應(yīng)33PPT課件頭孢菌素注意事項對MRSA和腸球菌屬作用差，不宜選用33PP碳青霉烯類特點34PPT課件碳青霉烯類特點34PPT課件碳青霉烯類注意事項亞胺培南/西司他汀可引起嚴重的CNS不良反應(yīng)，故不適用于治療CNS感染嚴重CNS反應(yīng)多發(fā)生在原有腎功能減退未減量用藥者或原有CNS疾病患者35PPT課件碳青霉烯類注意事項亞胺培南/西司他汀可引起嚴重的CNS不良反氨基糖苷類注意事項對氨基糖苷類過敏禁用